胡亦明 安耀榮

【摘 要】 《先醒齋醫(yī)學廣筆記》記錄了明末醫(yī)藥學家繆希雍的臨床病案以及臨證用方用藥體會?？娛蠈責岵∮歇毜降恼J識，提出“邪氣自口鼻而入”的病因理論；總結溫熱病的發(fā)病規(guī)律，辨證論治，認為應速去邪氣，以“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為治療溫熱病初起的治療大法，組方遣藥中重視陰液，以清潤為原則，慎用汗、下之法以保存元氣。他的思想為后世醫(yī)家治療溫熱病提供了寶貴的思路，對溫病學的發(fā)展起了積極作用，對后世醫(yī)家有很大的影響。

【關鍵詞】 繆希雍；先醒齋醫(yī)學廣筆記；溫熱??；治療

【中圖分類號】R254.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315002

Abstract：Medical Notes in Xianxing Study records the clinical medical records and clinical medication experience of Miao Xiyong， a famous medical practitioner in the late of Ming Dynasty. Miao has a unique understanding of febrile disease， puts forward the etiological theory of “evil qi entering through mouth and nose”， summarizes the pathogenesis law of febrile disease， treats it based on syndrome differentiation， and holds that it should be treated quickly with “medicinal pungent warming， supplemented by pungent cold， and relieving surface evil” as the treatment method for the beginning of febrile disease. His thoughts provided valuable ideas for doctors of later generations to treat febrile diseases， played a positive role in the development of febrile diseases， and had a great influence on later physicians.

Keywords：Miao Xiyong; Medical Notes in Xianxing Study; Febrile Disease; Treatment

《先醒齋醫(yī)學廣筆記》（下稱《廣筆記》）是明末醫(yī)藥學家繆希雍所作，其弟子整理成書，記錄了繆希雍平時的臨床病案以及臨證用方用藥體會。全書匯集了繆希雍治療內、外、婦、兒各科的病案、驗方、治療心得等內容，書中對于溫病的論述有自己獨到的見解，具有重要指導意義，問世后產生了很大的影響。

1 繆氏對溫熱病的認識

《素問·熱論》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，可見《內經》認為溫熱病為傷寒的一種，即冬日寒邪傷人而未即發(fā)病，至春而發(fā)則為溫病?？娤Ｓ涸凇稄V筆記》中有“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭　薄拔烈哒?，非時不正傷寒之謂，發(fā)于春故謂瘟疫”之說，可見繆氏對溫熱病的認識仍是繼承了《內經》的認識。

2 首創(chuàng)“邪氣自口鼻而入”的理論

繆氏對于疾病的感邪途徑有了進一步認識。前人多認為邪氣自皮毛而入，逐漸內傳至臟腑，如《素問·皮部論》所云：“是故百病之始生也，必先客于皮毛。”《傷寒論》中指出六經傳變是由太陽向內逐步深入。

繆氏在“春溫夏熱病大法”篇中指出：“傷寒、瘟疫三陽證中，往往多帶陽明者，以手太陽經屬大腸，與肺為表里，同開竅于鼻；足陽明經屬胃，與脾為表里，同開竅于口。凡邪氣之入，必從口鼻，故兼陽明證者獨多?！边@一段論述了傷寒、瘟疫三陽證中陽明證較多的原因。由于陽明證出現較多，而陽明經屬胃與大腸，二者又與脾肺相表里，開竅于口鼻，因此繆氏推論得出了“凡邪氣之入，必從口鼻”的結論。這一結論在《內經》《傷寒論》由皮毛而入的理論上有了進一步的認識，反映了大多數傳染病的感邪途徑，擴充了醫(yī)者對傳染病的認識。

后世醫(yī)家一般認為“邪從口鼻而入”的理論首創(chuàng)于吳又可，但在成書時間來看，《廣筆記》有明萬歷四十一年（1613年）刻本，而《瘟疫論》刊行于明崇禎十五年（1642年），晚于《廣筆記》的成書年代，由此來看繆氏“邪從口鼻而入”的觀點在吳又可之前便已經形成，故“邪從口鼻而入”的理論應為繆氏首創(chuàng)。

3 溫熱病發(fā)病

《廣筆記》“春溫夏熱病大法”開篇即云：“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭?，大都頭疼發(fā)熱，或渴或不渴。三陽證俱，然亦間有先微寒，后即發(fā)熱者，大抵發(fā)熱其常也。”對于夏熱則云：“至夏變?yōu)闊岵?，其表證大約與春溫相同，但熱比于溫則邪氣更烈耳?！笨娛险J為，溫熱病為伏邪發(fā)病，發(fā)于春為溫病，發(fā)于夏為熱病，且均有三陽證，其總結頭痛發(fā)熱為溫熱病的主要特征。

而“辨驗外感真?zhèn)畏ā敝袑㈩^痛作為外感病的核心癥狀：“凡外感必頭疼。其疼也，不間晝夜?！苯Y合本篇及“春溫夏熱病大法”所述可知春溫夏熱病為外感病，而“冬傷于寒，至春變?yōu)闇夭　眲t應為冬季感寒，邪伏于內，至春夏感受溫熱外邪，內外合邪，發(fā)為春溫夏熱病，而非冬季伏邪至春發(fā)出為病。朱丹溪在其論著中也認為伏邪溫病可由外感內傷等各種原因引動伏邪而發(fā)病，如《丹溪心法附余·外感門》云：“溫熱之病皆由秋冬之時外感風寒， 內上飲食， 其時天氣收藏， 不能即發(fā)， 以至氣血怫郁變成積熱。至春夏之際， 又因外感內傷， 觸動積熱， 其時天氣升浮， 故能發(fā)出其熱， 自內達外?！币虼藴責岵≈锌梢娡飧胁〉陌Y狀，并有相應的傳變規(guī)律，與《傷寒論》中三陽病傳變類似，但熱勢更甚，此為伏邪日久化熱，與在外之溫熱邪氣相合所致。

在“三陽治法總要”中，太陽病可見發(fā)熱頭痛，而陽明、少陽病則未及發(fā)熱頭痛，因三陽證均為外感，故三陽證均可見頭痛，僅其余癥狀不同，病在太陽腰脊強，遍身骨痛；病在陽明不大便、口鼻干、嘔惡等；病在少陽則口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅或滿或痛。春溫夏熱“三陽證俱”，邪氣自外而內，病證逐漸變化，但“大都頭疼發(fā)熱”，且在不同病位兼有不同癥狀，此為溫熱病發(fā)病基本規(guī)律。

4 繆氏對溫熱病的治療

4.1 速逐其邪 繆希雍治療溫熱病重速去邪熱?！稄V筆記》中云：“邪在三陽，法宜速逐，遲則胃爛發(fā)斑?；蛉胗诶?，則屬三陰。邪熱熾者，令陰水枯竭，于法不治矣。此治之后時之過也?！笨梢娍娛显谥委煖責岵r重視速逐邪氣，否則邪熱入于胃則“胃爛發(fā)斑”，入于陰則耗竭陰液。王孟英與柳寶詒在論述伏邪溫病時認為使邪透達于外是治療關鍵［1］。

繆氏治療溫熱病初起，主要取辛散藥物祛邪外出：“太陽宜羌活湯，陽明宜白虎湯。無汗不嘔者，間用葛根湯。少陽往來寒熱等證，不可汗、吐、下，宜和解，小柴胡湯。”夏季發(fā)為熱?。骸敖獗碛冒谆⒅袢~石膏湯。有太陽證則加羌活；有少陽證則加柴胡、黃芩。”治療春溫主要采用辛散透表的方法，將在三陽經的邪氣祛除，防止傳變；至于夏熱，邪氣較春溫更猛烈，邪熱入里更為迅速，故而太陽證少而陽明證多，因此清泄陽明邪熱為其治療大法。

若治療不及時，熱陷于胃，則“胃爛發(fā)斑”。于白虎湯、竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）基礎上加玄參、梔子、桔梗、鼠粘、連翹、大青、小青、青黛。一般認為溫病發(fā)斑為熱入營血，繆氏治療發(fā)斑，雖明確未提出“透熱轉氣”“涼血散血”等治法，但在其組方遣藥中已見其意，于白虎湯、竹葉石膏湯中加入玄參、大青、青黛以清熱涼血，加梔子、小青以涼血散血，加桔梗、鼠粘、連翹以透熱轉氣，一則清其邪氣，二則給邪以出路。

若邪熱入陰，耗竭陰液，則難治。應速去其邪，法當“急下存陰”，宜用承氣輩?？娛显疲骸捌湫耙呀Y于內，便硬宜查，邪結中焦，小承氣湯、調胃承氣下之。邪結下焦，少腹堅痛，始用大承氣湯下之?！?/p>

繆氏強調速逐邪氣并非單純清透在表之邪，而是包括入于營血和結于陽明的邪熱?！鞍邽殛柮鳠岫尽?，熱郁陽明，胃熱熾盛，內迫營血，從肌肉外漬而成斑，后世醫(yī)家治療溫病發(fā)斑也多用清透熱邪，涼血活血之法［2-3］，與繆氏觀點相契合。溫病傷人之陰，陰傷由燥實而來，更將因燥實而消亡［4］，其中邪熱為本，結糞為標，通便是祛邪的手段，其目的為攻逐邪熱，使在內的邪熱速去，以保存陰液［5］。

4.2 用藥特點

4.2.1 辛溫藥與辛涼藥物同用 溫病學派的發(fā)展經歷了三個時期，由對溫病初起治療的認識可知，治療外感病初起的配伍， 經歷了由最初的單純辛溫藥，到辛溫配伍苦寒之品，再到辛溫配伍辛涼這樣的三個時期，明清以來，溫病學理論進一步形成，大量辛涼藥物中佐以辛溫之品的用法逐漸形成［6］。而在溫病學理論形成之前，在繆希雍的處方用藥中已經初步形成了這一思想。

繆希雍云：“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪?！碧栕C用羌活湯（羌活、前胡、甘草、葛極、生姜、棗、杏仁），其中羌活、生姜辛溫，前胡、葛根辛涼，二者相配以解在表之邪；陽明病無汗不嘔可用葛根湯，其中麻、桂、姜的辛溫，佐以葛根辛涼以透表熱。

莊斂之一莊仆案，患熱病太陽陽明證，“因受寒發(fā)熱，頭痛入裂，兩目俱痛，渾身骨內疼痛，下元尤甚，狀如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈飽脹，不得眠”，予竹葉石膏湯（石膏、知母、甘草、麥冬、竹葉）加羌活，辛涼藥物配合辛溫之品解太陽陽明之熱，熱退胸膈飽脹為邪留胸膈，故加栝蔞、枳殼、桔梗疏利胸膈。

梁溪男子案，“素虛，春中感冒，頭痛，肌痛，發(fā)熱”，用辛溫之品羌活、紫蘇、細辛，佐以辛涼發(fā)散的前胡，以解表邪，因其人素虛，加麥冬、炙甘草養(yǎng)陰。

4.2.2 重用石膏 繆氏治療溫熱病，重用石膏，其云：“石膏辛能解肌，鎮(zhèn)墜能下胃家痰熱；肌解熱散則不嘔，而煩躁壯熱皆解矣。”其所著的《神農本草經疏·卷四》中描述石膏為：“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱?！笨娛现委煖責岵《嘤檬?，溫熱病多兼陽明證，石膏能清熱瀉火，除煩止渴，以清瀉氣分實熱見長。張錫純稱石膏為清陽明胃腑實熱之圣藥，石膏涼而能散，可以透熱解肌，無論外感、內傷都可用［7］。

繆氏治療溫熱病石膏用量較大，一般用量在一兩以上，史鶴亭患瘟疫，方中予一兩許石膏一劑而解。傷寒嘔惡，煩渴者皆予大劑白虎湯或竹葉石膏湯，藥后均一二劑即起。于潤父夫人案，其人妊娠九月，“患傷寒陽明證，頭疼，壯熱，渴甚，舌上黑苔有刺，勢甚?！?，繆氏予竹葉石膏湯治之，并以井底泥涂于肚臍之上以助熱出，一日夜服用石膏高達十五兩五錢之多。

繆氏治療溫熱病重用石膏，石膏為繆希雍治溫之要品，認為其“能散陽明之邪熱，降手太陰之痰熱”，善治自口鼻而入之邪氣，并且石膏具有“表里兩解”的特點，其味辛甘大寒，辛可解在表之邪，甘寒可清在里之熱［8］，上可清透清透中上二焦，下可涼降肺胃之氣，為“治溫之要品”［9］。

4.3 重視陰液 繆希雍私淑朱丹溪，其在《神農本草經疏·卷一》中論道：“人身之有陰陽也，水一而已，火則二焉。是秉受之始，陽常有余，陰常不足，天地且然，況于人乎！”認為人與天地相應，自出生起生理狀態(tài)便為陽有余陰不足，符合“天人相應”的思想?？娛侠^承發(fā)展了朱丹溪的學術思想，明確指出朱丹溪所指的“陰”是指精血而非指津液，朱氏滋陰用四物湯和大補陰丸補血填精，即為“陰虛，即精血虛”的有力佐證，繆希雍的觀點完全符合朱氏的原意，認為雜病滋陰注重填精補血，溫病滋陰注重生津斂汗，并且對后世溫病學的發(fā)展產生重要影響［10］。

繆希雍主張慎用汗、下之法。因其易耗氣傷陰，若非其證而用則徒傷元氣，變證叢生。因此對于太陽病的治療，繆希雍主張用羌活湯，方中重用羌活，避開溫熱性烈的麻、桂，防止峻汗，加入葛根疏散外邪的同時顧護陰液。當邪氣傳入陽明，多以白虎湯化裁的竹葉石膏湯治療，易粳米為麥冬，加入竹葉，以增強清熱養(yǎng)陰之功效。溫熱病中便硬不解較為常見，繆氏并非一味“急下存陰”，而是辨證論治，若熱結與內，則承氣輩下之，使邪熱速去以保全陰液；若熱退便不解，如史鶴亭瘟疫案，予豆豉、麥冬、知母、石膏后熱退大便不通，則令日食甘蔗二三株，兼多飲麥門冬湯，不三日燥糞下而愈。

在熱病恢復期，繆氏重視氣陰同調，常用人參、麥冬、甘蔗汁、梨汁、白芍、五味子、鱉甲等。

“逐邪”與“顧陰”是繆氏治療溫熱病的兩大核心思想［11］?？娛项欔幖劝ㄟ\用大量滋潤之品滋養(yǎng)陰液，又是指慎用汗下之法，防止陰液耗傷。太陽證用羌活湯而非麻桂劑，以防發(fā)汗太過，徒傷陰液，見陽明證則重用石膏、麥冬等，均體現其顧護陰液的思想。而熱病后腸燥津枯，大便不通之證，繆氏予甘蔗汁、梨汁等滋潤腸腑，而非投攻下之品，也為后世醫(yī)家“增水行舟”之法提供啟示［12］。

5 結語

繆希雍對于溫熱病病因的認識從《內經》來，在此基礎上對感邪途徑的認識有了新的突破，他開創(chuàng)性的提出“邪氣自口鼻而入”的觀點。其總結溫熱病的癥狀，外證大多頭痛并“三陽證俱”，內有冬季伏藏之邪所化邪熱，故而“大抵發(fā)熱其常也”，內外合邪而為溫熱病。

治療方面，其在靈活運用《傷寒論》理法方藥的同時也反對泥古崇經?？娛险J為邪應速逐，“藥用辛溫，佐以辛寒，以解表邪”為其治療溫熱病初起的治療大法，辛溫與辛涼藥物配伍，在發(fā)汗解表的同時防止汗出過多，耗傷陰液；其重用石膏，以清陽明之熱，化裁白虎湯為竹葉石膏湯以增強清熱養(yǎng)陰之效；私淑朱丹溪，繼承并發(fā)展其學術思想，在組方遣藥中重視陰液，總體治療以清潤為原則，慎用汗、下之法以保存元氣。

繆氏在《廣筆記》中諸多論述對明清時期溫病學派的發(fā)展成熟影響深遠。其對外感熱病進行深入而細致的辨析，并且在臨床上積極探索新的治療思路和方法，有力推動了中醫(yī)外感熱病的發(fā)展，對溫病學學術體系的形成產生了積極影響，并對外感病、溫熱病多發(fā)的現代也有重要意義。

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（收稿日期：2022-12-06 編輯：劉 斌）

作者簡介：胡亦明（1995—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為方藥配伍規(guī)律及復方配伍的優(yōu)化研究。E-mail：mx112412y@163.com

指導老師：安耀榮（1968—），男，漢族，碩士，教授，研究方向為方藥配伍規(guī)律及復方配伍的優(yōu)化研究。E-mail：2757886263@qq.com