胡卓嗣 浙江大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革的逐步深化，以及各項醫(yī)保支付制度的措施推進，公立醫(yī)院普遍存在收不抵支的現(xiàn)象，生存和發(fā)展壓力空前嚴峻。醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)生診斷和治療的有效工具，是公立醫(yī)院發(fā)展的重要依托，在一定程度上，醫(yī)療設(shè)備的規(guī)模體現(xiàn)了公立醫(yī)院的醫(yī)療水平和核心競爭力，是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要象征。因此切實做好公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的采購預算管理，優(yōu)化資源配置，提高精細化管理水平，對于醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展有著重大意義。

一、背景及研究意義

近年來，國家陸續(xù)出臺的一系列政策及指導性文件中也涉及要求優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購的預算管理。2019 年1 月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見》中強調(diào)了實施公立醫(yī)院績效考核是公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。2020 年12 月國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》提出公立醫(yī)院需要加強資產(chǎn)管理，做好資產(chǎn)配置、使用、處置等各環(huán)節(jié)管理工作，強化資產(chǎn)使用效益的分析和追蹤評價。2021 年1 月國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》中指出全面預算管理作為公立醫(yī)院運營與發(fā)展的重要手段，是提升醫(yī)院精細化管理水平、實現(xiàn)業(yè)財融合的重要抓手。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購預算管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療設(shè)備采購預算缺乏評審機制

醫(yī)療設(shè)備在一定程度上體現(xiàn)了公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和綜合實力，醫(yī)療設(shè)備的短板可能會成為制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，因此部分公立醫(yī)院盲目引進高精尖儀器，甚至存在醫(yī)院間攀比醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)象。部分公立醫(yī)院缺乏設(shè)備采購評審機制，未對計劃采購醫(yī)療設(shè)備的必要性、可行性及合理性進行評審分析，也缺乏對其經(jīng)濟性和公益性的科學有效論證。同時，對于醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備的后續(xù)跟蹤管理也存在不足，從而導致醫(yī)院資產(chǎn)配置不合理，資源利用率低，醫(yī)療設(shè)備采購預算擠占醫(yī)院其他預算，造成資源浪費的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療設(shè)備采購預算總量控制缺乏衡量標準

目前，大部分公立醫(yī)院在編制醫(yī)療設(shè)備采購預算時，主要考慮臨床及醫(yī)技醫(yī)輔科室的業(yè)務(wù)需求、醫(yī)院的資金狀況，以及醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，但缺乏科學合理的衡量標準對醫(yī)療設(shè)備采購預算的總量進行宏觀調(diào)控，導致醫(yī)院管理層在決策時往往難以制定年度醫(yī)療設(shè)備采購預算的總額控制目標，僅能憑借其業(yè)務(wù)經(jīng)驗大致劃定采購的額度范圍。該決策方式未經(jīng)多輪論證，因此其科學性有待商榷。

（三）醫(yī)療設(shè)備采購預算缺乏全面績效管理

許多公立醫(yī)院對于醫(yī)療設(shè)備采購缺乏全面績效管理，主要表現(xiàn)為在預算申報環(huán)節(jié)缺少事前績效評估，如立項的必要性、投入的經(jīng)濟性、績效目標的合理性等。在預算執(zhí)行完畢后亦缺乏事后相應(yīng)的績效評價及其結(jié)果的應(yīng)用，醫(yī)院對于已經(jīng)投入使用的醫(yī)療設(shè)備后續(xù)缺乏效益分析和追蹤評價，例如設(shè)備的使用率、投入產(chǎn)出比、維修保養(yǎng)情況，以及是否達到預算申報時的績效目標等?？冃Ч芾聿坏轿豢赡軐е驴剖以谏陥箢A算時存在隨意性；另外，對于沒有完成既定績效目標的科室缺乏相應(yīng)的懲罰措施，可能進一步加劇醫(yī)院資源浪費的現(xiàn)象。

三、醫(yī)療設(shè)備采購預算管理體系的建設(shè)實踐

A 醫(yī)院是浙江省唯一一家三級甲等口腔專科醫(yī)院（參照），是浙江省口腔醫(yī)學重點培育?？平ㄔO(shè)醫(yī)院，同時也是浙江省口腔醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的引導者。A 醫(yī)院正穩(wěn)步邁入“一體四翼”多院區(qū)發(fā)展的新格局，目前開放院區(qū)有華家池總院、湖濱院區(qū)、紫金港院區(qū)、大運河院區(qū)。截至2022 年12 月，A 醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模為8.31億元，其中專用設(shè)備占固定資產(chǎn)（除房屋及構(gòu)筑物）的比例達到74.72%，且專用設(shè)備中大部分為醫(yī)療設(shè)備。因此進一步加強醫(yī)療設(shè)備的采購預算管理，可以優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高資產(chǎn)使用效率，全面提升預算管理水平。

（一）以全面預算為核心，構(gòu)建全方位醫(yī)療設(shè)備采購預算管理體系

A 醫(yī)院通過完善預算管理制度，構(gòu)建以全面預算為核心，涵蓋醫(yī)療設(shè)備采購總量控制、采購評審機制、全面績效管理在內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備采購預算管理體系，多向發(fā)力，將管理延伸到業(yè)務(wù)，優(yōu)化預算管理流程，提升預算精細化管理水平。

（二）梳理醫(yī)療設(shè)備采購預算管理流程，提升預算管理效率

醫(yī)療設(shè)備采購預算管理工作涉及醫(yī)院多個部門，A 醫(yī)院結(jié)合實際情況，對醫(yī)院預算組織架構(gòu)進行優(yōu)化，提高組織架構(gòu)的合理性和完整性，同時通過梳理預算管理流程，打通關(guān)鍵節(jié)點，建立起科學合理的預算管理流程：采購申請—立項評審—預算編制—預算審批與下達—預算執(zhí)行—項目預算績效評價—評價結(jié)果應(yīng)用，以提升預算管理的效率。

（三）科學控制醫(yī)療設(shè)備采購總量，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

一直以來，公立醫(yī)院都缺乏科學合理的衡量標準對醫(yī)療設(shè)備采購預算的總量進行宏觀調(diào)控，因此醫(yī)院在編制預算時難以檢驗采購預算的總量控制是否合理。A 醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)需求，引入“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”指標（由于《省級醫(yī)院年度財務(wù)匯編》中僅披露各醫(yī)院的專用設(shè)備情況，且醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備占專用設(shè)備比例較高，為方便數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ龋O(shè)置“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”作為參考）。該指標用于核算每百元專用設(shè)備所創(chuàng)造的醫(yī)療收入，相關(guān)計算公式如下：百元專用設(shè)備醫(yī)療收入=醫(yī)療收入/專用設(shè)備原值*100。通過與醫(yī)院自身近年來的數(shù)據(jù)進行縱向?qū)Ρ?，同時與其他同級醫(yī)院進行橫向比較，再結(jié)合醫(yī)院的近期發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌制定年度目標。

2022 年，A 醫(yī)院在組織開展2023 年的預算編制工作時，參考2021 年《省級醫(yī)院年度財務(wù)匯編》中的披露數(shù)據(jù)——“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”平均水平約為350 元。同時，由于近年來部分醫(yī)院院區(qū)擴張，需要采購大量醫(yī)療設(shè)備，加之對于公立醫(yī)院正常運營的持續(xù)性沖擊，導致近年來同級醫(yī)院“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”的水平整體呈下降趨勢。

2019 年以前，A 醫(yī)院受物理空間的限制，醫(yī)療設(shè)備采購量較為有限，因此“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”指標在同級醫(yī)院中處于前列。隨著2020 年紫金港院區(qū)規(guī)模擴大，2021 年華家池總院正式開業(yè)，2022 年又新增了大運河院區(qū)，近三年醫(yī)院擴張速度較快，醫(yī)療設(shè)備采購量大幅上升，但新院區(qū)的規(guī)模效益尚未形成，導致醫(yī)療收入增長有限，因此2020 年以后A 醫(yī)院“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”水平一直處于下降趨勢。2023 年A 醫(yī)院湖濱院區(qū)將迎來改造升級，需要采購一批醫(yī)療設(shè)備，因此預計2023年醫(yī)院“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”將繼續(xù)維持在較低水平。

A 醫(yī)院預算管理委員會根據(jù)醫(yī)院實際情況及發(fā)展戰(zhàn)略，制定2023 年“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”目標值，并根據(jù)2023 年預計的醫(yī)療收入推算出截至2023 年的專用設(shè)備規(guī)?？偭?，為控制2023 年醫(yī)療設(shè)備采購預算總額提供參考依據(jù)；同時，預算管理委員會結(jié)合臨床及科研的工作規(guī)劃，如開展新技術(shù)、新項目等，多維度綜合考量，以確定當年醫(yī)療設(shè)備采購總量。

（四）建立醫(yī)療設(shè)備采購預算評審機制，發(fā)揮資金使用效能

設(shè)備科是醫(yī)療設(shè)備采購預算的業(yè)務(wù)管理科室，A 醫(yī)院設(shè)備科在接到各部門的采購申請后，考察各部門現(xiàn)有設(shè)備的存量及使用情況；協(xié)調(diào)財務(wù)科統(tǒng)計采購申請部門近三年的采購預算執(zhí)行情況；調(diào)研同類型產(chǎn)品市場分布及價格情況等。在籌備好相關(guān)基礎(chǔ)資料后，設(shè)備科組織設(shè)備管理委員會進行項目評審，評審內(nèi)容主要包括申報項目是否滿足醫(yī)院的資產(chǎn)配置要求；是否具有科學合理的可行性研究分析；是否滿足相應(yīng)的經(jīng)濟性及公益性要求；是否與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及戰(zhàn)略目標相契合等；以及其他科室是否有滿足使用條件的閑置設(shè)備可以調(diào)撥，以盤活資產(chǎn)，提高設(shè)備使用效率。另外，對于長期采購預算執(zhí)行率偏低的部門，預算管理委員會可以考慮適當壓減其申報的采購預算。

（五）全過程實施預算績效管理，牢抓“事前、事中、事后”關(guān)鍵環(huán)節(jié)

公立醫(yī)院采購的醫(yī)療設(shè)備，尤其是大型進口設(shè)備往往價格高昂，因此A 醫(yī)院針對醫(yī)療設(shè)備的采購預算申報制定了全面的績效管理體系，以確?？茖W、規(guī)范、合理地購置醫(yī)療設(shè)備，切實做到“花錢必問效，無效必問責”。

1.事前開展可行性研究及績效評估

在申報醫(yī)療設(shè)備采購計劃前，設(shè)備管理委員會應(yīng)提前設(shè)置共性的績效指標，如：服務(wù)患者人次、設(shè)備使用率、投資回收期、患者滿意度等產(chǎn)出指標、效益指標及服務(wù)對象滿意度指標。業(yè)務(wù)科室后續(xù)既可以選取共性指標，也可以根據(jù)所采購的設(shè)備特點及科室實際情況設(shè)置個性化的績效指標。

在申報醫(yī)療設(shè)備采購計劃時，設(shè)備使用科室除了需要確定所需醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)信息，說明申請設(shè)備購置原因，開展可行性研究分析，還需明確項目績效目標。醫(yī)院設(shè)備科應(yīng)組織召開設(shè)備管理委員會開展集體討論，結(jié)合醫(yī)院近期的發(fā)展規(guī)劃，評估項目經(jīng)濟效益、社會效益等；審核業(yè)務(wù)科室設(shè)置的績效目標是否科學、全面、可細化量化，是否合理可行，對績效目標設(shè)置欠佳的項目要求其修改至滿足申報條件或取消該項目預算。設(shè)備管理委員會應(yīng)當摒棄低效益項目，篩選高效益項目及重點緊急項目，在醫(yī)療設(shè)備采購預算的總量控制額度內(nèi)確定采購設(shè)備清單報預算管理委員會及醫(yī)院黨委會審批。

2.事中開展績效跟蹤監(jiān)控

預算管理委員會應(yīng)動態(tài)跟蹤監(jiān)控項目績效目標階段性完成情況，確保醫(yī)院支出實現(xiàn)預期目標。對績效監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的績效目標執(zhí)行出現(xiàn)偏差和管理存在漏洞的項目啟動糾偏和整改；對進度滯后的項目督促加快執(zhí)行；對績效目標發(fā)生重大偏離的項目和績效監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)嚴重問題的項目調(diào)整使用。

3.事后績效評價考核

經(jīng)醫(yī)院討論決定批準購置的醫(yī)療設(shè)備，按照相關(guān)規(guī)定完成設(shè)備采購并投入使用一定時間后，業(yè)務(wù)科室應(yīng)當開展績效自評。同時，A 醫(yī)院組織設(shè)備管理委員會、預算管理委員會及臨床業(yè)務(wù)科室有關(guān)專家組成績效考核小組，定期進行績效評價考核，主要從預算執(zhí)行率及績效目標完成情況兩個維度進行評價。預算執(zhí)行率能夠反映項目使用科室的預算管理水平，預算執(zhí)行率過低會造成醫(yī)院資金資源的浪費，增加醫(yī)院閑置資金，降低資金的使用效率。另外，考核小組需結(jié)合設(shè)備使用科室提供的佐證材料，針對項目績效指標完成情況逐一進行考核，形成考核結(jié)果。如在考核期內(nèi)，確有不可抗力的客觀因素導致預算執(zhí)行率較低或無法按時完成既定績效指標的，可由考核小組集體討論決策后酌情對考核成績進行調(diào)整修正。

4.績效評價結(jié)果的應(yīng)用

績效考核小組在績效考核結(jié)束后將通報考核結(jié)果，對于在績效考核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋至項目負責科室，提出整改要求，同時監(jiān)督落實其整改，并將形成的考核結(jié)果應(yīng)用于年終綜合績效考核及次年預算批復額度中。對于績效考核情況優(yōu)異的科室根據(jù)醫(yī)院獎懲制度進行表彰，并在次年予以預算傾斜；對于考核情況較差的科室進行約談及處罰，同時視情況考慮核減其次年預算額度。

四、實踐成效及體會

A 醫(yī)院通過構(gòu)建醫(yī)療設(shè)備采購預算管理體系，并建立項目評審機制，同時引入“百元專用設(shè)備醫(yī)療收入”這一指標控制醫(yī)療設(shè)備采購預算總額，并通過縱向及橫向指標對比，同時結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃，由預算管理委員會集體決策預算年度的醫(yī)療設(shè)備采購預算總量，再通過對各采購項目的評審決定最終采購的醫(yī)療設(shè)備清單。通過這一舉措，A 醫(yī)院科學控制醫(yī)療設(shè)備的采購總量，在考慮醫(yī)院資金能力的同時，控制采購額度與收入來源相匹配，強化醫(yī)療設(shè)備投入的經(jīng)濟性，促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量、可持續(xù)健康發(fā)展。

A 醫(yī)院在全面實施醫(yī)療設(shè)備采購預算績效管理之前，由于供需關(guān)系的矛盾，預算申報科室與醫(yī)院層面往往存在一種博弈關(guān)系，即有限的資源導致科室需求可以被改變，使得原本可能并不稀缺的資源變得稀缺。主要表現(xiàn)為許多科室在申報采購計劃時，認為醫(yī)院在審批時通常會進行壓減，按實申報有可能會“吃虧”，因此總是抱著能多報絕不少報的心態(tài)，在預算申報階段隨意提高預算申報額度。這種現(xiàn)象容易造成后期預算執(zhí)行率低，資金閑置浪費。通過全面績效管理的實施，A 醫(yī)院明確了預算使用科室的責任，虛報醫(yī)療設(shè)備采購預算的現(xiàn)象顯著減少，緩解了大額資金閑置及浪費的現(xiàn)象，進一步提高資產(chǎn)使用效能，提高了預算編制的科學性和準確性。

結(jié)語

醫(yī)療設(shè)備采購預算管理工作涉及醫(yī)院多個業(yè)務(wù)部門及職能管理部門，必須以全面預算制度為抓手，優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備預算管理流程，強化對采購預算總量的宏觀調(diào)控，構(gòu)建采購項目評審機制，完善績效評價考核體系，不斷提高預算管理水平，合理降低醫(yī)療設(shè)備成本，優(yōu)化資源配置，促進醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。