仇善力 王俊茹

（作者單位：山東省威海市中心醫(yī)院績效管理辦公室）

一、研究背景

2021 年人力資源社會保障部等五部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2021〕52 號），落實習近平總書記“兩個允許”要求，實施以增加知識價值為導向的分配政策，強化公立醫(yī)院公益屬性，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。在此背景下，公立醫(yī)院以往與收入掛鉤的績效考核方式弊端日益凸顯，國內(nèi)一些醫(yī)院開始選擇RBRVS 的績效考核模式。

但要想全面有效地推行一個新的績效管理體系，必須使得該體系在醫(yī)院內(nèi)部得到廣泛的認可和支持。如果醫(yī)務(wù)人員對的績效考核模式不理解，也就無法真正理解和認同院方的選擇，從而增加新績效考核模式推廣的阻力。因此，對公立醫(yī)院不同績效考核模式進行比較與分析，分析RBRVS 績效考核模式的優(yōu)點及本土化過程中應(yīng)注意的問題，有其必要性。

目前，常用的績效考核方法有以下幾種，如目標管理法、關(guān)鍵績效指標、平衡計分卡、以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）、疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）等?？傮w而言，前三種方法是從企業(yè)績效管理體系中引入，將其與醫(yī)院實際情況相結(jié)合進行考核，后兩種是針對醫(yī)療系統(tǒng)的績效考核方法。接下來詳細介紹每種績效考核方法。

二、不同績效方法介紹

（一）目標管理法

目標管理法是將醫(yī)院目標分解到科室與個人，先自上而下制定出員工目標，之后和員工共同商討員工的績效目標和衡量標準，以確定員工具體的工作目標，最后將員工實際達到的目標與預期值進行比較來評價員工績效。目標管理法的目標不易確定，設(shè)置何種目標、制定多高標準，要確定目標設(shè)置的合理性是相對困難的。同時，由于短期目標容易分解，而長期目標相對抽象，難以分解，目標管理法過于強調(diào)短期目標，長此以往，不利于醫(yī)院長遠發(fā)展。

（二）關(guān)鍵績效指標

關(guān)鍵績效指標是指將醫(yī)院的使命和戰(zhàn)略目標層層分解成具體可操作的目標，提取其中對醫(yī)院而言最關(guān)鍵的要素，形成關(guān)鍵指標考核體系，并以此為基礎(chǔ)，衡量員工的績效表現(xiàn)。如何建立明確且切實可行的關(guān)鍵業(yè)績指標體系，是這種考核方法的關(guān)鍵。當然，選擇的指標是否真正對醫(yī)院的績效和管理產(chǎn)生關(guān)鍵影響，日常管理中較難界定；過分依賴具體指標，容易忽略醫(yī)院管理中的人為因素和彈性因素，這些都是關(guān)鍵績效指標的不足之處。

（三）平衡計分卡

平衡計分卡是將管理分為財務(wù)、客戶、學習和成長、內(nèi)部流程四個維度，每個維度分解成具體的考核指標，共同構(gòu)成績效評價指標體系[1]，可以兼顧財務(wù)目標與非財務(wù)目標的平衡、長短期目標的平衡，使得績效評價更加完善。但平衡積分卡的實施難度也更大，對醫(yī)院的管理水平要求較高；非財務(wù)評價指標的選擇和標準確定相對困難，需要醫(yī)院不斷探索和總結(jié)；多重指標數(shù)量多考核復雜、指標之間是否矛盾、指標權(quán)重如何分配等需要衡量；總體而言，平衡積分卡的實施難度和實施成本都更高。

（四）以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率

以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率是從時間、技術(shù)、風險等方面量化醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，賦予醫(yī)務(wù)人員每一個操作程序一個相對價值[2]，并結(jié)合服務(wù)量、技術(shù)難度、操作風險等指標，考慮消耗的醫(yī)療成本，最后計算出每項醫(yī)療服務(wù)的績效金額。美國RBRVS 計算醫(yī)師績效薪酬主要是由專家判定每項醫(yī)療服務(wù)各因素的相對價值，再用總的相對價值乘以轉(zhuǎn)換因子得出績效金額。國內(nèi)在借鑒RBRVS 時，基本參照其計算方式，即績效金額=(RBRVS 點數(shù)×點單價-成本)×綜合考核指標。

（五）疾病診斷相關(guān)分組

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）是對醫(yī)院住院服務(wù)產(chǎn)出進行標準化和科學計量，主要從服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量3 個維度評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)能力指標有DRGs 組數(shù)、總權(quán)重數(shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI），DRGs 組數(shù)反映病種廣度，總權(quán)重數(shù)反映工作量，CMI 值反映收治病人的疾病難度水平；服務(wù)效率指標有時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，分別反映治療同類疾病所消耗的時間和費用；服務(wù)質(zhì)量指標有中低風險組病死率，反映醫(yī)療質(zhì)量管理水平。DRGs 績效考核方法需要較完善的病案編碼基礎(chǔ)，對病案首頁信息的填寫要求較高，目前全面推廣應(yīng)用條件尚不成熟。

經(jīng)過以上分析，目標管理法、關(guān)鍵績效指標、平衡計分卡等績效考核方法都存在目標選擇和設(shè)置方面的困難，且這幾種考核方法主要來源于企業(yè)，難以體現(xiàn)醫(yī)院工作的特殊性，經(jīng)濟指標占比重較大，與公立醫(yī)院的公益性質(zhì)有一定沖突，在醫(yī)院應(yīng)用存在一定阻礙。DRGs 績效考核方法全面推廣應(yīng)用條件也不成熟，RBRVS 績效考核方法是專門考核醫(yī)務(wù)人員績效的管理方法，在醫(yī)院推廣使用有其優(yōu)越性。

三、RBRVS 績效考核模式的優(yōu)點

（一）體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

公立醫(yī)院的績效考核其特殊性就在于既要堅持醫(yī)院的公益性原則，追求社會效益最大化，又要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作熱情，激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力，講究經(jīng)濟效益。在以往與收入掛鉤的績效考核模式下，醫(yī)務(wù)人員的績效取決于醫(yī)院的收入和成本，這就造成部分醫(yī)務(wù)人員為逐利而多開單、多檢查，增加患者的費用負擔，與醫(yī)院的公益性目標背離。RBRVS 績效考核模式不與收入掛鉤，讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)[3]。

（二）體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

醫(yī)院同時是勞動密集型和知識密集型場所，應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員所付出的勞動、積累的知識和自身承受的風險納入績效考核，并制定合理標準進行衡量。以往與收入掛鉤的績效考核模式，既不能反映醫(yī)護人員的工作量，也不能反映他們的勞動強度、技術(shù)投入和風險壓力，容易引起醫(yī)護人員工作積極性和效率下降，人才流失。

RBRVS 將醫(yī)療人員的績效金額來源進行不斷細化，每一個診療項目都能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的操作難度、耗費體力和承擔的風險[4]，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，符合公立醫(yī)院精細化管理的要求，更加適應(yīng)新背景下對公立醫(yī)院醫(yī)療改革和薪酬制度改革的需求。

（三）可多種績效核算方法并用

通過RBRVS 績效核算的基本公式可以看出，RBRVS 可以與關(guān)鍵業(yè)績指標、DRGs 等相結(jié)合，除在核算醫(yī)務(wù)人員的工作量績效之外，可以通過綜合考核指標來體現(xiàn)關(guān)鍵業(yè)績指標等考核項目，將醫(yī)院相關(guān)科室的運營績效與醫(yī)務(wù)人員的工作量結(jié)合起來；可以在計算工作量時，增加DRGs 中病例組合指數(shù)的權(quán)重，體現(xiàn)不同患者的個體復雜性，從而兼顧不同考核方法的優(yōu)點，讓醫(yī)院的績效考核評價更加合理。

總體而言，RBRVS 績效考核模式既有助于堅持醫(yī)院的公益性目標，實現(xiàn)社會價值，又有助于激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力，實現(xiàn)經(jīng)濟價值，還符合國家對公立醫(yī)院薪酬改革的要求，是行之有效的績效考核工具。

四、RBRVS 績效考核模式的缺點

（一）不同科室直接比較的結(jié)果缺乏一定說服力

RBRVS 績效考核模式關(guān)注的主要是工作量，沒有考慮醫(yī)院不同科室在疾病復雜程度、操作風險以及臨床治療難度等方面存在的差異，不同科室直接比較的結(jié)果缺乏一定說服力。

（二）RBRVS 績效核算結(jié)果無法反映工作質(zhì)量

RBRVS 績效考核模式關(guān)注了勞動強度和技術(shù)風險，但無法反映工作質(zhì)量。另外，也可能存在某些情況下，醫(yī)生為了選擇相對價值更高的診療項目而犧牲一些醫(yī)療質(zhì)量，對質(zhì)量提升存在一定影響。

（三）無法完全適應(yīng) DRG 醫(yī)保支付改革

近年來，國家持續(xù)推動DRG 醫(yī)保支付方式改革。在DRG 醫(yī)保付費方式下，醫(yī)保對某一個病組的付費標準是確定好的，如果醫(yī)院的成本過高，該病組就可能虧損。但在RBRVS 績效考核模式下，是按照診療項目的工作量來核算績效，所以，工作量越大的科室，績效就越高。這就無法完全適應(yīng) DRG 醫(yī)保支付改革的要求，需要對這個核算體系進行一定調(diào)整。

五、RBRVS 績效考核模式本土化過程中的注意事項

RBRVS 起源于美國，我國引入的時間相對較晚，在應(yīng)用時還要注意根據(jù)醫(yī)院實際情況進行本土化改良。

（一）注意合理確定醫(yī)療服務(wù)的相對價值

目前，國外有系統(tǒng)的RBRVS 字典，可以查詢不同醫(yī)療服務(wù)所對應(yīng)的相對價值；但由于國內(nèi)外的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)都有較大差異，國外現(xiàn)存的RBRVS 系統(tǒng)操作項目無法全部直接在國內(nèi)進行應(yīng)用，通過比對國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）和國外的RBRVS 字典項目發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)療服務(wù)項目無法直接找到對應(yīng)的RBRVS 字典編碼[5]，有些醫(yī)療服務(wù)項目在臨床中的具體應(yīng)用與RBRVS 字典里的含義不同，有些國內(nèi)特色醫(yī)療服務(wù)，比如中醫(yī)診療項目在RBRVS 字典里未必有編碼。這些需要根據(jù)醫(yī)院實際情況，結(jié)合國內(nèi)的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》等進行單獨判定。由于相對價值的判定具有一定主觀性，醫(yī)院需要具有臨床經(jīng)驗又理解RBRVS績效考核模式的專家，為每項醫(yī)療服務(wù)確定合理的相對價值。

（二）注意合理確定執(zhí)行醫(yī)療項目的歸屬

有些醫(yī)療項目，醫(yī)政管理規(guī)范有明確規(guī)定，必須由具備某種資質(zhì)的人員操作，則必須按要求確定歸屬；除此以外，同一項目在不同醫(yī)院執(zhí)行歸屬可能不同；甚至同一家醫(yī)院，不同的科室對同一個項目的執(zhí)行歸屬也可能不同。因此在應(yīng)用時必須根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院具體科室的實際情況具體分析判定。

（三）注意規(guī)范醫(yī)院信息數(shù)據(jù)

RBRVS 體系的成功運作，需要有信息系統(tǒng)提供大量準確精細的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為支撐，醫(yī)護人員的工作量數(shù)據(jù)要能抓取到并且確保流向準確，醫(yī)院內(nèi)部不同平臺信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有接口準確對接，并且保持口徑一致等，這些都需要強化醫(yī)院的信息化建設(shè)，提高HIS 等系統(tǒng)的規(guī)范化水平，確保數(shù)據(jù)的可靠性。

（四）注意規(guī)范臨床人員系統(tǒng)操作

在上述幾方面確定之后，臨床醫(yī)護人員收費時選擇準確的醫(yī)療項目也非常重要。比如，同一個胸部正位拍片，影像科和查體科所執(zhí)行的操作一樣，但是選擇了不同的收費項目，雖然收費可能一樣，但是由于不同項目所維護的相對價值不同，從而造成工作量計算有差異。這需要臨床人員規(guī)范系統(tǒng)操作。

（五）RBRVS 績效考核模式要順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付改革進行設(shè)計

隨著DRG 醫(yī)保支付方式改革的深入實施，DRG 醫(yī)保支付改革對醫(yī)院管理產(chǎn)生了深遠影響，因此，在應(yīng)用RBRVS 績效核算模型時，要根據(jù)當?shù)谼RG 醫(yī)保支付工作的開展進度和醫(yī)院自身信息化建設(shè)的實際情況，將DRGs細化指標，如CMI 值等逐步納入RBRVS 績效核算模型[5]中，有針對性地調(diào)整模型設(shè)計。這樣一方面能順應(yīng)DRG醫(yī)保支付改革的趨勢，另一方面，也為醫(yī)院不同科室之間進行比較提供了依據(jù)。

六、RBRVS 績效考核模式實施的指導原則

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的二十大精神，貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)保局 國家中醫(yī)藥局關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2021〕52 號）、《衛(wèi)生健康委 醫(yī)保局 中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕37 號）、《國辦院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號）、《山東省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》（魯人社發(fā)〔2022〕3 號）文件要求，按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，根據(jù)國家、省、市醫(yī)改文件和精神，貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神，促進醫(yī)院精細化、科學化、高效化運營管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運行效率，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進。

堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以維護人民群眾的生命健康為基本原則，體現(xiàn)醫(yī)院的公益屬性，以醫(yī)務(wù)人員勞動價值評價為核心，堅持同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則，逐步建立起重實績、重貢獻、向臨床一線和高層次人才傾斜的分配激勵機制。進一步提高醫(yī)院管理水平，完善醫(yī)院管理體系，增強醫(yī)院綜合實力，提高資產(chǎn)經(jīng)營效率，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院事業(yè)創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、持續(xù)、共享發(fā)展，確保醫(yī)院各項事業(yè)的有效運轉(zhuǎn)和長遠發(fā)展；充分調(diào)動醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，激勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量和效率，鼓勵開展新技術(shù)、新項目，支持臨床、教學、科研和管理齊頭并進，同時兼顧醫(yī)?？傤~限制，進一步提高經(jīng)濟效益和社會效益，不斷滿足人民群眾的健康需求。

七、結(jié)語

通過比較不同的績效考核模式可知，在醫(yī)改的背景下，醫(yī)院既要堅持公益性目標，實現(xiàn)社會價值，又要激發(fā)醫(yī)院發(fā)展活力，實現(xiàn)經(jīng)濟價值，還要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。RBRVS 是行之有效的績效考核模式，但在引進應(yīng)用時一定要進行本土化改良，同時，順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付改革的趨勢對核算模型進行設(shè)計，以符合醫(yī)院實際情況。