李飛

（河南省許昌市人民醫(yī)院泌尿外科 許昌 461000）

腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，可發(fā)生于各個年齡段，發(fā)病率占腎臟惡性腫瘤總發(fā)生率的80%～90%，患者可出現(xiàn)腰痛、血尿與腹部包塊等癥狀，隨著病情進展，可引起骨痛、骨折、雙下肢水腫等癥狀，甚至威脅患者生命安全[1～2]。近年來，隨著診療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備逐漸成熟，60%腎癌可被早期檢出，對患者實施腎部分切除術(shù)治療的遠期效果與根治性腎切除術(shù)相同，并能有效降低術(shù)后腎功能不良事件發(fā)生率[3]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，廣泛用于腎癌治療，能有效清除病灶組織，改善患者病情[4～5]。腹腔鏡腎部分切除術(shù)有經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路2 種入路方式，哪種手術(shù)入路效果更佳且安全性更高臨床尚無定論。本研究選取80 例腎癌患者為研究對象，探討經(jīng)后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（倫理審批號：KY20200330-1 號）。選取2021年1 月至2022 年12 月就診于醫(yī)院的80 例腎癌為研究對象，按手術(shù)方案不同將其分為后腹腔組與經(jīng)腹組各40 例。后腹腔組男28 例，女12 例；年齡22～75 歲，平均（46.50±5.21） 歲；腫瘤直徑1.10～3.98 cm，平均（3.10±0.64）cm；腫瘤類型：中央型10 例，外生型腎周腫瘤30 例；右側(cè)19 例，左側(cè)21 例；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均（23.75±2.14）kg/m2。經(jīng)腹組男25 例，女15 例；年齡21～76 歲，平均（46.55±5.16）歲；腫瘤直徑1.12～3.95 cm，平均（3.05±0.61）cm；腫瘤類型：中央型12 例，外生型腎周腫瘤28 例；右側(cè)15 例，左側(cè)25 例；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均（23.66±2.23）kg/m2。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤類型、體質(zhì)量指數(shù)等各項資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：腫瘤直徑＜4 cm；患者或家屬簽署知情同意書；經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查確診為腎癌。排除標準：伴有其他臟器腫瘤者；肝、肺等功能嚴重異常者；存在淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移者；合并下腔靜脈癌栓或腎靜脈癌栓者；認知功能異常者；存在麻醉與手術(shù)禁忌證者；多發(fā)型腎臟腫瘤患者；既往有腹部手術(shù)史者；凝血功能障礙者。剔除標準：中途退出研究；不愿參與研究。

1.3 手術(shù)方法 兩組均在氣管插管全麻下進行腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療。后腹腔組經(jīng)后腹腔入路進行腹腔鏡手術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，在腋后線十二肋緣下作一穿刺孔，長度為2.0 cm，置入腹腔鏡，用血管鉗對腰背筋膜分離，置入水囊，擴張腹膜間隙。分別在腋前線肋緣下2.0 cm 處、腋中線髂脊上方2.0 cm 處、腋前線平髂棘處穿刺，置入套管針，清理腹膜后脂肪，分離腰大肌，縱向切開腎脂肪囊、腎周筋膜，沿腎實質(zhì)表面對腎周脂肪與腎實質(zhì)分離，用超聲刀銳性分離粘連，顯露腎腫瘤與周圍腎實質(zhì)，用超聲刀緩慢鈍性分離腎門脂肪組織，沿腎動脈搏動打開血管鞘，用直角鉗充分游離腎動脈并用血管夾夾閉，用超聲刀在腎腫瘤邊緣0.5 cm 處實施切割，采用雙極電凝止血，用2-0 可吸收縫線縫合腎實質(zhì)，將血管夾打開，恢復(fù)腎血供，確認無活動性出血后撤出手術(shù)器械，留置引流管，縫合切口。經(jīng)腹組行經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，在臍旁作穿刺孔，長度為1.0 cm，置入氣腹針，建立人工氣腹，氣腹壓維持為15 mm Hg。分別在腋前線平臍水平處、腹直肌外緣肋緣下2.0 cm 處、腋前線平髂嵴水平處穿刺，置入套管針，于升降結(jié)腸旁溝切開后，向下游離結(jié)腸及其系膜，用超聲刀分離腎實質(zhì)與腎周脂肪粘連，顯露腎腫瘤與周圍實質(zhì)，用超聲刀緩慢鈍性分離腎門脂肪組織，沿腎動脈搏動打開血管鞘，用直角鉗充分游離腎動脈并用血管夾夾閉，用超聲刀在腎腫瘤邊緣0.5 cm 處實施切割，采用雙極電凝止血，用2-0 可吸收縫線縫合腎實質(zhì)，打開血管夾，恢復(fù)腎血供，降低氣腹壓至3～5 mm Hg，確認無活動性出血后將手術(shù)器械撤出，留置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）術(shù)后4 周評估兩組臨床療效：完全緩解（CR），無新的病灶出現(xiàn)，腫瘤相關(guān)癥狀與靶病灶完全消失；部分緩解（PR），腫瘤相關(guān)癥狀明顯減輕，持續(xù)時間至少4 周；穩(wěn)定（SD），腫瘤相關(guān)癥狀無改善及加重；進展（PD），腫瘤相關(guān)癥狀加重，有新的病灶出現(xiàn)。（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%=客觀緩解率。（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)+SD 例數(shù)）/總例數(shù)×100%=疾病控制率。（2）圍術(shù)期相關(guān)指標：記錄兩組術(shù)中出血量、恢復(fù)飲食時間、手術(shù)用時、住院時間、術(shù)后12 h 疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，分值為0～10 分，分值高表示疼痛重。（3）應(yīng)激反應(yīng)：抽取患者術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d的空腹肘正中靜脈血5 ml，3 500 r/min 離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP），用放射免疫分析法測定皮質(zhì)醇（Cor）。（4）比較兩組圍術(shù)期腸梗阻、切口感染、肋腹部神經(jīng)痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組客觀緩解率與疾病控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；后腹腔組恢復(fù)飲食時間、住院時間短于經(jīng)腹組，術(shù)后12 h疼痛程度低于經(jīng)腹組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)用時（min） 恢復(fù)飲食時間（h） 住院時間（d） 術(shù)后12 h 疼痛程度（分）經(jīng)腹組后腹腔組40 40 t P 36.04±8.41 34.63±8.26 0.757 0.452 90.48±22.57 91.88±20.48 0.291 0.772 4.20±0.89 3.26±0.75 5.109 0.000 7.50±1.48 6.04±1.12 4.975 0.000 4.43±1.15 3.45±0.87 4.298 0.000

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)前1 d 的CRP、Cor 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組CRP、Cor 水平較術(shù)前1 d 均明顯升高，但后腹腔組CRP、Cor 水平均低于經(jīng)腹組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

Cor（μmol/L）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d經(jīng)腹組后腹腔組組別 n CRP（mg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 40 40 t P 7.42±2.09 7.39±2.15 0.063 0.950 11.62±1.88 10.69±1.72 2.308 0.024 0.52±0.14 0.53±0.11 0.355 0.723 0.89±0.13 0.67±0.10 8.484 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腎癌屬于臨床常見且多發(fā)的腎實質(zhì)惡性腫瘤，目前尚未明確其發(fā)病原因，可能與高血壓、吸煙、肥胖、遺傳等因素有關(guān)。對瘤體直徑＜4 cm 且局限于腎臟的腎癌，早期實施有效治療，5 年內(nèi)生存率可達90%，預(yù)后良好[6～7]。手術(shù)是治療腎癌的首選方案，其中部分切除術(shù)最為常見，通過切除部分腎腫瘤病灶達到延緩腫瘤進展的目的。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)能夠多角度觀察病灶，其放大功能可清晰顯示腫瘤與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤分布位置等，提高術(shù)中組織剝離、病灶切除的準確性，有效降低病灶周圍神經(jīng)、組織受手術(shù)操作損傷發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8～9]。另外，腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用超聲刀等醫(yī)療器械，可快速剝離、切除病灶，進行電凝止血，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)用時，促進術(shù)后腸功能恢復(fù)，中遠期生存率與開腹手術(shù)相當[10～11]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)主要采用經(jīng)腹入路與經(jīng)后腹腔入路兩種路徑進行手術(shù)，采用何種路徑治療效果更佳尚無統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果顯示，兩組客觀緩解率、疾病控制率、術(shù)中出血量、手術(shù)用時、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；后腹腔組恢復(fù)飲食時間、住院時間均短于經(jīng)腹組，術(shù)后12 h 疼痛程度低于經(jīng)腹組（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組CRP、Cor 水平較術(shù)前1 d 均明顯升高，而后腹腔組CRP、Cor 水平均低于經(jīng)腹組，與焦湘等[12]研究結(jié)果相一致。經(jīng)腹入路術(shù)中解剖學(xué)標志明確且具有較大的操作空間，立體感強，且操作簡單、手術(shù)技巧易于掌握。經(jīng)腹入路術(shù)中需充分游離側(cè)腹膜與后腹膜，組織分離操作多，腹腔臟器易受到損傷，且會延長手術(shù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如腸梗阻等，延長胃腸道功能恢復(fù)時間與住院時間[13～14]。經(jīng)后腹腔入路術(shù)中無須打開腹膜，能夠快速、直接進入至術(shù)野，擴張腹膜后間隙并在腹膜后間隙建立工作通道，在相對封閉的腹腔環(huán)境內(nèi)實施手術(shù)操作，同時術(shù)中對腎動脈游離難度小，可減少組織分離，對腹腔臟器造成的損傷較小，機體應(yīng)激反應(yīng)相對較輕，有助于加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，再加上引流物可局限于后腹腔，能夠避免出現(xiàn)腹腔污染、腫瘤種植等不良事件的發(fā)生[15～16]。但經(jīng)后腹腔入路術(shù)中操作空間相對較小，解剖標志與經(jīng)腹入路手術(shù)相比不夠清晰，立體感較差，對術(shù)者有較高的操作技術(shù)要求。

綜上所述，經(jīng)后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)治療腎癌效果與安全性相當，但前者對機體應(yīng)激影響小，可減輕患者疼痛程度，加快患者術(shù)后康復(fù)。但本研究未進行長期隨訪，且樣本量較小，有一定的局限性；入選患者居住地相對集中，最終研究結(jié)果是否具有普遍適用性仍有待研究；檢驗指標觀察較少，對患者病情整體判斷可能存在一定的偏差，有待長期隨訪進行進一步研究。