畢明元 劉愛(ài)粉

（河南省焦作市婦幼保健院兒童康復(fù)科 焦作 454150）

腦性癱瘓又稱腦癱（Cerebral Palsy,CP）是兒童在發(fā)育過(guò)程中由于各種原因?qū)е麓竽X受損，從而出現(xiàn)姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等特征的一種疾病，治療周期長(zhǎng)，預(yù)后情況較差[1]。CP 發(fā)病的誘因與孕期不良的生活習(xí)慣、孕期高血壓、糖尿病等因素有關(guān)，容易導(dǎo)致言語(yǔ)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和癲癇等并發(fā)癥，是致使患兒殘疾的最主要原因[2]。目前臨床上常用的康復(fù)技術(shù)有PNF 技術(shù)、Bobath 技術(shù)、Vojta 技術(shù)等，通過(guò)抑制異常姿勢(shì)來(lái)促進(jìn)和指導(dǎo)正常運(yùn)動(dòng)，雖然在臨床上取得一定的療效，但沒(méi)有達(dá)到理想 的 效 果[3]。 重 復(fù) 經(jīng) 顱 磁 刺 激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulationr, rTMS）和肌電生物反饋治療（Electromyography Biofeedback Therapy,EMGBFT）是近年發(fā)現(xiàn)治療CP 的有效方法[4]。本研究旨在探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合肌電生物反饋對(duì)CP 患兒神經(jīng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月醫(yī)院收治的CP 患兒80 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組（40 例）和觀察組（40 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020-LM-0516）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2005 年發(fā)布的《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》[5]CP 標(biāo)準(zhǔn)確診患兒；首次發(fā)病且年齡為0～6歲；存在運(yùn)動(dòng)功能障礙；生命體征穩(wěn)定，可配合治療；患兒監(jiān)護(hù)者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可致運(yùn)動(dòng)功能障礙的疾??；合并心肺功能損傷、置入金屬或心臟起搏器或患有精神疾病的患兒；曾接受其他康復(fù)方案治療的患兒。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（月） 病程（月） 高危因素（例）母體 圍生期 產(chǎn)后癱瘓類型（例）共濟(jì)失調(diào)型 痙攣型 不隨意運(yùn)動(dòng)型 混合型觀察組對(duì)照組χ2/t P 40 40 26 23 0.474 0.491 14 17 18.47±5.92 18.63±6.03 0.120 0.905 7.23±2.38 7.52±2.39 0.544 0.588 11 12 0.552 0.759 16 18 13 10 4 5 15 17 12 11 9 7 0.530 0.912

1.2 治療方法 對(duì)照組給予EMGBFT 治療：采用 肌電生物反饋治療儀，設(shè)置參數(shù)：脈沖頻率2～100 Hz，脈沖寬度50～400 μs，脈沖時(shí)間5～10 s，等待10～20 s，電流強(qiáng)度20～30 mA。針對(duì)患兒的癱瘓類型選擇相應(yīng)的多組肌肉進(jìn)行刺激，將電極片置于所選的肌肉位置。患兒依照儀器提示或治療師的示范主動(dòng)盡最大力量做屈伸肘、膝、髖、踝等動(dòng)作，記錄此時(shí)最高的肌電信號(hào)即為閾值。當(dāng)肌電信號(hào)到達(dá)閾值時(shí)，儀器開(kāi)始輔助患兒進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)直至超過(guò)閾值，以此運(yùn)動(dòng)循環(huán)往復(fù)。治療時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)對(duì)閾值進(jìn)行調(diào)整。每周治療6 次，每次20 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予rTMS 治療：采用經(jīng)顱磁刺激治療儀，選擇重復(fù)刺激模式。使用與儀器匹配的“8”字線圈，分別對(duì)雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（M1 區(qū)）進(jìn)行刺激。治療前通過(guò)刺激健側(cè)M1 區(qū)，對(duì)患側(cè)外展肌的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）進(jìn)行記錄，確定10 個(gè)連續(xù)刺激中最少有5 次MEP≥50 μV 的強(qiáng)度為閾值。以頻率5 Hz、刺激強(qiáng)度60%～90%的閾值、持續(xù)時(shí)間2 s、等待13 s、連續(xù)刺激80 串的參數(shù)對(duì)雙側(cè)M1 區(qū)進(jìn)行治療。每周治療2 次，每次20 min。兩組均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用Gesell 發(fā)育量表（Gesell Developmental Schedules,GDS）[6]評(píng)估患兒中樞神經(jīng)功能，識(shí)別患兒神經(jīng)肌肉是否存在缺陷，從而發(fā)現(xiàn)存在的發(fā)育異常。分為適應(yīng)性行為、FMF、GMF、語(yǔ)言行為、社會(huì)行為共5 個(gè)分區(qū)，以發(fā)育商（Development Quotient,DQ）水平作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。DQ 55～75 分為輕度智力殘疾，40～54 分為中度智力殘疾，25～39 分為重度智力殘疾，＜25 分為極重度智力殘疾。（2）應(yīng)用Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody Fine Motor Development Scale, PFMDS）[7]評(píng)估患兒FMF：分為抓握和視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合兩區(qū)共98 個(gè)項(xiàng)目，采用0～2分3 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)196 分，計(jì)分越高表明FMF發(fā)育越好。（3）應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88）[8]評(píng)估患兒GMF：分為坐、站、跑等5 個(gè)功能區(qū)共88 個(gè)項(xiàng)目，采用0～3 分4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)264 分，計(jì)分越高表明GMF 發(fā)育越好。（4）綜合功能評(píng)分[9]：涉及語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、自理能力和社會(huì)適應(yīng)5 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)20 分，計(jì)分越高表明綜合功能越強(qiáng)。（5）療效判定[9]：根據(jù)《殘疾兒童綜合功能評(píng)定法的研究》制定。顯效，運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常癥狀明顯改善，能穩(wěn)定行走一定距離；有效，運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常癥狀部分改善，可支撐行走一定距離；無(wú)效，無(wú)明顯改善?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為97.50%，高于對(duì)照組的82.50%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能發(fā)育情況比較 兩組治療后的GDS 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能發(fā)育情況比較（分，±s）

表3 兩組神經(jīng)功能發(fā)育情況比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組40 40 t P 43.69±5.26 44.21±5.03 0.452 0.653 55.68±5.11*50.96±5.07*4.147 0.000

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較 兩組治療后的PFMDS、GMFM-88 評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較（分，±s）

表4 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

GMFM-88治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n PFMDS治療前 治療后40 40 t P 76.69±15.36 78.95±16.37 0.637 0.526 120.34±16.39*98.63±17.95*5.649 0.000 106.59±30.27 109.31±29.38 0.408 0.685 192.95±28.47*142.61±29.06*7.826 0.000

2.4 兩組綜合功能評(píng)分比較 兩組治療后的語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、自理能力和社會(huì)適應(yīng)各項(xiàng)的評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組綜合功能評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組綜合功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

運(yùn)動(dòng)功能治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n 語(yǔ)言能力治療前 治療后認(rèn)知能力治療前 治療后40 40 t P 9.15±0.26 9.28±0.34 1.921 0.058 16.39±0.45*12.19±0.42*43.154 0.000 7.23±0.43 7.29±0.51 0.569 0.571 13.64±0.55*9.76±0.63*29.343 0.000 7.52±0.56 7.43±0.64 0.669 0.505 15.26±0.79*10.39±0.86*26.375 0.000社會(huì)適應(yīng)治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n 自理能力治療前 治療后40 40 t P 6.48±0.76 6.54±0.66 0.377 0.707 14.31±0.77*11.53±0.81*15.732 0.000 4.36±0.53 4.51±0.48 1.327 0.189 9.69±0.75*7.41±0.62*14.819 0.000

3 討論

CP 是一種由于各種高危因素導(dǎo)致患兒發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙和神經(jīng)認(rèn)知損害的腦損傷綜合征，是致使患兒殘疾和影響生長(zhǎng)發(fā)育最主要的因素。運(yùn)動(dòng)功能障礙會(huì)引起肌肉攣縮、骨骼畸形，神經(jīng)功能障礙會(huì)導(dǎo)致患兒認(rèn)知異常、言語(yǔ)不能。若不及時(shí)改善上述功能障礙，會(huì)對(duì)患兒的身心健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成極大的負(fù)擔(dān)[10]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，物理因子治療、作業(yè)治療和中醫(yī)療法等被用于CP 的治療[11]，均取得了良好的療效。但為了提高CP 患兒康復(fù)效果，選擇合適的康復(fù)方案至關(guān)重要。

EMGBFT 療法是通過(guò)收集患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的信號(hào)，并將其反饋給視覺(jué)通路，從而使患兒能自主產(chǎn)生肌肉收縮的一種物理因子療法。這種療法可提高患兒肌力，促進(jìn)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)功能[12]。rTMS 是一種磁療，它利用感應(yīng)電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)直接作用于大腦皮層，從而激活腦內(nèi)神經(jīng)元，影響皮質(zhì)脊髓層的運(yùn)動(dòng)功能，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效顯著高于對(duì)照組；GDS、PFMDS、GMFM-88 評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組治療后的各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明采用rTMS 聯(lián)合EMGBFT 的療法相比于單用EMGBFT 的治療效果更加顯著，能改善患兒神經(jīng)與肌肉功能，促進(jìn)FMF、GMF 的恢復(fù)，在一定程度上提高患兒智力水平。rTMS 產(chǎn)生的磁場(chǎng)可改善腦組織的血液循環(huán)，提高血液灌注，減少大腦損傷的區(qū)域，還能提高神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[14]。受損神經(jīng)得以修復(fù)，受神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)也自然隨之恢復(fù)，且rTMS 直接作用于大腦，加之EMGBFT 療法比單用EMGBFT 能產(chǎn)生更好的治療效果。此外，兩組治療后的綜合功能各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組治療后的評(píng)分顯著高于對(duì)照組。rTMS 與EMGBFT 療法的聯(lián)合應(yīng)用改善了患兒神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能，受神經(jīng)支配的認(rèn)知、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)能力也得以提高，自理能力和社會(huì)適應(yīng)性也得到進(jìn)一步提升。綜上所述，rTMS 聯(lián)合肌電生物反饋療法能顯著改善腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能，提高患兒自理能力與社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)患兒盡快康復(fù)。