安祥，張志杰，章明陽(yáng)，黃志紅，鐘義，侯亞甜，李云

（1 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南開封，475000；2 中山市人民醫(yī)院，廣東中山，528400；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510000）

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）利用翻身床、翻身器或者人工徒手進(jìn)行翻身，使患者在俯臥位狀態(tài)下進(jìn)行呼吸或機(jī)械通氣，通過(guò)將腹側(cè)的胸腔內(nèi)負(fù)壓壓力梯度逆轉(zhuǎn)到背側(cè)，將背側(cè)部分已經(jīng)塌陷的肺泡打開、同時(shí)減少腹側(cè)過(guò)度充氣的情況，促進(jìn)肺容積、通氣/血流比、高應(yīng)力高應(yīng)變的改善［1］。PPV還可改善血流動(dòng)力學(xué)和加強(qiáng)氣道引流降低心臟和腹部對(duì)背側(cè)肺組織的壓力，降低重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的病死率［2］。重癥PPV患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá) 82.9%［3］。除疾病本身分解代謝增強(qiáng)以外，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、應(yīng)用高劑量鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥等可能增加PPV 患者胃腸道不耐受表現(xiàn)，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷或延遲，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加［4-5］。目前，國(guó)內(nèi)外缺乏PPV 患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）的臨床實(shí)踐指南和共識(shí)，現(xiàn)有證據(jù)對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)意義不足，在臨床實(shí)踐過(guò)程中多采用減速EN 或不EN，導(dǎo)致PPV 患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率進(jìn)一步升高［6］。 PPV 患者的EN 方案中臥位角度、預(yù)防用藥種類、通氣時(shí)間、EN 速度和量存在臨床實(shí)踐差異較大［7］。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索ICU 的PPV 患者EN 管理的證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分及級(jí)別推薦，旨在為護(hù)理人員構(gòu)建PPV 患者EN 護(hù)理方案提供參考，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，檢索中英文相關(guān)指南網(wǎng)、專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站及UpToDate 臨床決策網(wǎng)；檢索范圍包括喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institution，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library，DynaMed 循證醫(yī)學(xué)臨床決策網(wǎng)站、英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、國(guó)際實(shí)踐指南圖書館、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)指南網(wǎng)、WHO 指南網(wǎng)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、美國(guó)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、加拿大臨床實(shí)踐指南信息庫(kù)、UpToDate 臨床決策、中國(guó)醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、Web of Science，PubMed，中國(guó)知網(wǎng)、Embase，萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式為（俯臥位+俯臥位通氣）AND（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸道營(yíng)養(yǎng)）。英文檢索策略為（“prone position*” OR “pronation”）AND（“enteral nutrition” OR “nutrition therapy” OR “nutritional support” OR “artificial feeding” OR “enteral feeding” OR “force feeding*” OR “tube feeding” OR “gastric feeding tube*”）。檢索時(shí)間為建庫(kù)到2022 年12 月1 日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PIPOST 模式［8］構(gòu)建循證問(wèn)題：P（Population），進(jìn)行EN 支持的PPV 患者；I（Intervention），PPV 患者進(jìn)行EN 的相關(guān)證據(jù)；P（Professional），護(hù)理人員、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等；O（Outcome），營(yíng)養(yǎng)狀況、EN 耐受性；S（Setting），重癥監(jiān)護(hù)室；T（Type of evidence），指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、高質(zhì)量原始研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或翻譯的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)質(zhì)量低；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)文獻(xiàn)檢索和循證護(hù)理相關(guān)課程，并接受規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)，具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理碩士生獨(dú)立完成，意見分歧由小組討論裁決。指南采用英國(guó)臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［9］評(píng)價(jià)，分別從6 個(gè)獨(dú)立領(lǐng)域，共23 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目從“很不同意”（1 分）至“很同意”（7 分）進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)（實(shí)際評(píng)分-最小可能評(píng)分）/（最大可能評(píng)分-最小可能評(píng)分）×100%計(jì)算，即每個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。本研究將指南評(píng)價(jià)結(jié)果分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)，指南的6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為A 級(jí)（推薦），可直接推薦使用該指南；B 級(jí)（修改后推薦）為各領(lǐng)域得分在30%～60%，需修改完善后使用該指南；C 級(jí)推薦為得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)不推薦使用該指南。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具（2016）［10］評(píng)價(jià)；專家共識(shí)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具［10］評(píng)價(jià)；臨床決策采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）［11］評(píng)價(jià)；研究者按照質(zhì)量評(píng)價(jià)條目?jī)?nèi)容對(duì)文獻(xiàn)以“質(zhì)量高” “質(zhì)量一般”“質(zhì)量差”“不清楚”“不合適”5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判；由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，并采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

文獻(xiàn)篩選流程見圖1。最終共納入文獻(xiàn)16 篇，包括臨床決策1 篇［12］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇［4，7，13-14］、專家共識(shí)5 篇［15-19］、指南3 篇［20-22］、原始文獻(xiàn)3 篇［5，24-25］。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇指南，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=3）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入4項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。MACHADO等［4］研究在評(píng)價(jià)條目9“是否評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性”評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚和條目11“對(duì)新研究的方向是否提出恰當(dāng)建議”評(píng)價(jià)結(jié)果為“質(zhì)量一般”，其他評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“質(zhì)量高”；侯錦等［7］研究在評(píng)價(jià)條目4“文獻(xiàn)來(lái)源是否足夠”和條目9“是否評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性”評(píng)價(jià)結(jié)果為“質(zhì)量一般”，其余評(píng)價(jià)條目均為“質(zhì)量高”；LINN等［13］研究在評(píng)價(jià)條目7“提取資料是否采取措施減少誤差”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”評(píng)價(jià)條目11“對(duì)新研究的方向是否提出恰當(dāng)建議”評(píng)價(jià)結(jié)果為“質(zhì)量一般”，其余評(píng)價(jià)條目均為“質(zhì)量高”；BRUNI等［14］研究在評(píng)價(jià)條目“提取資料是否采取措施減少誤差”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余評(píng)價(jià)條目均為“質(zhì)量高”。4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)總體質(zhì)量較好，允許納入。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入5篇專家共識(shí)［15-19］，整體質(zhì)量高，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。其中孫仁華等［17］和米元元等［18］研究的6個(gè)評(píng)價(jià)條目均獲得“質(zhì)量高”；詹慶元等［15］和蔣正英等［19］的研究在第6條評(píng)價(jià)條目“邏輯上是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“不清楚”；張國(guó)強(qiáng)等［16］的研究評(píng)價(jià)為“質(zhì)量一般”，其他評(píng)價(jià)條目均為“是”。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策［12］，除條目4“檢索方法是否透明全面”評(píng)為“不清楚”，條目9“是否存在利益沖突”評(píng)為“否”，其余條目皆評(píng)為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 原始文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)JBI循證評(píng)價(jià)工具對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)如下：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中胡曉芳等［23］和孫楊等［24］除條目2“是否做到了分配隱藏”、條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”、條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”、條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”為“否” 外，其他條目為“是”；②梁微波等［5］除條目7“是否采取措施控制混雜因素”為“否”外，其他條目為“是”，設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，予以采用提取的證據(jù)。

2.3 證據(jù)匯總

研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，進(jìn)行證據(jù)的梳理整合歸納。原則要求將一致性的證據(jù)進(jìn)行合并，將不同來(lái)源的一致性結(jié)論證據(jù)或者互補(bǔ)性證據(jù)進(jìn)行合并；將不一致的證據(jù)按照證據(jù)等級(jí)進(jìn)行篩選，以質(zhì)量最高、時(shí)間最新、權(quán)威最大為原則；采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）評(píng)價(jià)，依據(jù)設(shè)計(jì)類型將證據(jù)質(zhì)量從高到低預(yù)分為L(zhǎng)evel1～Level5 共5 個(gè)等級(jí)，同等級(jí)的設(shè)計(jì)類型的證據(jù)質(zhì)量從高到低采用A、B、C 和D描述［25］。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。最終形成EN 評(píng)估、EN 目標(biāo)、途徑、制劑的選擇、啟用時(shí)機(jī)及中斷后啟用時(shí)機(jī)、EN體位、營(yíng)養(yǎng)方案、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、人員配置及培訓(xùn)、并發(fā)癥預(yù)防和處理10 條證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估

PPV 患者的胃腸道耐受狀況受自身原發(fā)病情、用藥、血流動(dòng)力學(xué)、生理禁忌癥等情況的綜合影響，第1～4 條證據(jù)推薦臨床上的廣泛使用實(shí)用性和適用性有較高價(jià)值的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具，為PPV 患者制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，將營(yíng)養(yǎng)流程管理目標(biāo)化，提升PPV 患者實(shí)施EN 的安全性、有效性。首先使用重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)分條目評(píng)分，可較為客觀地動(dòng)態(tài)評(píng)估PPV 患者EN 的胃腸耐受性［26-27］；其次推薦護(hù)理人員用NRS-2002，對(duì)初入室的PPV 患者進(jìn)行篩查，包括PPV 患者的年齡、 疾病的嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)受損情況［28-29］；最后為保證EN 可以順利實(shí)施，推薦高責(zé)護(hù)理人員需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)并督促一線護(hù)士并反饋［30］。

3.2 科學(xué)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和制劑，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)啟用時(shí)機(jī)

第6～7 條證據(jù)推薦采用鼻胃管。因通過(guò)胃管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可刺激胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸道黏膜，防止菌群移位，防止胃腸道功能塌陷［15-18］。第8 條證擇高能量密度EN 劑避免加重原發(fā)病。PPV 患者機(jī)體分解代謝增多、能量消耗較大，第9 條證據(jù)推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者去甲腎上腺素≤1μg/（kg·min）的PPV 患者，24～48h 內(nèi)酌情盡早啟動(dòng)EN。盡早EN 可改善腸道血流，腸道微生物群的紊亂、腸屏障結(jié)構(gòu)功能的改變，維持腸黏膜的完整性，減少腸道通透性的作用，使PPV 患者從中獲益［6，29-31］。持續(xù)EN 的PPV 患者第一次進(jìn)行PPV 體位改變前后可暫停EN1h，避免加重體位改變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致俯臥位通氣無(wú)法繼續(xù)［17，32-34］。第10 條證據(jù)推薦PPV 患者EN 期間，若連續(xù)兩次監(jiān)測(cè)胃殘留量均超過(guò)250mL，需要暫停EN，根據(jù)PPV 患者具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整EN 策略，同時(shí)監(jiān)測(cè)PPV 患者胃腸道排空情況，4h 后嘗試重啟［16］。超過(guò)4h 胃未排空，可嘗試改用幽門后EN，待胃排空后重新開始經(jīng)胃EN。目前研究對(duì)中斷EN 最佳啟用時(shí)間提及較少，后續(xù)可進(jìn)行進(jìn)一步研究［7］。

3.3 體位管理

第11 條證據(jù)建議PPV 患者采用斜坡臥位，床的角度保持10°～30°，減少胃內(nèi)容物反流，降低誤吸發(fā)生率［16-18］。斜坡臥位30°是PPV 患者實(shí)施EN的最佳臥位，既可以保證氧和改善又降低EN 的并發(fā)癥發(fā)生率［32］。從改善氧和治療來(lái)說(shuō)，俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)建議>12h，且俯臥位時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，PPV 患者氧和改善效果越好［16］，但俯臥位時(shí)間越長(zhǎng)其胃腸不耐受的風(fēng)險(xiǎn)就越高。本研究未檢索到實(shí)施EN 時(shí)PPV 最佳時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)證據(jù)，建議以后的研究可側(cè)重俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間與PPV 患者胃腸功能相互影響關(guān)系，進(jìn)一步研究不同時(shí)長(zhǎng)的PPV 對(duì)EN 安全性和有效性的影響，指導(dǎo)后續(xù)臨床操作。

3.4 科學(xué)制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)、管理流速及持續(xù)監(jiān)測(cè)積極反饋

第5 條證據(jù)推薦PPV 患者目標(biāo)EN 量104.6～ 125.5kJ·kg-1·d-1（25～30kcal·kg-1·d-1），目標(biāo)蛋白需要量1.2～2.0g·kg-1·d-1［15-19］。PPV 患者處于較低營(yíng)養(yǎng)水平建議盡快達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量，及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)支持有助于患者預(yù)后?？筛鶕?jù)喂養(yǎng)耐受性調(diào)整喂養(yǎng)速度，第12～14 條證據(jù)推薦PPV 患者使用滋養(yǎng)性喂養(yǎng)EN 方式，輸液泵連續(xù)輸注，小劑量開始建立胃腸道耐受后逐步增加喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)速度，具體方法為：EN 的速度以25mL/h 開始，每6 h 增加25mL，第一天總量達(dá)到500mL，之后每天總量比前1d 多500mL，在第4 天達(dá)到2 000mL；如中途出現(xiàn)EN 不耐受，則降至上一次水平；或在PPV 患者啟用PPV 時(shí)停用1h，而后在第2 小時(shí)以30mL/h 開始持續(xù)到第6 小時(shí)，從第7 小時(shí)開始以40 mL/h 輸入到第12h，從第13h 開始保持50 mL/h 直至恢復(fù)原始體位前1h［17-19］， 該EN 策略有助于幫助PPV 患者胃腸道建立耐受，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。15～17 條證據(jù)推薦在臨床實(shí)踐中使用回抽監(jiān)測(cè)GRV，回抽簡(jiǎn)單可行，具有極低的使用成本和時(shí)間成本。通過(guò)定期監(jiān)測(cè)GRV 獲取PPV 患者實(shí)時(shí)的胃腸道功能情況，調(diào)整PPV 患者的營(yíng)養(yǎng)策略，指導(dǎo)PPV 患者EN 的順利進(jìn)行。除此之外，證據(jù)18 中提到使用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（movement index，MI），與回抽監(jiān)測(cè)GRV 相比具有更準(zhǔn)確、安全和快速的優(yōu)勢(shì)，可輔助判斷PPV 患者的胃排空功能，指導(dǎo)臨床操作，避免回抽有可能會(huì)導(dǎo)致臥位通氣PPV 患者大量營(yíng)養(yǎng)液流失而無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量的風(fēng)險(xiǎn)［16，18，21，35］。PPV 體位屬高誤吸風(fēng)險(xiǎn)體位，胃殘余量過(guò)高時(shí)會(huì)增加誤吸、繼發(fā)感染和病死風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行EN 時(shí)需要監(jiān)測(cè)胃殘余量，是否采取回抽還需要臨床工作者進(jìn)行考量。但PPV 患者因體位的限制，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)存在一定困難，超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量效果還需要進(jìn)一步驗(yàn)證［24，36］。

3.5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案

證據(jù)19～20 推薦PPV 患者實(shí)施EN 的策略由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定，原發(fā)病的主治醫(yī)生和重癥醫(yī)生共同評(píng)估PPV 患者原發(fā)病情況，判斷是否適合營(yíng)養(yǎng)治療，將PPV 患者情況轉(zhuǎn)告營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)PPV 患者情況制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)策略，PPV患者的主管護(hù)士監(jiān)測(cè)EN 的實(shí)施以及PPV 患者的情況并及時(shí)反饋［33］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作確保診治方案的合理性、科學(xué)性和實(shí)用性。臨床可根據(jù)PPV 患者的EN臨床實(shí)踐建立培訓(xùn)方案以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)的知信行。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議為改善PPV 患者預(yù)后，需要增強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師三位一體的信息共享建設(shè)，促進(jìn)有效溝通［34］。

3.6 促胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用和并發(fā)癥預(yù)防和處理

醫(yī)護(hù)需要全面地了解PPV 患者實(shí)施EN 的方法，深入了解并發(fā)癥的預(yù)防及處理，使復(fù)雜操作簡(jiǎn)單化，使PPV 患者較好地耐受EN 并有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。證據(jù)21～25 推薦使用促胃腸動(dòng)力藥有助于減少PPV 時(shí)實(shí)施EN 不耐受情況，主要通過(guò)預(yù)防性使用甲氧氯普胺或紅霉素［19，21，34］。與單藥相比，兩者聯(lián)合使用具有更強(qiáng)的促胃動(dòng)力作用，不僅增強(qiáng)PPV患者的胃動(dòng)力還可降低PPV 患者經(jīng)鼻胃管EN 后的肺炎發(fā)生率［37］?！吨匕Y患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［17］建議床頭抬高的同時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥物（如，靜脈滴注紅霉素250mg/次/6h，枸櫞酸莫沙必利分散片5mg 每日3 次，碾碎后經(jīng)鼻腸管注入。必要時(shí)鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg/mL，肌內(nèi)注射或者靜脈注射），并監(jiān)測(cè)EN 的耐受性，提高EN 的安全性和有效性。證據(jù)23 中提到PPV 患者在實(shí)施EN的過(guò)程中，發(fā)生或加重腹瀉可能會(huì)引起PPV 患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，彌散的大便可能會(huì)引起失禁性皮炎及壓瘡。PPV 患者如果發(fā)生腹瀉推薦通過(guò)大便球桿比測(cè)試驗(yàn)證PPV 患者是否有腸道菌群失調(diào)。通過(guò)重建菌群，服用益生菌類藥物可改善。對(duì)使用高強(qiáng)度抗生素的PPV 患者，盡可能避免使用對(duì)胃腸道功能存在強(qiáng)副作用的藥物，例如碳青霉烯類、哌拉西林舒巴坦類藥物。建議臨床在實(shí)施EN 時(shí)能夠重視PPV患者個(gè)體差異性，在評(píng)估時(shí)盡可能精準(zhǔn)，篩選合適的營(yíng)養(yǎng)液早期預(yù)防PPV 患者腹瀉，隨時(shí)根據(jù)PPV 患者的耐受情況更換營(yíng)養(yǎng)配方/方案，條件允許可增加可溶性纖維素（20g/L）來(lái)降低腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究匯總了PPV 患者EN 的最佳證據(jù)，涉及EN 前評(píng)估、EN 目標(biāo)、EN 途徑、制劑的選擇、啟用時(shí)機(jī)及中斷后啟用時(shí)機(jī)、EN 體位、營(yíng)養(yǎng)方案、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、人員配置及培訓(xùn)、并發(fā)癥預(yù)防及管理等多個(gè)維度。但是，本研究納入的文獻(xiàn)仍存在局限性，建議在臨床選擇中根據(jù)現(xiàn)況進(jìn)行彈性整改，根據(jù)社會(huì)、醫(yī)療、PPV 患者多維度選擇制定適宜的臨床實(shí)踐方案。