劉巧蘭，劉成龍，熊佳，楊娟

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東廣州，510282）

臨床護理實習是護理專業(yè)實習生從課堂走向臨床、化理論為實踐的關鍵時期，采用合理高效的教學模式及帶教方法有利于提高臨床護理教學質量、加速護理專業(yè)實習生角色轉變、提升護理整體服務水平［1］。骨科護理作為臨床實習的核心之一，護理操作量大、關于石膏、牽引的護理專科性強，操作難度大，急診和突發(fā)事件多，臥床患者并發(fā)癥多，涉及預防、治療和康復功能鍛煉等多個方面；護理實習生需熟悉康復功能鍛煉的方式，還需掌握功能鍛煉的量與力度大??；同時骨科手術方式多樣，技術更新?lián)Q代快，相應的護理項目也在不斷增加或改進，不僅需要骨科護理教學部門創(chuàng)新帶教模式，且在理論基礎、實踐技能、共情關懷、評判思維、職業(yè)認同等方面對實習護生提出更高的要求［2］。線上線下雙向融合教學（online merge offline teaching mode，OMO 教學模式）是一種以多媒體+互聯(lián)網(wǎng)信息技術的新型循環(huán)式混合學習模式，既保留了原有的課堂教學，又引進網(wǎng)絡教學的特點，將傳統(tǒng)的教學方法與網(wǎng)絡資源結合，發(fā)揮教師的主導作用，提高學生學習興趣和主動性［3］。智能手機具有獨立的操作系統(tǒng)，且可隨時接入無線網(wǎng)絡，智能性、便攜性以及網(wǎng)絡互聯(lián)與信息處理能力佳，便利獲取護理教學資源，有利于及時開展護理臨床實踐與教育活動。智能手機幾乎可取代平板電腦和其他終端設備的大部分功能，在閱讀、記錄與存儲、通訊與交流、完成學習活動、APP 應用等方面教學，革新疫情影響的課堂教學，更有利于后疫情時代的醫(yī)學培訓［4-5］。根據(jù)現(xiàn)階段骨科護理護生實習的特點，本研究在骨科護理實習護生的教學實踐中充分利用智能手機的微信、網(wǎng)絡及APP、拍照及錄像、視頻播放等功能，采用線上線下雙向融合教學，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年8 月本院骨科的54 名實習護生作為對照組，2021 年9 月至2022 年8 月入科的58 名實習護生為試驗組，兩組實習護生均為女性，均擁有一臺或以上智能手機。試驗組58 名，本科生38 名（65.52%），大專20 名（34.48%），年齡19～22 歲，平均（20.76±1.10）歲，入科成績80～98 分，平均（90.88±3.27）分；對照組54 名，本科35 名（64.81%），大專19 名（35.19%），年齡19～22歲，平均（20.54±1.06）歲，入科成績81～98 分，平均（91.03±2.96）分。兩組實習護生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理審查，倫理編號為2021-ky-140-1。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：均已有3 個月以上的臨床護理實習，在本科實習時間大于4w；知情同意；身體健康，無精神疾病。排除標準：既往已有骨科實習經(jīng)歷；不能合作；在規(guī)定時間內(nèi)不能完成實習。

1.3 方法

兩組護理實習生在骨科實習時間均為4w，由同一組老師帶教。

1.3.1 對照組 對照組實習護生采用傳統(tǒng)的教學方法，即導師制帶教法，按班次安排相應帶教老師進行一對一帶教，主要由帶教老師按照大綱要求制定實習計劃、帶教內(nèi)容和考評目標，以跟班實習和帶教老師講解示范為主，輔以骨科專科護理的知識理論授課，每周一次；課前囑護生查閱課本及資料進行預習，課中穿插臨床病例，課后習題鞏固的方式，引導學生思考；操作技能培養(yǎng)前期以模擬操作練習為主，后期在帶教老師指導下適當進行臨床操作。

1.3.2 試驗組 采用線上線下雙向融合教學模式，在對照組的基礎上利用智能手機訪問線上教學資源庫以及師生交流。

1.3.2.1 成立團隊 由8名帶教老師及護士長成立“雙向融合”帶教小組，根據(jù)骨科實際和雙向融合教學需要確定實習內(nèi)容與目標并完成教學設計→開展雙線融合教學模式實踐→根據(jù)科室?guī)Ы糖闆r和實習護生學習進展調整→團隊討論并提出修改意見→優(yōu)化雙線融合教學→再實踐。

1.3.2.2 教學實踐 （1）教學內(nèi)容設計：根據(jù)骨科實際和雙向融合教學需求確定實習內(nèi)容與目標，完成教學設計。線上教學課程內(nèi)容由團隊成員搜集和制作，包括護理理論知識和?？萍寄懿僮髋嘤枺谱魍瓿珊蠼?jīng)小組討論審核確定后，分模塊上傳至線上教學平臺；線下教學內(nèi)容主要教材為：護理臨床【三基】實踐指南（北京科學技術出版社）、骨科臨床護理思維與實踐（人民衛(wèi)生出版社）以及本院制作的（骨科護理操作常規(guī)2021版）。

（2）課前自主學習：課前帶教老師引導實習護生通過智能手機線上自主學習相關課程資源并提出的護理問題及設置截止時間，實習護生課前預習，在截止時間前完成手機上的學習任務，包括觀看教學視頻、完成作業(yè)。實習護生具體學習方式有：①利用網(wǎng)絡及APP 功能：利用網(wǎng)絡檢索及醫(yī)學有關APP 學習課程相關知識。②利用微信群和公眾號：帶教老師通過語音、文字、圖片結合等形式在微信群及公眾號定期發(fā)布教學內(nèi)容及教學案例，包括特殊病例、重點案例、護理操作過程、護理要點、易錯步驟等，同時推送有關護理文獻及鏈接，實習護生可以及時學習。③利用微信視頻功能：將臨床護理理論及操作示范要點按主題制作成教學視頻，發(fā)送給實習護生，進行有針對性學習。在課前學習過程中，帶教老師可通過線上學習APP 的后臺數(shù)據(jù)及答題效果評估實習護生自學進度，對自主學習過程進行全程監(jiān)督，并在課前采取隨機抽查的方式進行測試，尤其是針對自學答題成績最差3 位采取必抽檢的方式督查學習情況并指出不足，實時改進。

（3）實習中融合臨床實踐：在線下實習帶教過程中可以引入線上教學方法，將線上演示法和線下情景模擬相結合，實現(xiàn)二者的雙向融合與優(yōu)勢互補。如在線下操作示范前，帶教老師可篩選優(yōu)秀的課件、視頻等，作為線下示范輔助工具，并且可提前通過微信將操作內(nèi)容及問題告知學生，在操作過程中引導護生通過智能手機現(xiàn)場搜索規(guī)范操作視頻及時發(fā)現(xiàn)問題。在實習過程中帶教老師選擇骨科?？频闹饕》N、典型病例開展專業(yè)講座、護理查房，引導與啟發(fā)實習護生互動討論啟迪思考，過程中利用智能手機網(wǎng)絡和APP，調出圖像、視頻介紹及相關臨床路徑，掌握關鍵知識點。如1 例脛腓骨骨折案例教學：帶教老師錄制脛腓骨骨折有關的護理操作視頻，包括正面及負面案例，案例后面緊跟相關問題，將資料儲存在網(wǎng)絡教學平臺，實習護生通過手機掃描二維碼登錄教學平臺，可瀏覽平臺上的所有資源；線下教學提出問題（患者是否存在小腿筋膜間室綜合癥的可能性，典型的“5P”癥狀是什么），為預防出現(xiàn)筋膜間室高壓，臨床護理中重要的觀察指標及護理措施有哪些？依據(jù)實驗室及影像學等檢查，判斷患者是否存在合并傷？并分析檢查的意義；基于不同治療方案（手術治療如外固定術、內(nèi)固定術等；非手術治療如骨牽引、石膏托固定等），設置問題（對于不同治療方案護理要點是什么？）；帶教老師和實習護生通過智能手機登陸教學平臺及APP 檢索筋膜間室綜合癥關聯(lián)圖片、視頻，通過線上模擬教學視頻的動態(tài)模擬展示筋膜間室高壓產(chǎn)生的原因及進程及阻斷方法，更直觀的理解觀察指標及護理措施。

通過智能手機的人機交互，護生融入護士角色去思考問題，理解相關護理措施的臨床意義；實習護生在手機上查看的學習數(shù)據(jù)，帶教老師可通過后臺進行教學實時跟蹤并進行評價及質控。此外，在實習過程中，實習護生在符合醫(yī)學倫理范圍內(nèi)用智能手機在拍錄自己感興趣的護理操作、典型病例、理論知識點等，便于課后復習及回顧，加深理解。

（4）課后復習及總結提升：帶教老師在課后通過微信群視頻與實習護生互動答疑，實習護生之間也可以互相討論，加深對所學知識及操作的理解及記憶，并解決實習護生在融合實習中遇到的問題。

1.4 評價指標

1.4.1 實習護生出科理論考核成績 理論考核試卷采用百分制，內(nèi)容包括基礎護理知識和骨科專科護理知識，各占50%，出科時考試。

1.4.2 實習出科操作技能考核成績 基礎護理技能包括基礎護理、靜脈輸液、真空采血，導尿、傷口處置及專科護理技能如石膏護理、牽引護理、新外固定支架、翻身、功能鍛煉，各占50%，共10項，每項10分，總分100分。 每項操作按醫(yī)院統(tǒng)一自制的考評表進行評分，考評表包括操作前準備、操作、操作后處置3方面，共15小項，其中操作分值60分，操作前準備和操作后處置各20分。

1.4.3 實習護生對教學的滿意度 實習學生對教學的滿意度，采用評分表的方式進行，包括教學方法、教學環(huán)境、教學管理、帶教老師教學能力及科研創(chuàng)新能力5個方面，每個方面設置4個問題，共20個問題，每個問題采用5分制，滿意（5分），較滿意（4分），基本滿意（3分），較不滿意（2分），不滿意（1分），滿分為100分。該評分表 Cronbach α系數(shù)為0.84。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習護生出科理論考核成績和操作技能考核成績比較

兩組實習護生出科理論考核成績和操作技能考核成績比較見表1。由表1 可見，試驗組實習護生出科理論考核成績和操作技能考核成績高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表1 兩組實習護生出科室理論及操作技能考核成績比較（分，±S）

表1 兩組實習護生出科室理論及操作技能考核成績比較（分，±S）

組別n理論考核操作技能考核試驗組5893.79±1.6492.91±1.82對照組5492.07±1.6789.93±2.05 t 5.4978.147 P<0.001<0.001

2.2 兩組實習護生對教學滿意度比較

兩組實習護生對教學滿意度比較見表2。由表2 可見，試驗組教學滿意度得分高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表2 兩組實習護生對教學的滿意度比較（分，±S）

表2 兩組實習護生對教學的滿意度比較（分，±S）

組別n教學滿意度試驗組5891.88±1.63對照組5487.48±1.93 t 13.065 P<0.001

3 討論

3.1 基于智能手機的線上線下雙向融合教學模式的優(yōu)勢分析

線上線下融合教學模式將傳統(tǒng)教學方式（課堂學習或現(xiàn)場教學）和網(wǎng)絡在線學習（線上）兩者結合起來，既能發(fā)揮教師的指導、啟發(fā)、帶動作用，又能增強學生的主動性、積極性、創(chuàng)造性，提高了教學質量及學習效果［6］。其是以學生為中心，打通線上和線下、虛擬和現(xiàn)實學習場景中各種結構、層次和類型，形成線上線下融合的場景生態(tài)，實現(xiàn)個性化教學與服務的教學新樣態(tài)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術與教育的深度融合，智能手機作為教學工具在網(wǎng)絡學習和課堂討論應用的優(yōu)勢尤為突出。智能手機可使用碎片化的時間自由學習［7］，可多人共享在線學習、反復學習，可加深所學內(nèi)容的記憶與理解，提高自主學習能力［8］，利于討論、學習，拓展學習的時空性、形象性。與傳統(tǒng)護理教學模式相比，雙向融合教學將傳統(tǒng)課堂教學與現(xiàn)代信息技術應用優(yōu)勢互補，具有明顯的優(yōu)勢。

3.2 基于智能手機的線上線下雙向融合教學的有效性分析

3.2.1 提高實習護生理論成績 本研究結果顯示，試驗組理論考核成績明顯高于對照組，分析原因如下：①角色轉變，智能手機的線上線下雙向融合教學實現(xiàn)“以教師為中心”向“以學生為中心”的轉化，有利于調動護生的主動學習意識；②使用智能手機學習時，教學視頻中穿插過關試題，設置案例討論，同時教學視頻生動形象，可自主調節(jié)進度，反復學習，能幫助護生理解知識點，有利于培養(yǎng)學生的自主學習能力；③在雙向融合教學中，老師與護生的對知識點的探討更深入，有利于調動學習潛能，激發(fā)學習動機，增強學生分析問題和解決問題的能力，提升整體學習效果［9］；通過智能手機的人機交互，融入護士角色去思考問題，理解相關護理措施的臨床意義，培養(yǎng)實習護生工作實踐中解決護理問題的能力；實習護生在手機上查看的學習數(shù)據(jù)調整學習策略，帶教老師通過后臺進行教學實時跟蹤，找出實習護生的知識盲點、難點，反饋教學，提高教學效果。

3.2.2 提高實習護生操作成績 本研究結果顯示，試驗組臨床操作考核成績優(yōu)于對照組（P<0.05）。與常見的護理操作相比，骨科護理操作專業(yè)性強，操作難度大，大多數(shù)學生難以掌握［10］。如骨牽引的護理，不僅僅涉及骨牽引的部位、牽引的重量、牽引肢體的擺放，還要注意觀察患肢的血液循環(huán)、溫度、感覺、運動情況，做好針眼護理、皮膚護理，預防臥床并發(fā)癥、功能練習等等。傳統(tǒng)護理教學模式中，護生僅在病床邊靠回憶相關知識來解決問題，雙向融合教學為護生提供形象直觀、針對性強、可自主學習的教學視頻，可保證護理操作的正確性，同時反面微視頻材料具有較強的警示作用，有助于強化護生對骨科常用護理技術操作的正確認識，從而規(guī)范護理行為，提高動手能力及解決問題的能力［11-12］。另外，老師可根據(jù)實習護生的線上反饋，采取互動式教學，加強討論交流，引導實習護生針對問題、結合臨床實踐進行深入思考，并在分析自身實踐操作反例問題的過程中，提升骨科護理技能操作水平，從而明顯減少操作易錯點的發(fā)生率［13］。線上操作視頻和帶教老師現(xiàn)場演示兩者融合更能強化和加深護理操作技能的記憶，促進操作技能的掌握。通過直觀的視頻顯示及現(xiàn)場教導加深學生對操作流程、操作步驟的了解，提高護生的操作技能和自信心，錯誤操作的示例能讓護生直觀了解有關不良后果，增加互動效果，提高護生的探究意識。

3.2.3 提高實習護生滿意度 雙向融合教學可提高實習護生實踐學習的興趣和積極性，而實習護生對教學的滿意度與學習興趣密切相關［14］。本研究結果顯示，試驗組對臨床實習教學的滿意度得分高于對照組（均P<0.05）。由于線上線下融合式教學設計以實習學生為中心，將教學與網(wǎng)絡信息技術相融合，豐富了教學手段，教學趣味性更強，滿足護生學習個性化的需求［15-16］。在引導實習護生積極參與教學活動的同時，幫助其簡便快捷地理解學習中的重點和難點，提高學生的自主學習能力及考試成績，從而提高滿意度。

4 結論

在骨科護理實習護生帶教中進行線上線下雙向融合教學，能大大激發(fā)其學習興趣，增強其自主學習能力，提高其理論及臨床操作考核成績，提升了整體的護理教學質量，學生滿意度高。但由于本研究樣本量有限，同時雙向融合的深度及廣度有待提高。未來的研究將擴大研究對象范圍，推廣至其他臨床科室，并總結現(xiàn)有的經(jīng)驗，形成更為合理、規(guī)范的融合流程及融合模塊，增加網(wǎng)絡信息新技術，如虛擬現(xiàn)實技術，進一步驗證線上線下雙向融合教學模式的有效性。