曲良爽

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 河南 南陽 473000）

腦卒中是指多種因素作用致使腦血管受損，從而形成的局灶性或整體性腦組織損害，具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，目前腦卒中的病死率雖已得到一定程度的降低，但部分患者仍會存在偏癱癥狀，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的上肢運動功能障礙，影響日常生活功能且會增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，需選擇科學(xué)合理的治療方式恢復(fù)腦卒中后上肢功能，從而改善預(yù)后，提高日常生活能力。傳統(tǒng)臨床針對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的治療主要以外科手術(shù)、矯正器、藥物等方式為主，雖可取得一定的效果，但仍有部分患者在治療后上肢功能恢復(fù)不良[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激屬于臨床物理療法，具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢，在改變患者大腦皮質(zhì)興奮性、促進(jìn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建方面具有一定優(yōu)勢[3～4]。強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練是目前臨床恢復(fù)患者患肢力量的療法之一，在臨床運動、骨關(guān)節(jié)等康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用較為廣泛[5]。本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練對腦卒中患者關(guān)節(jié)活動范圍、上肢相關(guān)評分、日常生活功能等指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月至2021年6月收治的腦卒中患者84 例，按隨機(jī)對照原則分為兩組。對照組42 例，男30 例，女12 例；年齡41～73 歲，平均（58.72±5.64）歲；病程1～6 個月，平均（2.86±0.42）個月；疾病類型：腦梗死、腦出血分別為33 例、9 例；偏癱部位：左側(cè)、右側(cè)分別為18 例、24 例。研究組42 例，男28 例，女14 例；年齡42～74 歲，平均（57.93±5.76）歲；病程1～5 個月，平均（2.77±0.43）個月；疾病類型：腦梗死、腦出血分別為31 例、11例；偏癱部位：左側(cè)、右側(cè)分別為15 例、27 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字2018000063 號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并上肢功能障礙；病程≤6 個月；為首次發(fā)病，且生命體征穩(wěn)定；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往上肢關(guān)節(jié)外傷者；合并關(guān)節(jié)攣縮等影響關(guān)節(jié)感覺或運動功能疾病者；合并多臟器功能不全者；存在嚴(yán)重精神及認(rèn)知功能障礙，無法配合治療者；合并惡性腫瘤者；既往有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療史者。

1.3 治療方法 兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括穩(wěn)定血壓、血糖，營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。

1.3.1 對照組 在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。取坐臥位，采用磁場刺激儀進(jìn)行治療。于健側(cè)拇指肌腹處放置記錄電極，再將參考電極放置于記錄電極遠(yuǎn)端2 cm 處。另將線圈放置在健側(cè)M1區(qū)，對靜息狀態(tài)下的運動閾值進(jìn)行記錄，并調(diào)整治療頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為80%靜息運動閾值，總脈沖數(shù)為1200 個/次。治療時間為20 min，1 次/d，共治療4 周。

1.3.2 研究組 常規(guī)及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療均與對照組一致，聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練。（1）骨盆強(qiáng)化訓(xùn)練。取臥位，指導(dǎo)患者對骨盆進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)；取坐位，對骨盆四周進(jìn)行傾斜訓(xùn)練；最后取站立位，并立雙足進(jìn)行骨盆左右移動與傾斜訓(xùn)練。（2）軀干強(qiáng)化控制訓(xùn)練。取坐立位，用手掌按住肋骨以下的上腹部，在吸氣時稍加用力，在腹部鼓起時與手掌產(chǎn)生輕微對抗，手掌在引導(dǎo)膈肌發(fā)力的同時進(jìn)行腹肌收縮。取仰臥位，交叉兩手手指，患側(cè)手指置于健側(cè)上，在健側(cè)上肢的幫助下被動活動。上肢借助巴氏球進(jìn)行軀干部位伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練。（3）核心肌群訓(xùn)練。采用懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行完整訓(xùn)練。取仰臥位，將頭部與四肢懸吊在一個平面上，叮囑患者進(jìn)行軀干左右側(cè)屈活動。利用彈力帶對上肢進(jìn)行抗阻屈伸及外展訓(xùn)練活動。訓(xùn)練1 次/d，40 min/次，共治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。于治療4 周結(jié)束后評估療效。治愈，患側(cè)關(guān)節(jié)屈伸抓握等恢復(fù)至病前狀態(tài)，且與健側(cè)相比無差異，肌張力恢復(fù)至正常水平；顯效，肌張力恢復(fù)≥2 級（Ashworth 分級），但與健側(cè)相比有增高；有效，肌張力減值為1 級；無效，肌張力與治療前相比無任何變化，且上肢仍為痙攣狀態(tài)。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）關(guān)節(jié)活動度范圍。采用上肢康復(fù)機(jī)器人對治療前、治療4 周后的肩關(guān)節(jié)相關(guān)活動度進(jìn)行測量，測量角區(qū)間數(shù)值越大則關(guān)節(jié)活動度變化越大。（3）上肢相關(guān)評分量表。Fugl-Meyer 運動量表：量表共17 個項目，以0～2 級評分法，總分34 分，分?jǐn)?shù)越高說明肢體運動能力越好。手臂動作測量評分表（ARAT）：量表包含抓、握、捏與粗大運動4 部分，共19 項內(nèi)容，以4 級評分制計分，總分為60 分，得分越高手臂活動能力越好。手功能試驗（Carroll）：總分為99 分，得分越高則功能越好。（4）日常生活能力與神經(jīng)功能缺損評分。日常生活能力采用改良的Barthel 指數(shù)（MBI）量表評估，量表共10 項，總分為100 分，得分與生活能力呈正比。神經(jīng)功能缺損采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估，量表含意識、面癱、感覺、凝視、語言、構(gòu)音障礙、忽視、上肢和下肢運動及肢體共濟(jì)失調(diào)10 個項目?？偡譃?2 分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。以上相關(guān)量表評估時間為治療前、治療4 周后。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組肩手綜合征、共濟(jì)失調(diào)、上肢痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動度范圍對比 兩組治療后肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)水平外展范圍較治療前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動度范圍對比（°，±s）

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動度范圍對比（°，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

肩關(guān)節(jié)水平外展治療前治療后對照組研究組組別n肩關(guān)節(jié)前屈治療前治療后肘關(guān)節(jié)屈曲治療前治療后肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收治療前治療后4242 t P 37.24±12.3836.75±12.530.1800.85771.63±18.50*81.75±19.24*2.4570.01616.73±7.1517.25±6.840.3410.73444.73±7.85*53.21±8.72*4.6840.00031.27±10.2433.10±11.340.7760.44055.65±11.28*62.36±12.53*2.5790.01215.41±5.2714.63±6.020.6320.52921.76±5.83*29.24±6.12*5.7350.000

2.3 兩組上肢關(guān)節(jié)相關(guān)評分對比 兩組治療后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分較治療前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分對比（分，±s）

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

Carroll治療前治療后對照組研究組組別nFugl-Meyer治療前治療后ARAT治療前治療后4242 t P 22.54±4.2422.08±4.610.4760.63526.54±3.82*35.37±3.68*10.7890.0001.15±0.301.16±0.290.1550.8774.31±2.14*9.57±3.04*9.1690.00034.72±5.6835.20±5.140.4060.68654.08±12.36*71.37±15.92*5.5600.000

2.4 兩組日常生活能力與神經(jīng)功能缺損評分對比兩組治療后MBI 評分較治療前提高，NIHSS 評分較治療前降低，且研究組治療后MBI 評分比對照組高，NIHSS 評分比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后MBI、NIHSS 評分對比（分，±s）

表4 兩組治療前后MBI、NIHSS 評分對比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

NIHSS治療前治療后對照組研究組組別nMBI治療前治療后4242 t P 48.75±8.0349.27±8.140.2950.76958.67±8.34*70.26±7.54*6.6810.00015.21±2.6515.34±2.270.2410.81010.42±1.85*7.43±1.21*8.7660.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，較對照組的26.19%低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

腦卒中是一種高發(fā)的急性腦血管疾病，該病的病因較為復(fù)雜且多樣，顱內(nèi)外動脈狹窄與閉塞、炎癥、腦動脈栓塞及血流動力血異常等因素均可誘發(fā)腦梗死。腦卒中的病情變化相對多樣，根據(jù)梗死部位或出血部位的嚴(yán)重程度不一會呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，其中以肢體無力或麻木、意識障礙及肢體癱瘓等癥狀為主[7]。有研究[8]表明，腦卒中后偏癱可導(dǎo)致大腦半球運動皮質(zhì)被抑制，從而出現(xiàn)左右失衡，而上肢在腦皮質(zhì)中反射區(qū)相對較大，在受損后恢復(fù)難度相對較大。因此，應(yīng)及時選擇一種或多種治療與康復(fù)方式，以恢復(fù)上肢運動功能、改善日常生活功能。

腦卒中后上肢運動障礙患者以肌肉功能下降、肌張力出現(xiàn)異常為表現(xiàn)，肌肉萎縮會對患者的運動功能造成一定影響，因此提高患側(cè)肌肉力量在加快上肢功能康復(fù)中具有重要意義[9]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀是利用磁場脈沖對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接作用，可調(diào)節(jié)腦內(nèi)代謝與電活動，從而興奮腦皮質(zhì)，達(dá)到改善腦瘤、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的效果[10]。強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練是針對性強(qiáng)化訓(xùn)練方式，通過穩(wěn)定軀干、四肢、肩胛等部位肌群，改善控制能力，進(jìn)而提高運動功能[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組（78.57%）相比，研究組治療總有效率（95.24%）較高，且研究組治療后肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)水平外展范圍比對照組高，并發(fā)癥少于對照組，表明聯(lián)合治療對腦卒中后上肢功能恢復(fù)效果較佳，可提高關(guān)節(jié)活動范圍，且有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因可能是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可重建患者大腦半球之間皮質(zhì)興奮性，從而改善肢體運動功能。León Ruiz M 等[12]對卒中后神經(jīng)康復(fù)中經(jīng)顱磁刺激的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激可優(yōu)化腦卒中患者的腦功能活動，并可改善運動障礙等多種卒中并發(fā)癥。腦卒中后患者的軀干周圍肌肉以遲緩、低興奮性為主要表現(xiàn)，難以維持脊柱穩(wěn)定及抗重力運動。強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練則加強(qiáng)軀干深層肌肉與韌帶的力量，對本體感受器起到刺激作用，增強(qiáng)各個部位的穩(wěn)定性，穩(wěn)定平衡功能，從而提高關(guān)節(jié)活動范圍。

國內(nèi)外研究[13～14]表明，腦卒中后上肢功能障礙的主要因素為屈肌痙攣，也是增加患者運動功能恢復(fù)的難點。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療后Fugl-Meyer、ARAT、Carroll 評分比對照組高，NIHSS評分比對照組低，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練可提高關(guān)節(jié)活動的范圍，改善上肢關(guān)節(jié)運動功能，恢復(fù)神經(jīng)功能并提高生活能力。分析原因可能是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有以下特點：（1）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可對未受累的腦半球區(qū)域興奮程度起到抑制作用，從而維持大腦平衡，有利于受損區(qū)域皮質(zhì)的恢復(fù)與修復(fù)；（2）能夠?qū)δ繕?biāo)區(qū)域的血流起到改善作用，促進(jìn)神經(jīng)元的興奮，并可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)物質(zhì)的分泌，從而減少病灶的面積；（3）經(jīng)顱磁刺激可提高腦代謝的水平，促進(jìn)卒中缺血再灌注受損區(qū)域的功能恢復(fù)，最終達(dá)到改善神經(jīng)功能的目的[15]。聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練可精準(zhǔn)協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)運動速度、范圍，減少或避免代償?shù)陌l(fā)生，改善上肢運動功能，提高生活能力。綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練可提高腦卒中后上肢功能，提高關(guān)節(jié)活動范圍，改善上肢關(guān)節(jié)運動功能，恢復(fù)神經(jīng)功能并提高生活能力。