張桂菊 湯玉梅# 蔣秋煥 鄭瑩 侯夢(mèng)曉

（1 河南省人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450003；2 河南省醫(yī)學(xué)護(hù)理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450003；3 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003）

胃癌作為臨床常見(jiàn)的、多發(fā)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率為全部惡性腫瘤的第二位，而病死率為第三位，且早期多無(wú)明顯癥狀，大部分患者在中晚期被確診，嚴(yán)重威脅其生命健康[1]。目前，臨床對(duì)于胃癌患者的治療以胃癌根治術(shù)為主，療效確切，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，破壞消化道正常解剖結(jié)構(gòu)，影響營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)患者手術(shù)前后需要禁食，容易造成營(yíng)養(yǎng)不良，延緩術(shù)后恢復(fù)[2～3]。再加上大部分患者對(duì)胃癌及胃癌根治術(shù)缺乏足夠的認(rèn)知，導(dǎo)致不重視飲食干預(yù)，甚至產(chǎn)生負(fù)性心理，不利于術(shù)后康復(fù)[4]。因此，如何提高患者對(duì)胃癌根治術(shù)術(shù)后飲食相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，緩解負(fù)性心理，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)護(hù)一體化健康教育營(yíng)養(yǎng)管理以患者為中心，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士及患者在健康教育及營(yíng)養(yǎng)管理中的協(xié)同作用，可有效提高患者疾病認(rèn)知，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。鑒于此，本研究從圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、干預(yù)前后心理狀態(tài)、自護(hù)能力、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、滿意度等方面進(jìn)行分析，探討醫(yī)護(hù)一體化健康教育營(yíng)養(yǎng)管理在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4～11月河南省人民醫(yī)院收治的82 例胃癌根治術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各41 例。對(duì)照組男25 例，女16 例；TNM 分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期11 例；年齡42～79 歲，平均（58.11±7.44）歲；腫瘤分化程度：低分化18 例，中分化14 例，高分化9 例。研究組男23 例，女18 例；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；年齡44～78 歲，平均（57.75±7.06）歲；腫瘤分化程度：低分化16 例，中分化17 例，高分化8 例。兩組性別、年齡、TNM 分期、腫瘤分化程度等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理字202200085 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且術(shù)后病理診斷證實(shí)；接受胃癌根治術(shù)治療；年齡40～80 歲；依從性較好，可配合本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識(shí)或精神障礙，無(wú)法正常交流溝通；合并其他惡性腫瘤；接受過(guò)放化療；發(fā)生癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)生存期＜6 個(gè)月。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：包括口頭健康教育、告知注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征、告知患者合理飲食的重要性、出院后電話隨訪等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)護(hù)一體化健康教育營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)：（1）成立干預(yù)小組。組建由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)支持專科護(hù)士、主管醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師組成的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，其中護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，組織小組成員學(xué)習(xí)胃癌、胃癌根治術(shù)等相關(guān)知識(shí)，所有組員均經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗。（2）健康知識(shí)及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。采用自行設(shè)計(jì)健康調(diào)查表對(duì)患者健康知識(shí)及飲食情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括患者對(duì)胃癌、胃癌根治術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解、患者膳食史、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)方式、年齡、健康行為的影響因素等。干預(yù)小組與患者結(jié)合評(píng)估結(jié)果共同商討制定個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)方案，并做到3 同步，即查房同步（護(hù)士參與查房）、評(píng)估同步（干預(yù)小組、患者共同評(píng)估）及隨訪同步（主治醫(yī)師參與隨訪）。（3）飲食管理。由干預(yù)小組對(duì)患者及其家屬進(jìn)行定期健康飲食主題教育講座，通過(guò)圖文、錄制視頻等形式開(kāi)展，內(nèi)容主要包括飲食原則、注意事項(xiàng)、食物選擇、飲食相關(guān)并發(fā)癥等，視頻內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂、生動(dòng)有趣，增強(qiáng)患者學(xué)習(xí)興趣。教育講座每周開(kāi)展2～3次，每次30～40 min。并由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及身體狀態(tài)，為每位患者制定飲食方案，責(zé)任護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)支持專科護(hù)士負(fù)責(zé)跟進(jìn)及反饋。出院后以微信推送方式為主，每周推送2 次教育內(nèi)容，并要求患者在微信群內(nèi)打卡。（4）心理干預(yù)。干預(yù)小組積極主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，根據(jù)患者年齡、興趣、性格等特點(diǎn)選擇合適的語(yǔ)言進(jìn)行交流。鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心真實(shí)的想法，找到產(chǎn)生負(fù)性心理的原因，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)干預(yù)。（5）行為監(jiān)督。督促患者家屬加強(qiáng)對(duì)患者的飲食等健康行為的監(jiān)督及反饋，告知出院后的注意事項(xiàng)及相關(guān)處理措施，定期進(jìn)行隨訪，了解患者恢復(fù)情況。兩組均干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組進(jìn)食、排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。（2）心理狀態(tài)：分別采用心理狀態(tài)量表[漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）]對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，HAMA、HAMD 評(píng)分分別為0～56 分、0～76 分，評(píng)分越低則心理狀態(tài)越好。（3）自護(hù)能力：采用自護(hù)能力量表（ESCA）對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估，ESCA 包含4個(gè)維度，評(píng)分低則自護(hù)能力差。（4）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別采集兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后空腹靜脈血3 ml，離心收集血清樣本，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）水平。（5）滿意度：采用院內(nèi)自制調(diào)查表對(duì)兩組滿意度進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包含護(hù)理質(zhì)量、態(tài)度、技巧等，滿分40 分，其中36～40 分為非常滿意，31～35 分為一般，0～30 分為不滿意。滿意度為一般與非常滿意之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、HAMA、HAMD 評(píng)分、ESCA各項(xiàng)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；滿意度等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后進(jìn)食、排氣、下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（d，±s）

組別n排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組研究組4141 t P 3.01±1.551.85±1.243.7420.0004.33±1.263.09±1.214.5450.0003.19±1.191.46±0.957.2750.00012.89±2.358.69±2.118.5150.000

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組心理狀態(tài)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 個(gè)月后，兩組HAMA、HAMD 評(píng)分均顯著下降，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較（分，±s）

表2 兩組心理狀態(tài)比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

HAMD干預(yù)前干預(yù)1個(gè)月后對(duì)照組研究組組別nHAMA干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月后4141 t P 39.55±4.2540.06±4.480.5290.59829.35±3.47*22.51±3.06*9.4670.00045.26±4.6545.87±4.920.5770.56635.65±4.41*28.65±3.55*7.9170.000

2.3 兩組自護(hù)能力比較 干預(yù)前，兩組自護(hù)能力各項(xiàng)評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組ESCA 各項(xiàng)評(píng)分均顯著上升，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組自護(hù)能力比較（±s）

表3 兩組自護(hù)能力比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

健康知識(shí)水平干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后對(duì)照組研究組組別n自我護(hù)理技能干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后自我責(zé)任干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后自我概念干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后4141 t P 23.85±2.6924.15±2.570.5160.60727.44±2.82*32.54±3.05*7.8620.00035.65±3.1134.89±3.181.0940.27740.11±3.74*44.86±4.05*5.5170.00016.51±2.4416.92±2.260.7890.43219.65±2.56*24.21±2.67*7.8940.00014.26±1.8914.77±2.111.1530.25218.96±2.15*24.05±2.23*10.5220.000

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組營(yíng)養(yǎng)功能各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組TRF、ALB、Hb、RBP 水平均顯著上升，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

RBP（mg/L）干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后對(duì)照組研究組組別nTRF（mg/L）干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后ALB（g/L）干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后Hb（g/L）干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月后4141 t P 126.85±15.68127.74±16.740.2490.804150.84±10.55*162.74±15.18*4.1220.00030.22±2.2530.75±2.371.0380.30234.85±2.35*38.74±2.41*7.4000.000102.36±11.05101.56±12.260.3100.757116.69±15.57*129.85±11.39*4.3680.00026.25±2.6526.81±3.110.8780.38335.02±3.18*42.74±4.03*9.6290.000

2.5 兩組滿意度比較 研究組滿意度（97.56%）高于對(duì)照組（80.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

胃癌的發(fā)病原因與慢性炎癥、不良飲食習(xí)慣、幽門螺旋桿菌等有關(guān)，近年來(lái)發(fā)病率不斷增加，且發(fā)病逐漸年輕化[7]。胃癌根治術(shù)是常見(jiàn)治療手段，可有效切除腫瘤病灶，療效確切。但部分患者由于缺乏對(duì)疾病和手術(shù)治療的認(rèn)知，容易產(chǎn)生負(fù)性心理，不利于術(shù)后恢復(fù)[8]。胃癌根治術(shù)需要完全切除或部分切除胃部，破壞了消化道正常解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入[9]。有研究報(bào)道，胃癌根治術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)70%～85%[10]。因此，加強(qiáng)胃癌根治術(shù)患者的健康教育和飲食管理，對(duì)于緩解負(fù)性心理，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)意義重大。但常規(guī)干預(yù)健康教育內(nèi)容單一，缺乏針對(duì)性，患者參與度不高，效果不佳[11～12]。

醫(yī)護(hù)一體化健康教育通過(guò)將醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及營(yíng)養(yǎng)支持?？谱o(hù)士納入健康教育工作中，可保證健康教育內(nèi)容全面、科學(xué)，護(hù)士參與至健康教育工作中，可提升護(hù)理質(zhì)量，患者加入至健康教育工作中，可激發(fā)患者積極性，進(jìn)而提升教育效果[13]。本研究在接受胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者中開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化健康教育營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后進(jìn)食、排氣、下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組；干預(yù)1 個(gè)月后兩組HAMA、HAMD 評(píng)分、ESCA各項(xiàng)評(píng)分、TRF、ALB、Hb、RBP 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示該干預(yù)方案可有效緩解患者負(fù)性心理、增強(qiáng)自護(hù)能力，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析原因與醫(yī)護(hù)一體化健康教育營(yíng)養(yǎng)管理具有以下作用有關(guān)：（1）通過(guò)成立干預(yù)小組，并定期培訓(xùn)關(guān)于胃癌、胃癌根治術(shù)等相關(guān)知識(shí)，可有效提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平，為增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，納入營(yíng)養(yǎng)師及營(yíng)養(yǎng)支持?？谱o(hù)士既保證了營(yíng)養(yǎng)支持工作的專業(yè)性，也保證了可持續(xù)性；（2）通過(guò)評(píng)估健康知識(shí)及營(yíng)養(yǎng)狀況，可有效掌握健康知識(shí)缺乏的方面和營(yíng)養(yǎng)狀況存在問(wèn)題，共同制定針對(duì)性干預(yù)方案，有助于提升患者的積極性，提升護(hù)理效果[14]；（3）通過(guò)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)管理，可有效增強(qiáng)患者對(duì)合理飲食的認(rèn)知，并由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師制定飲食方案，可有效增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，有助于術(shù)后恢復(fù)[15]；（4）通過(guò)開(kāi)展心理干預(yù)，可有效緩解負(fù)性心理，提高依從性，使患者可以積極參與至飲食管理中[16]；（5）通過(guò)開(kāi)展行為監(jiān)督，可有效保證患者依從性，有助于養(yǎng)成健康習(xí)慣。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組滿意度（97.56%）高于對(duì)照組（80.49%）（P＜0.05）。這說(shuō)明該干預(yù)方案效果顯著，受到患者及家屬的認(rèn)可。

綜上所述，在接受胃癌根治術(shù)治療的胃癌患者中開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化健康教育營(yíng)養(yǎng)管理，可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解負(fù)性心理，改善自護(hù)能力，提升營(yíng)養(yǎng)狀況及滿意度，優(yōu)勢(shì)較為顯著，具有進(jìn)一步推廣使用價(jià)值。