李鋒

（河南省鹿邑縣人民醫(yī)院 鹿邑 477200）

脛骨節(jié)段性骨折屬于臨床上較為特殊的一種脛骨骨折類型，在所有脛骨干骨折中占比為12%左右，主要表現(xiàn)為不低于2 條骨折線且有一個獨立的中間骨節(jié)段，以42-C2 型較為常見[1]。手術是現(xiàn)階段臨床上治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的主要手段，包括髓內釘、外固定架固定等，其中髓內釘固定雖可促進骨折部位恢復，改善患者膝關節(jié)、踝關節(jié)功能，但也存在操作難度高、穩(wěn)定性差等不足之處[2～3]；外固定架固定不僅可促使多平面骨折固定更加穩(wěn)定，還可減輕對局部軟組織造成的損傷，有助于術后恢復[4]。環(huán)形外固定架是20 世紀中旬被研發(fā)出的一種外固定裝置，近年來被廣泛應用于四肢骨折治療中，特別適合治療伴廣泛性軟組織損傷的脛骨節(jié)段性骨折以及開放性骨折，術后合理調節(jié)支架來加壓骨折斷端或促進殘留畸形恢復，有助于促使患者盡早下床進行康復訓練，對肢體功能恢復有重要意義[5]。臨床發(fā)現(xiàn)[6]，環(huán)形外固定架可應用橄欖針、金屬環(huán)進行固定來增加對骨段的把持力與固定強度，實現(xiàn)對骨折部位的穩(wěn)定固定，但截止至今鮮有環(huán)形外固定架治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的生物力學研究的相關報道。鑒于此，本研究納入42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者展開對照研究，探討環(huán)形外固定架的治療效果及生物力學穩(wěn)定性，旨在為同行提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2020年6月我院骨科診治的110 例42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者，按隨機對照原則分兩組，各55 例。A 組男35 例，女20 例；年齡25～58 歲，平均（40.33±9.70）歲；受傷原因：車禍傷30 例，高空墜落傷15 例，重物砸傷10例；骨折類型：閉合性骨折38 例，開放性骨折17 例；軟組織損傷情況：鈍挫傷29 例，開放傷19 例，皮膚完整7 例；自受傷到手術時間3～8 d，平均（5.13±1.60）d。B 組男33 例，女22 例；年齡23～59 歲，平均（40.50±11.24）歲；受傷原因：車禍傷28 例，高空墜落傷18 例，重物砸傷9 例；骨折類型：閉合性骨折36 例，開放性骨折19 例；軟組織損傷情況：鈍挫傷27 例，開放傷20 例，皮膚完整8 例；自受傷到手術時間3～8 d，平均（5.18±1.43）d。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（倫理號：201700273）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：通過X 線攝片證實為脛骨節(jié)段性骨折；AO/OTA 分型為42-C2 型；治療依從性良好；精神及意識狀態(tài)良好，可正常溝通；對本研究知情，且自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：有嚴重臟器功能不全者；有凝血功能障礙者；無法耐受手術者；骨折線累及脛骨近端或是遠端關節(jié)面者；對側下肢骨折者。

1.3 治療方法 對所有患者進行硬膜外麻醉或全麻，協(xié)助患者保持仰臥位，對患肢進行常規(guī)消毒，并完成鋪巾。A 組采用髓內釘固定：若骨折線在脛骨非狹部，需先用點狀復位鉗對骨折部位進行鉗夾復位，然后由髕韌帶正中部位入路，將其縱向銳性劈開，將髓內釘入針點充分暴露后置入開口定位針，借助于正、側位透視下明確導針置入位置滿意。借助髓內釘開口器對脛骨近端進行開口并置入髓內釘導針給予逐漸擴髓處理。若術中出現(xiàn)閉合復位困難，可通過切開復位的方式來暴露骨折斷端，然后借助復位鉗進行鉗夾復位并置入髓內釘導針。選擇合適尺寸的髓內釘并置入，然后分別于遠近端安裝鎖釘，最后對傷口進行沖洗及縫合處理。對開放性骨折及創(chuàng)面不能完全縫合者而言，需取小腿局部筋膜皮瓣對創(chuàng)面給予覆蓋處理；對伴內踝骨折者，需通過內踝弧形切口進行骨折復位，然后借助空心釘給予固定處理。B 組采用環(huán)形外固定架固定：根據(jù)患者骨折線所處位置的不同來決定金屬環(huán)數(shù)量及具體固定位置，通常情況下單節(jié)段用2 個金屬環(huán)進行固定。若骨節(jié)段長度偏短，可于金屬環(huán)上方或是下方應用半針以提高對骨段的把持力。本組患者所用固定架為泰勒空間支架或Ilizarov 環(huán)形支架，二者穿針方法相同。穿針時，首先將2 枚橄欖針（2 mm）以交叉的方式貫穿于患者肢體雙側骨、軟組織上，通過拉張固定于金屬環(huán)上，與膝關節(jié)距離最近橄欖針的高度需控制在脛骨平臺關節(jié)面下約1 cm，且在此過程中要注意規(guī)避重要神經(jīng)及血管，并做好降溫措施。在踝關節(jié)周圍進行穿針操作時要將踝關節(jié)做跖屈或是背伸動作，確保其處于最大活動度狀態(tài)。在對開放性骨折者進行穿針時需盡可能規(guī)避軟組織受損位置，防止損傷進一步加劇。骨折復位有橄欖針、金屬環(huán)復位法之分，具體如下：（1）橄欖針：首先把組好的環(huán)形支架套在小腿內側，然后在一根骨折線雙側骨段分別使用1 枚橄欖針進行貫穿固定處理，通過調節(jié)雙環(huán)間的螺紋桿給予適當牽引，在此過程中留意骨折移位狀態(tài)。對橄欖針、金屬環(huán)固定點進行調整后，用拉張器對橄欖針給予拉張以糾正軸向旋轉及前后、冠狀位內外存在的移位現(xiàn)象。若骨折斷端有前后移位的問題，可借助弓形針來糾正移位，先牽開骨折部位，再用1 枚橄欖針從內到外貫穿向后方發(fā)生移位的骨塊，然后把金屬環(huán)固定孔前移1～2 個位置，讓橄欖針處于“弓形”狀態(tài)，接著用拉張器給予拉張讓橄欖針變平，進而促使骨塊前移，以糾正移位。（2）金屬環(huán)：單節(jié)段分別通過穿針法進行固定，讓金屬環(huán)盡可能垂直于骨段，將各骨段均固定后給予復位處理，復位采用點狀復位鉗鉗夾復位法或手法復位法，待復位成功后借助螺紋桿把周圍骨折線雙端金屬環(huán)給予連接固定，最后對傷口進行沖洗及縫合處理。

1.4 觀察指標 （1）臨床相關指標：對比兩組脛骨近端內側角、脛骨近端后側角、完全負重時間及骨折愈合時間。（2）膝關節(jié)和踝關節(jié)恢復情況：對兩組患者均給予為期2～3年的隨訪，對比兩組末次隨訪時踝關節(jié)背伸活動度、踝關節(jié)跖屈活動度、膝關節(jié)屈曲活動度及膝關節(jié)、踝關節(jié)IOWA 評分，其中膝關節(jié)IOWA 評分涉及步態(tài)、畸形、疼痛情況、活動范圍及每日活動狀況等方面，踝關節(jié)IOWA 評分涉及步態(tài)、疼痛、活動范圍及功能測定等方面，二者最高評分均為100 分，評分90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，80 分以下為差。（3）扭轉試驗：使用電子萬能試驗機以位移控制法并以每秒0.1°速率施加扭轉載荷，分別記錄及對比4、6、8、10、12 N.m 扭轉載荷下的角位移。（4）軸向壓縮試驗：使用電子萬能試驗機以位移控制法并以每分鐘2 mm 速率施加軸向壓縮載荷，分別記錄及對比100、200、300、400、500 N 載荷下的軸向壓縮位移。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 軟件進行分析，臨床相關指標、膝關節(jié)和踝關節(jié)恢復情況、不同扭轉載荷下角位移、不同載荷下軸向壓縮位移等計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組末次隨訪時膝關節(jié)和踝關節(jié)恢復情況比較 末次隨訪時，兩組踝關節(jié)背伸活動度、踝關節(jié)跖屈活動度、膝關節(jié)屈曲活動度及膝關節(jié)、踝關節(jié)IOWA 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組末次隨訪時膝關節(jié)和踝關節(jié)恢復情況比較（±s）

表1 兩組末次隨訪時膝關節(jié)和踝關節(jié)恢復情況比較（±s）

組別n 踝關節(jié)背伸活動度（°） 踝關節(jié)跖屈活動度（°） 膝關節(jié)屈曲活動度（°） 膝關節(jié)IOWA 評分（分） 踝關節(jié)IOWA 評分（分）A 組B 組5555 t P 31.33±4.7829.57±5.501.7910.07633.77±5.1232.04±4.261.9260.057117.54±7.50115.07±6.581.8360.06991.77±4.5090.25±5.771.5410.12690.03±5.3688.70±4.871.3620.176

2.2 扭轉試驗 兩組于不同扭轉載荷下的角位移相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同扭轉載荷下的角位移比較（mm，±s）

表2 兩組不同扭轉載荷下的角位移比較（mm，±s）

組別n4 N.m6 N.m8 N.m10 N.m12 N.m A 組B 組5555 t P 2.11±0.312.07±0.260.7330.4653.40±0.523.31±0.460.9610.3395.40±0.675.25±0.581.2550.2127.23±0.437.10±0.351.7390.0859.24±0.339.17±0.301.1640.247

2.3 軸向壓縮試驗 B 組于不同載荷下的軸向壓縮位移均低于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同載荷下的軸向壓縮位移比較（mm，±s）

表3 兩組不同載荷下的軸向壓縮位移比較（mm，±s）

組別n100 N200 N300 N400 N500 N A 組B 組5555 t P 0.34±0.100.23±0.076.6830.0000.76±0.180.53±0.157.2800.0001.36±0.140.89±0.1318.2450.0002.03±0.251.35±0.1218.1860.0002.64±0.401.83±0.3311.5840.000

2.4 臨床相關指標 B 組脛骨近端內側角小于A組，脛骨近端后側角大于A 組，完全負重時間、骨折愈合時間均短于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床相關指標比較（±s）

表4 兩組臨床相關指標比較（±s）

組別n脛骨近端內側角（°）骨折愈合時間（月）A 組B 組脛骨近端后側角（°）完全負重時間（d）5555 t P 92.70±1.8586.95±1.6617.1560.00076.82±2.3083.03±2.1314.6920.00071.15±12.6813.75±3.2232.5390.0008.13±1.326.89±0.955.6550.000

3 討論

42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的發(fā)生通常是由高能量損傷造成，常伴廣泛性軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷及創(chuàng)面污染等，情況嚴重時還會引起骨筋膜間隔綜合征，增加臨床治療難度[7]。目前，手術是臨床上治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折的公認有效方法，但治療過程中不僅要做好骨折部位的固定處理，還要注意保護受損軟組織，相關固定方法包括髓內釘、環(huán)形外固定架等，二者均有微創(chuàng)特征，對骨折周圍軟組織的影響較小，但目前何種方法的治療效果更好仍有一定爭議性[8～9]。

脛骨髓腔的近、遠端均較為寬大，而髓內釘固定因無法有效把控于近、遠端骨折，通常需借助阻擋螺釘來提高固定穩(wěn)定性，導致手術操作復雜度較高；同時，髓內釘置入前要給予擴髓處理，可能會對髓腔血運造成進一步損傷[10]。本研究結果顯示，B 組脛骨近端內側角小于A 組，脛骨近端后側角大于A 組，完全負重時間、骨折愈合時間均短于A 組（B 組脛骨近端內側角及后側角均處于合理范圍內）；末次隨訪時，兩組踝關節(jié)背伸活動度、踝關節(jié)跖屈活動度、膝關節(jié)屈曲活動度及膝關節(jié)、踝關節(jié)IOWA 評分相當。這提示對42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者采用環(huán)形外固定架治療不僅可在改善踝關節(jié)、膝關節(jié)功能方面可獲得與髓內釘固定近似的效果，而且還有復位效果好、完全負重時間短及骨折愈合快等一系列優(yōu)勢。分析原因：（1）環(huán)形外固定架可通過微創(chuàng)經(jīng)皮穿入固定針對骨折部位實現(xiàn)完全閉合復位，無須通過切開方式來暴露骨折斷端，不會影響髓腔血運狀態(tài)，創(chuàng)傷更小，為術后骨折愈合創(chuàng)造了良好條件[11]；（2）環(huán)形外固定架可對脛骨全節(jié)段做到穩(wěn)定固定，可借助多平面穿入固定針的方式來固定近、遠端骨折，穩(wěn)定性更好，為術后早期下床負重奠定了良好基礎[12]；（3）環(huán)形外固定架一方面可有效糾正術后殘留畸形，另一方面也可通過動態(tài)調節(jié)的方式來促進骨折愈合[13]。

近年來，隨著環(huán)形外固定架固定技術的快速發(fā)展，其具備的獨特生物力學特征與優(yōu)勢讓其在諸多骨折治療中取得了滿意成效[14～15]。本研究結果顯示，兩組于不同扭轉載荷下的角位移相當；B 組于不同載荷下的軸向壓縮位移均低于A 組。這提示對42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折患者采用環(huán)形外固定架治療雖在改善抗扭轉性能方面的效果與髓內釘固定近似，但其軸向穩(wěn)定性更佳。究其原因在于環(huán)形外固定架是由多平面橄欖針穿過骨折部位及周圍軟組織，并經(jīng)拉張?zhí)幚砗蠊潭ㄔ诮饘侪h(huán)上，然后借助3～4 根絲杠進行連接而構成的一個穩(wěn)定性較強的立體結構，可允許一定載荷下的斷端微動，進而可為骨折愈合提供一個良好的斷端生物力學環(huán)境；同時，若在骨折線近、遠端加用1 枚橄欖針僅需經(jīng)皮插入固定便可提高整體構型的扭轉、軸向剛度，且不會明顯影響骨折斷端周邊軟組織狀態(tài)，骨折愈合后期方便移除，從而做到逐步動力化，為骨折愈合提供更好的生物力學環(huán)境。

綜上所述，環(huán)形外固定架治療42-C2 型脛骨節(jié)段性骨折有復位效果好、完全負重及骨折愈合時間短等優(yōu)點，在促進踝關節(jié)、膝關節(jié)功能恢復及改善抗扭轉性能方面的效果雖與髓內釘固定近似，但其可提供更滿意的軸向穩(wěn)定性，值得臨床推廣。