王國旗

（河南省寧陵縣人民醫(yī)院麻醉科 寧陵 476700）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年股骨頸骨折（Femoral Neck Fracture,FNF）常用治療術(shù)式，被證實有效，但老年患者機體耐受性降低，易增加術(shù)中安全性風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)[1～2]。外周神經(jīng)阻滯具有安全性高、操作簡單、效果好、對生理影響小等優(yōu)勢，現(xiàn)已被逐漸用于老年特別是高齡患者的麻醉。髂筋膜間隙阻滯、骶叢神經(jīng)阻滯均是主要的外周神經(jīng)阻滯方法，特別是在B 超引導(dǎo)下定位更加明確，可同時對骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)起到阻滯效果。但研究發(fā)現(xiàn)，與髂筋膜間隙阻滯相比，骶叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用帶來的應(yīng)激反應(yīng)更小，可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。結(jié)合兩種阻滯方法的優(yōu)缺點，可考慮將其復(fù)合使用，以提高阻滯效果。鑒于此，本研究重點探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉在老年FNF 手術(shù)患者中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年3月至2023年1月我院收治的老年FNF 患者65 例，按照簡單隨機化法分為兩組。A 組32 例，男17 例，女15 例；年齡60～82 歲，平均（68.47±5.63）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級20 例，Ⅲ級12 例。B 組33例，男20 例，女13 例；年齡66～81 歲，平均（68.87±5.52）歲；ASA 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級15 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合FNF 相關(guān)標準[4]；（2）均簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙者；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）嚴重精神功能疾病者；（4）呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組術(shù)前8 h 常規(guī)禁食禁飲，在入室后密切監(jiān)測生命體征，觀察心電圖變化情況。

1.3.1 A 組 接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉，具體如下：進針點選擇患者恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘連線的中外1/3 交點1 cm 左右，將超聲探頭頻率設(shè)置為5～10 MHz 并置于患者腹股溝韌帶，在超聲影像確認位置后采用貝朗神經(jīng)叢刺激針通過平面內(nèi)技術(shù)在穿刺過髂筋膜后將50 ml 羅哌卡因（國藥準字H20133178）注入。之后在超聲引導(dǎo)下進行骶叢神經(jīng)阻滯：選擇髂后上棘5 cm 左右作為穿刺點，調(diào)整超聲探頭頻率為2～5 MHz，將探頭垂直放置在穿刺點附近。經(jīng)超聲引導(dǎo)下，在穿刺針剛抵達至骶叢后將20 ml 羅哌卡因注入?；颊咴谛g(shù)中給予右美托咪定（國藥準字H20110086）0.4 μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注，調(diào)整警覺與鎮(zhèn)靜評分在2～4 級。

1.3.2 B 組 接受全麻復(fù)合靜脈麻醉，具體如下：依次給予咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg 及羅庫溴銨0.4 mg/kg，在進行麻醉誘導(dǎo)后插管，之后給予阿曲庫銨（國藥準字H20123332）0.15 mg/kg，丙泊酚（國藥準字H20133360）0.2 mg/kg 以及右美托咪定0.4 μg/（kg·h）維持。在麻醉期間進行間斷靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），維持警覺與鎮(zhèn)靜評分在2～4 級。

1.4 觀察指標 （1）血流動力學(xué)指標：對比兩組術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)即刻（T1）、麻醉誘導(dǎo)30 min（T2）及術(shù)畢（T3）時血流動力學(xué)指標水平，主要指標包括心率（Heart Rate, HR）、平均動脈壓（Mean Arterial pressure,MAP）水平。（2）神經(jīng)阻滯時間：記錄并比較兩組患者神經(jīng)阻滯時間，包括感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)，記錄阻滯時間包括起效時間與維持時間。（3）疼痛：在術(shù)后3 h（T4）、術(shù)后6 h（T5）、術(shù)后12 h（T6）時采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）評估疼痛程度，共0～10 分，分數(shù)越高疼痛越嚴重。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、寒戰(zhàn)、嘔吐、尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，組間多個時點用重復(fù)度量方差分析檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點血流動力學(xué)指標變化 兩組T0 時點MAP 對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組T1、T2 的MAP 均低于對照組，而T3 時點MAP 高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時點HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點血流動力學(xué)指標對比（±s）

表1 兩組不同時點血流動力學(xué)指標對比（±s）

注：與T0 相比，*P＜0.05。

組別nMAP（mm Hg）T0T1T2T3 HR（次/min）T0T1T2T3 A 組B 組3233 t P 93.25±5.5793.32±5.540.0510.96092.21±6.7886.41±6.79*3.4450.00191.47±5.9682.59±6.52*5.7260.00092.24±6.7797.56±5.79*3.4080.00171.36±9.1771.71±8.850.1570.87671.87±7.2572.02±7.320.0830.93469.07±8.1168.24±7.250.4350.66572.31±8.9472.96±9.020.2920.772

2.2 神經(jīng)阻滯時間 A 組神經(jīng)阻滯起效時間短于B 組，阻滯維持時間長于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯時間比較（min，±s）

表2 兩組神經(jīng)阻滯時間比較（min，±s）

組別 n運動神經(jīng)阻滯起效時間阻滯維持時間感覺神經(jīng)阻滯起效時間阻滯維持時間A組B組3233 t P 10.02±3.0114.29±5.333.9600.000342.96±61.24264.47±49.775.6790.0006.02±1.6510.17±3.975.4720.000475.02±81.17349.46±60.247.0970.000

2.3 不同時點VAS 評分 兩組VAS 評分在T4 至T6 時點均呈降低趨勢，且A 組VAS 評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點VAS 評分對比（分，±s）

表3 兩組不同時點VAS 評分對比（分，±s）

注：與同時點B 組對比，#P＜0.05。

組別時點VAS A 組（n=32）B 組（n=33）T4 T5 T6 T4 T5 T6 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互3.39±0.65#2.91±0.66#2.15±0.29#4.64±0.744.11±0.533.39±0.4213.021＜0.00115.747＜0.0018.865＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 A 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

下肢手術(shù)是老年患者常見骨科術(shù)式，然而因老年患者身體各機能退化，其生理特點區(qū)別于中青年患者，有其獨特性，如骨骼脆弱、脊椎脆弱等，因此在明確術(shù)式后，術(shù)中麻醉方法的選擇需要更加慎重[5]。老年患者麻醉的選擇，一方面需要符合手術(shù)要求，另一方面還要注意減少對患者生理功能帶來的干擾，在保障患者生命安全的同時，還應(yīng)盡可能避免麻醉意外事件及不良反應(yīng)發(fā)生。

FNF 是老年人群常見骨科疾病，通常采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且療效已被證實。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有特殊性，手術(shù)造成的創(chuàng)傷性相對較大，結(jié)合老年患者機體退化嚴重的且常伴有多種基礎(chǔ)疾病的特點，在術(shù)中若麻醉方法不合適，將直接導(dǎo)致嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，增加手術(shù)風(fēng)險[6～7]。目前，老年患者術(shù)中可采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等方法，其中全身麻醉能達到理想麻醉效果，并滿足手術(shù)需求。但是全身麻醉易對心肺等臟器造成影響，加之麻醉實施期間插管、拔管等操作均易導(dǎo)致較嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者圍手術(shù)期的管理及術(shù)后康復(fù)。椎管內(nèi)麻醉也是常用于下肢手術(shù)的麻醉方法，不僅有完善的鎮(zhèn)痛效果，且起效快、麻醉平面低，不會對患者呼吸功能造成嚴重影響。但因老年患者的特殊性，椎管內(nèi)麻醉的開展藥物用量大，可能會影響患者循環(huán)功能。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯作為近年來應(yīng)用較為廣泛的麻醉方式，不僅能夠在超聲的引導(dǎo)下準確觀察局部神經(jīng)，還能在麻醉針刺時有效將藥物注入，并在進行麻醉同時復(fù)合靜脈麻醉，能夠提高麻醉效果并延長麻醉時間，確保麻醉效果[8～10]。本次研究結(jié)果顯示，B 組在T1 至T2 時間點的MAP均低于對照組，且兩組各時點HR 無明顯波動。提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉能夠有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且可以獲得穩(wěn)定的麻醉深度。分析原因可能是由于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉可彌補傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯區(qū)域無法定位缺點，可降低阻滯過程中對血管及神經(jīng)的損傷[11～12]。不僅如此，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉還能通過超聲引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)局部神經(jīng)，再加以靜脈麻醉，能夠充分保證麻醉效果且不會造成周圍神經(jīng)損傷[13]。因此可獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)。同時本研究還比較了兩組的神經(jīng)阻滯效果，結(jié)果顯示A 組運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)的阻滯起效時間短于B 組，維持時間長于B 組，提示復(fù)合阻滯獲得的阻滯效果更好。這也可能是復(fù)合阻滯獲得更為穩(wěn)定的血流動力學(xué)的原因。本研究結(jié)果還顯示，A 組VAS 評分低于B 組。這提示復(fù)合阻滯麻醉方式可有效減輕老年FNF 患者術(shù)后疼痛程度。這是因為，復(fù)合阻滯在術(shù)中能直接進入神經(jīng)叢，有效阻滯因手術(shù)操作帶來的感覺、運動神經(jīng)信號傳導(dǎo)，不僅利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，且在應(yīng)激反應(yīng)較弱時甚至術(shù)后麻醉效果消失后，均不會增加疼痛信號傳導(dǎo)，因此術(shù)后疼痛感輕微[14～15]。本研究結(jié)果還顯示，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明復(fù)合阻滯更利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，這可能與復(fù)合阻滯獲得的穩(wěn)定血流動力學(xué)及良好的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙～骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉運用于老年FNF 的治療，可以有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，神經(jīng)阻滯效果好，且在一定程度上可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。