陳志宏

（河南省欒川縣人民醫(yī)院骨科 欒川 471500）

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折是四肢長(zhǎng)干骨中常見的骨折類型，骨折部位多為距橈骨下端關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處，骨折后主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)局部劇烈疼痛、關(guān)節(jié)腫脹或畸形、手指麻木等正中神經(jīng)刺激和皮膚軟組織損傷，如治療不及時(shí)，還會(huì)并發(fā)腕關(guān)節(jié)脫位[1]。目前，臨床主要采用石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位，方法雖可以糾正和穩(wěn)定骨折成角畸形，但對(duì)橈骨軸向伸縮輔助效果不佳，同時(shí)石膏外固定較為呆板，不具有伸縮性和一定程度的患肢活動(dòng)能力，極易出現(xiàn)復(fù)位后掌傾角和尺偏角偏小的復(fù)位丟失情況。因此，為更好地促進(jìn)腕關(guān)節(jié)及功能恢復(fù)，有學(xué)者提出針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架的治療方案，以在糾正重疊移位，恢復(fù)掌傾角和尺偏角的基礎(chǔ)上，達(dá)到提高腕關(guān)節(jié)靈活性，改善橈骨短縮長(zhǎng)度，促進(jìn)骨折和脫位康復(fù)的治療目的[2～3]。鑒于此，本研究觀察中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取欒川縣人民醫(yī)院2021年2月至2022年2月收治的112 例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各56 例。對(duì)照組男19 例，女37 例；平均年齡（58.00±1.51）歲；左腕損傷17 例，右腕損傷39例；柯雷氏（Colles）骨折33 例，史密斯（Smith）骨折23 例。研究組男21 例，女35 例；平均年齡（57.50±1.24）歲；左腕損傷15 例，右腕損傷41 例；Colles 骨折34 例，Smith 骨折22 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理字202100205 號(hào)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《骨科疾病診療指南》[4]中橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部劇烈疼痛、關(guān)節(jié)腫脹或畸形、不同程度的活動(dòng)受限等表現(xiàn)，有時(shí)可見皮下瘀血；（2）伴有手指麻木、半屈等正中神經(jīng)刺激癥狀，亦或出現(xiàn)肌腱在越過骨折線處斷裂，以及嚴(yán)重軟組織撕裂傷；（3）X線檢查下可見橈骨在距離關(guān)節(jié)面3 cm 左右處斷裂，骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)移位，X 線正位表現(xiàn)尺偏角減小，月骨旋轉(zhuǎn)，由類四方形變?yōu)槿切?，同時(shí)頭月關(guān)節(jié)和橈月關(guān)節(jié)間隙消失，X 線側(cè)位表現(xiàn)掌傾角減小，月骨向掌側(cè)脫位，月骨凹形關(guān)節(jié)面前傾；（4）體格相關(guān)檢查下顯示局部關(guān)節(jié)腫脹，餐叉樣畸形，手部運(yùn)動(dòng)背伸和掌屈功能受限，且活動(dòng)時(shí)伴有骨擦音及骨擦感。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：正在參與其他研究；不符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予外固定支架治療：對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，從其患肢第二掌骨下部切開，分離軟骨組織直至骨面，在與橈骨骨干垂直的方向打入1 顆螺釘，同時(shí)通過模板在橈骨骨干遠(yuǎn)端同樣打入螺釘1 顆，兩側(cè)螺釘打入后在骨折線近端4 cm處進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位結(jié)束，在C 臂機(jī)透視下檢查橈骨骨折復(fù)位情況，確保復(fù)位良好和螺釘打入位置適宜，最后根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折類型外接外固定支架，固定好位置后擰緊螺絲。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)手法復(fù)位：協(xié)助患肢外伸，直至與身體呈90°，同時(shí)醫(yī)生右手緊握患者骨折側(cè)大拇指，左手握住其余手指，使用中醫(yī)正骨手法沿手臂縱軸向遠(yuǎn)端牽引，重復(fù)十余次后調(diào)整姿勢(shì)，握住患者肘前方，并沿手臂縱軸向遠(yuǎn)端反方向牽引，以此擺脫患肢重疊畸形，隨后醫(yī)生握住患者腕部，使用拇指按壓患肢遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端推擠，使用其余手指挺住患肢近端，糾正掌側(cè)成角和尺偏角，最后逐漸放松牽引，醫(yī)生觸摸患肢橈骨背側(cè)，查看是否復(fù)位完成，如有臺(tái)階面，可再次進(jìn)行擠壓復(fù)位。復(fù)位結(jié)束后，按照上述方法進(jìn)行外固定支架治療。兩組治療周期均為8 周，8 周后經(jīng)X 線檢查證實(shí)骨折愈合，關(guān)節(jié)復(fù)位即可拆除外固定支架。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。顯效：治療后患者骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，無局部畸形和疼痛腫脹，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；有效：治療后患者骨折對(duì)位欠佳，局部畸形和疼痛腫脹以及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙好轉(zhuǎn)；無效：治療后骨折未愈合，畸形、疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)[5]?？傆行?顯效+有效。（2）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：治療前后分別采用腕關(guān)節(jié)功能量表（Cooney）[6]對(duì)患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，包括功能狀態(tài)、活動(dòng)度、背伸/掌屈活動(dòng)度、疼痛、握力與正常一側(cè)比等項(xiàng)目，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高顯示腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好；采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[7]評(píng)價(jià)兩組疼痛程度，分值0～10 分，評(píng)分越高則疼痛感越強(qiáng)。（3）骨折恢復(fù)情況：治療后采用X線重復(fù)測(cè)量患者尺偏角和掌傾角[8]。正常尺偏角為20°～25°，正常掌傾角為10°～15°，同時(shí)記錄兩組骨折愈合時(shí)間，以此判斷骨折恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組骨折恢復(fù)情況對(duì)比 治療后，研究組腕關(guān)節(jié)尺偏角和掌傾角均大于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨折恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組骨折恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別n尺偏角（°） 掌傾角（°） 骨折愈合時(shí)間（d）研究組對(duì)照組5656 t P 18.03±0.9311.72±0.8138.2880.00011.14±0.877.29±0.7325.3680.00016.58±2.0722.13±3.4510.3230.000

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比 治療前，兩組Cooney 評(píng)分、VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組Cooney 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比（分，±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比（分，±s）

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比，*P＜0.05。

組別時(shí)間nCooneyVAS研究組治療前治療后5656 t P對(duì)照組治療前治療后5656 t P 78.33±6.1290.62±5.55*11.1320.00075.77±9.1184.42±7.255.5600.0008.43±0.295.21±0.74*30.3180.0008.49±0.275.92±0.6029.2300.000

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多為臨床常見的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)骨折，而造成骨折的主要原因通常為直接或間接外力，患者年齡及骨齡不同，所遭受的能量損傷高低也不相同，骨折時(shí)多累及關(guān)節(jié)面，同時(shí)還會(huì)引起骨折側(cè)掌背處韌帶組織撕裂，關(guān)節(jié)間隙縮小，進(jìn)而并發(fā)腕關(guān)節(jié)脫位。目前，國內(nèi)主要采用外固定手術(shù)方式進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位的臨床治療，但由于該骨折并發(fā)脫位損傷患者常合并多種體質(zhì)損傷、肢體功能下降等疾病，使得常規(guī)外固定手術(shù)難以滿足患者治療需求，骨折和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳[9～10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位的臨床治療包括切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定兩種方式[11]。切開復(fù)位內(nèi)固定是指在患肢處做手術(shù)切口，進(jìn)而醫(yī)生在直視條件下進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位，復(fù)位結(jié)束后加以橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板固定，該方式治療雖最為直觀清晰，但其手術(shù)難度較高，且因需要嵌入螺釘，而隨著時(shí)間推移螺釘把持力降低會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定牢靠度下降，加之螺釘缺乏對(duì)關(guān)節(jié)面周圍骨折的支撐力，會(huì)嚴(yán)重影響患者舒適度、骨折恢復(fù)進(jìn)程以及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正常的尺偏角和掌傾角。此外，受限于患者年齡、骨齡及體質(zhì)等因素，切開復(fù)位會(huì)對(duì)骨折局部軟組織帶來刺激，進(jìn)而影響后續(xù)創(chuàng)口恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)鋼板內(nèi)固定的方式也有著一定概率導(dǎo)致骨折畸形愈合[12～13]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們對(duì)于治療要求的提高，切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式逐漸被閉合復(fù)位石膏外固定方式所替代。與切開復(fù)位相比，以手法復(fù)位為主的封閉式骨折復(fù)位，能有效減輕固定術(shù)式前對(duì)骨折及局部組織造成的損傷，利于后續(xù)治療和恢復(fù)，且變內(nèi)固定為外固定，不僅減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)難度，也更利于根據(jù)患者骨折類型調(diào)整固定角度，加快骨折和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)程[14～15]。因此，閉合復(fù)位輔助下的石膏外固定手術(shù)被認(rèn)為是治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位的良好選擇[16]。但臨床實(shí)踐中卻發(fā)現(xiàn)[17]，使用石膏作為外固定材料，雖然材料容易獲取，且治療便捷，效果較好，但因?yàn)榛颊咴诔霈F(xiàn)骨折和腕關(guān)節(jié)脫位等病癥后多并發(fā)腫脹情況，甚至可維持3～5 d，而消腫后如果沒有對(duì)石膏進(jìn)行及時(shí)更換，將會(huì)再次引起骨折移位，同時(shí)石膏外固定難以穩(wěn)定固定和對(duì)位不穩(wěn)定的粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)使患者出現(xiàn)頑固性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎、肩周僵硬等病癥。此外，石膏外固定透氣性較差，固定過程中患肢容易出現(xiàn)發(fā)癢和發(fā)臭情況，對(duì)于患者治療舒適度和患肢恢復(fù)環(huán)境也有著不良影響。鐘群峰[18]針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位提出了中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架的治療方案。本研究結(jié)果顯示，研究組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明骨折并發(fā)脫節(jié)復(fù)位方式和固定方式的改進(jìn)，一方面可以促進(jìn)骨折組織恢復(fù)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，另一方面可以縮短手術(shù)時(shí)間，縮小手術(shù)切口，真正做到創(chuàng)傷性小、安全性高、操作性好的微創(chuàng)手術(shù)理念與實(shí)踐相結(jié)合。與李松峰等[19]研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)尺偏角度和掌傾角度大于對(duì)照組，Cooney 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），也進(jìn)一步說明中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架治療對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位患者的恢復(fù)提升效果更好。分析其原因，外固定支架有著更加完善的不影響患者屈伸活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，且外固定支架包含縱向牽引力，能夠有效矯正掌背側(cè)移位，并維持患者橈骨遠(yuǎn)端正常腕部力量，有利于腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。此外，外固定支架固定第二掌骨和橈骨，在保證一定范圍內(nèi)腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和促進(jìn)患肢血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，還可以防止腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直性功能障礙[20～21]。而中醫(yī)手法復(fù)位的使用更是為外固定支架治療打下了良好基礎(chǔ)，中醫(yī)手法復(fù)位與正骨手法相似，即通過壓住骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)推擠、折頂擠壓及糾正重疊移位，以此恢復(fù)掌傾角及尺偏角，并改善橈骨短縮長(zhǎng)度。同時(shí)中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)用外固定支架治療也能夠中和患肢肌肉組織軸向壓力，保留腕關(guān)節(jié)間隙，不暴露骨折斷端，更有助于斷面愈合和掌傾角、尺偏角的調(diào)整。更重要的是，中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架治療能夠穩(wěn)定骨折側(cè)肌肉韌帶，保證腕關(guān)節(jié)與骨折周圍組織功能部分正常發(fā)揮，使得治療后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與骨折愈合進(jìn)度更加顯著[22～23]。張燕華[24]研究結(jié)果也證實(shí)，一方面中醫(yī)手法復(fù)位提高了外固定手術(shù)前的骨折和脫位表現(xiàn)，創(chuàng)造了良好的手術(shù)前提，另一方面內(nèi)固定與外固定方式的手術(shù)理念轉(zhuǎn)換。既保證骨折愈合期間患肢能夠得到一定程度的活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，加快骨折和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也防止橈骨遠(yuǎn)端短縮長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角減小，造成骨折畸形愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。由此可見，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位，先通過中醫(yī)手法將骨折附近組織受損和移位情況復(fù)位，在結(jié)合外部固定支架對(duì)患者和腕關(guān)節(jié)起到穩(wěn)固作用，能夠顯著促進(jìn)骨折愈合，盡快恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常功能和活動(dòng)能力，最終減輕患者在治療過程中出現(xiàn)的疼痛感和不適感。但受限于本研究局限性，后續(xù)仍需探索中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架聯(lián)合治療效果。

綜上所述，在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位的臨床治療中，中醫(yī)手法復(fù)位配合外固定支架能夠秉承微創(chuàng)手術(shù)理念，保護(hù)患肢和腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減輕病癥疼痛，促進(jìn)骨折并發(fā)關(guān)節(jié)脫位康復(fù)效率，預(yù)后影響良好。