江義舟 林龍海 邱捷 穆劍剛

乳腺癌多發(fā)生于40～60 歲女性，主要表現為乳腺腫塊、乳頭分泌物和橘黃色皮膚變化，如果不及時治療，容易導致皮瓣壞死、發(fā)熱等并發(fā)癥，嚴重威脅女性生命安全。乳腺癌發(fā)病機制較為復雜[1-2]。保乳手術范圍小，術后瘢痕少，可以更好地保留患者乳房的功能，提高患者對美容的滿意度，增加患者的信心[3]。但有研究顯示，乳腺癌需行腋窩淋巴結清掃術，但腋窩中神經、血管分布緊密，操作不當易增加不良反應的發(fā)生[4]。前哨淋巴結活檢可以準確地分期乳腺癌癥，確定是否需要腋窩淋巴結清掃，并在一定程度上減輕不必要手術引起的疼痛減小創(chuàng)傷，利于患者恢復[5-6]。為明確前哨淋巴結活檢聯(lián)合保乳術在乳腺癌中的效果，本研究觀察前哨淋巴結活檢聯(lián)合保乳術治療乳腺癌的效果，為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月廈門市海滄醫(yī)院收治的乳腺癌患者63 例為受試對象。診斷標準：參照文獻[7]《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015 版）》，有乳房腫塊、乳房皮膚異常等癥狀；病理檢查證實。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）預計生存期≥3 個月。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）免疫功能異常；（3）外院治療。剔除與脫落標準：試驗期間如因各種原因退出研究項目，按臨床試驗管理規(guī)范進行“剔除”或“脫落”。采用隨機數字表法分成對照組31 例、試驗組32 例，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。患者知情同意本研究。

1.2 方法

對照組給予乳腺癌改良根治術：在患側乳房距離腫瘤邊緣至少3 cm 的地方做一個橫向的梭形切口約20 cm，皮瓣與淺筋膜分離，從內側向下提至腋下，以清除胸大肌和胸小肌之間的Rotter 淋巴結。從腋靜脈下緣清掃腋窩脂肪淋巴結組織。依據實際情況進行引流管放置。

試驗組給予前哨淋巴結活檢聯(lián)合保乳術：在乳暈周圍4 點注射亞甲藍，15 min 后，觀察前哨淋巴結進行切除，并將切除的組織進行病理檢查，送檢冰凍病理如結果為陰性則關閉切口，若檢測結果為陽性則實行腋窩淋巴結清掃術?；紓热榉糠派錉钋锌?，依次切開皮膚、皮下，向腫瘤周邊游離皮瓣，距腫瘤約2 cm 切除腫瘤在內腺體，淺面達皮下，深面達深筋膜，標記內側、近乳頭側、外側、遠離乳頭側及深切緣，送檢冰凍病理檢查提示癌，如果切緣為陽性，應擴大切除范圍直至切緣陰性。游離乳腺部分腺體，向缺損處旋轉縫合，塑形，各切緣鉗夾銀夾標記備術后放療定位。依據術后實際情況進行引流管放置。

1.3 觀察指標及評價標準

采集空腹靜脈血5 mL，采用全自動流式細胞儀測定CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平；記錄患者手術情況；采用乳腺癌生命質量測定表評定患者生活質量，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、活力5 個維度，總分0～144 分，分數越高，生活質量越好；采用自擬滿意度量表評測滿意度：非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89 分）、不滿意（＜70 分），總滿意=非常滿意+滿意；所有患者均隨訪1 年，記錄復發(fā)、遠處轉移及生存情況（穿刺活檢組織病理檢查提示復發(fā)或轉移）；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 24.0 軟件包處理所得數據，符合正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，組內比較使用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

試驗組32 例，年齡28～63 歲，平均（48.61±4.52）歲，有淋巴結轉移4 例，未轉移28 例，臨床分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期14 例；對照組31 例，年齡29～65 歲，平均（48.73±4.62）歲，有淋巴結轉移6 例，未轉移25 例，臨床分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期9 例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較

試驗組手術時間長于對照組，手術出血量、拔管時間、術后總引流量及住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min）手術出血量（mL）拔管時間（d）術后總引流量（mL）住院時間（d）試驗組（n=32）107.12±7.05 32.51±9.57 5.28±0.78 80.15±2.05 7.89±1.53對照組（n=31）90.67±9.58 112.48±22.60 14.61±6.78 142.35±4.78 15.24±3.73 t 值 7.780 18.391 7.734 67.494 10.291 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組免疫功能水平比較

術前，兩組CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后，兩組CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平均降低，但試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能水平比較（±s）

表2 兩組免疫功能水平比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 CD3+（%）CD80（%）CD86（%）CD4+/CD8+術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后試驗組（n=32）43.36±7.51 38.74±5.47* 8.87±0.32 7.16±0.54* 38.41±5.41 34.08±4.56* 1.34±0.21 1.05±0.22*對照組（n=31）45.12±7.48 30.27±6.64* 8.83±0.35 6.05±0.49* 38.54±4.37 28.52±3.45* 1.31±0.25 0.81±0.24*t 值 0.932 5.534 0.474 8.536 0.105 5.445 0.516 4.139 P 值 0.355 0.000 0.637 0.000 0.917 0.000 0.607 0.000

2.4 兩組生活質量比較

術前兩組生活質量各維度水平及總分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后，兩組生活質量各維度水平及總分均升高，試驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 生理狀況社會/家庭狀況情感狀況術前 術后 術前 術后 術前 術后試驗組（n=32）11.01±1.12 23.21±3.04* 7.61±1.34 18.65±1.58* 6.85±1.12 16.52±1.54*對照組（n=31）10.95±1.14 15.02±3.02* 7.80±1.40 11.52±1.63* 6.93±1.08 12.31±1.60*t 值 0.211 10.725 0.550 17.630 0.288 10.642 P 值 0.834 0.000 0.584 0.000 0.774 0.000組別 功能狀況活力總分術前 術后 術前 術后 術前 術后試驗組（n=32）9.78±1.24 22.25±3.41* 13.61±2.51 25.56±3.05* 48.74±8.61 98.56±1.25*對照組（n=31）9.83±1.30 16.05±3.56* 13.75±2.62 18.59±2.67* 48.81±8.73 72.34±8.85*t 值 0.156 7.060 0.217 9.639 0.032 16.594 P 值 0.876 0.000 0.829 0.000 0.975 0.000

2.5 兩組預后比較

兩組復發(fā)率、遠處轉移率及生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組預后比較[例（%）]

2.6 兩組滿意度比較

試驗組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.376，P=0.020），見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

2.7 兩組并發(fā)癥比較

兩組治療時主要并發(fā)癥為皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫，試驗組總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.599，P=0.002），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

乳腺癌是一種惡性疾病，它刺激乳腺上皮細胞，導致小葉上皮高度增生或非典型增生，近年來，在各種因素的影響下，癌癥的發(fā)病率逐年上升，呈現年輕化趨勢，已成為女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤[8-9]。據統(tǒng)計，全球每年新發(fā)病例約120 萬，死亡病例為50 萬，死亡率居女性惡性腫瘤第二位[10]。手術是治療乳腺癌的一種有效方法，乳腺癌改良根治術僅保留了胸大肌和胸小肌，不符合現代女性對美學的追求。

保乳手術有創(chuàng)口小、術后恢復快、心理負擔小等優(yōu)點，更好地保存患者乳房的外觀，有助于增強患者的信心，更容易被廣大患者所接受[11]。研究顯示，前哨淋巴結是比較重要的一個部位，前哨淋巴結活檢能準確反映腋窩淋巴結癌細胞浸潤情況[12-13]。前哨淋巴結經1%亞甲藍染色后能夠及時在術中發(fā)現，可以避免手術操作損傷淋巴管、血管及其他正常組織，可以使術后皮膚異常感和上肢功能障礙減輕[14-15]。本研究結果顯示，試驗組患者手術情況及住院時間均優(yōu)于對照組，結果提示，前哨淋巴結活檢聯(lián)合保乳可改善乳腺癌手術情況。分析其原因可能是因為前哨淋巴結活檢可有效評估患者是否發(fā)生淋巴結轉移，與保乳術聯(lián)合可減少手術范圍，保留乳房形態(tài)，滿足對乳房美學要求。人體免疫系統(tǒng)有明顯抗腫瘤效應，故臨床將免疫功能指標作為治療效果的關鍵指標[16-17]。T 淋巴細胞是人體關鍵的免疫細胞，T 淋巴細胞亞群水平能反映機體免疫狀態(tài)，包括CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+，其中CD3+是成熟的T 淋巴細胞，在多種疾病中表達異常；CD80、CD86 是一對重要的共刺激蛋白分子，表達于樹突狀細胞表面，參與抗癌免疫反應的抗原提呈過程。CD4+/CD8+比例失衡，表明免疫功能障礙[18-19]。本研究結果顯示，試驗組患者CD3+、CD80、CD86、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對照組。分析其原因可能是因為前哨淋巴結活檢可以保護腋窩淋巴結，形成免疫防御屏障。本研究還顯示，聯(lián)合治療的滿意度更高，且無明顯不良反應發(fā)生。蔣偉豐等[20]研究也顯示，保乳術可降低機體損傷，利于患者術后康復，與前哨淋巴結活檢聯(lián)合可避免非必要的淋巴清掃，減輕患者疼痛，促進術后康復。

綜上所述，在乳腺癌患者中前哨淋巴結活檢聯(lián)合保乳術治療有一定的效果，可有效改善患者免疫功能與預后。