周琦芳 盛茂 郭萬亮 陳萌萌

兒童膽總管囊腫往往是由于小兒管壁存在先天性發(fā)育缺損，或存在異位胰腺組織，從而導(dǎo)致管壁處于低緊張狀態(tài)，又或是先天性膽總管閉鎖，導(dǎo)致管內(nèi)壓力增加，引起擴(kuò)張所導(dǎo)致?；疾⌒浩渑R床表現(xiàn)為右上腹劇烈痛、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、體重減輕、寒戰(zhàn)、高熱，且隨著病情的加重，患兒會(huì)出現(xiàn)皮膚刺癢發(fā)黃、糞便灰白，尿液暗黑色等一系列癥狀[1-3]。膽總管囊腫患兒的發(fā)病往往較為隱匿，進(jìn)程較為迅速，在治療過程中應(yīng)該不斷地根據(jù)患兒的膽總管囊腫位置、大小等情況采取具體的措施[4-6]。而通過影像學(xué)明確患兒的膽總管囊腫特征，能夠更好地提高檢出效率，在增強(qiáng)治療效果、改善預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。通過分析相關(guān)研究現(xiàn)狀，我們可以發(fā)現(xiàn)MRI 技術(shù)在膽道擴(kuò)張患兒中的應(yīng)用較為廣泛，同時(shí)診斷價(jià)值較高，但由于患兒存在個(gè)體差異，導(dǎo)致會(huì)存在相應(yīng)的誤診[7-9]。磁共振胰膽管成像（MRCP）可以提供清晰的膽管影像，包括膽總管、肝內(nèi)外膽管及其分支結(jié)構(gòu)，有助于了解膽管擴(kuò)張的位置、大小、形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系[10]，但MRCP 在兒童膽總管囊腫診斷中的臨床意義尚需開展更深入的研究?；诖?，本研究選取100 例病例以探討上述問題，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015 年1 月—2020 年12 月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的膽總管囊腫患兒100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管囊腫的臨床診斷[11]；意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能衰竭；臨床資料不全；精神異常；存在自身免疫性疾病。男25 例，女75 例；年齡1～10 歲，平均（7.01±1.24）歲；以經(jīng)皮穿刺肝膽道成像為金標(biāo)準(zhǔn)：Todani 分型Ⅰ型88 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型5 例。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）檢查前準(zhǔn)備：在進(jìn)行檢查之前，患兒需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，包括告知他們關(guān)于檢查的目的和過程，并給他們聽磁共振設(shè)備會(huì)發(fā)出一些噪音。對(duì)于較小或不配合的患兒，可能需要使用鎮(zhèn)靜藥物來確保他們保持安靜。（2）磁共振成像（MRI）檢查方法。采用美國(guó)GE Discovery 750w 3.0T MRI 掃描儀，分別行矢狀位、橫軸位、冠狀位的高分辨T2WI 掃描及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）橫軸位掃描，整體掃描時(shí)間20～30 min。T2WI 掃描參數(shù)，矢狀位：層厚4.00 mm，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）4 099.40 ms，回波時(shí)間（time echo，TE）120.00 ms，顯示視野（display field of view，DFOV）22.0 cm×22.0 cm；橫 軸 位：層厚3.0 mm，TR 3 819.74 ms，TE 90.00 ms，DFOV 22.0 cm×22.0 cm；冠 狀 位：層 厚3.0 mm，TR：3 646.46 ms，TE：90.00 ms，DFOV 20.1 cm × 20.1 cm。（3）MRCP 方法：患兒在檢查前30 min 給予鎮(zhèn)靜劑，取仰臥位，采用體部線圈加呼吸門控，以及流動(dòng)補(bǔ)償（FC）脂肪抑制技術(shù)，同時(shí)采用冠狀位快速自旋回波（TSE）、加權(quán)成像、三維（3D）數(shù)據(jù)采集技術(shù)，設(shè)置TR 1 500～2 500 ms，TE 220～250 ms，DFOV 30～35 cm，矩陣256，層厚1.7～2.0 mm，連續(xù)層面32～50 層，成像時(shí)間3～5 ms。

2 結(jié)果

2.1 MRI 檢查結(jié)果

100 例膽總管囊腫患兒接受MRI 檢查，Todani分型Ⅰ型88 例，膽總管全程呈囊性擴(kuò)張并累及左右主肝管，其壁薄而均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，囊狀擴(kuò)張的膽管在T1WI 和T2WI 上呈水樣信號(hào)；Ⅱ型3 例，膽總管外側(cè)壁囊性低密度影，膽總管側(cè)壁與囊腫樣擴(kuò)張的短蒂或狹窄的基底連接；Ⅲ型2 例，膽總管梭狀擴(kuò)張或囊性擴(kuò)張；Ⅳ型2 例，肝外膽管呈囊性擴(kuò)張，且囊性擴(kuò)張為多發(fā)性，伴或不伴肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張；Ⅴ型5 例，可見肝內(nèi)以周圍部分布為主的多發(fā)囊性高信號(hào)灶，與肝內(nèi)膽管交通。

2.2 MRCP 檢查結(jié)果

100 例膽總管囊腫患兒接受MRCP 檢查，Todani分型Ⅰ型88 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型5 例，與經(jīng)皮穿刺肝膽道成像檢查結(jié)果一致。Todani 分型Ⅰ型表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張，膽總管呈局限性的梭形或囊狀擴(kuò)張，膽總管壁有輕微均一增厚；Ⅱ型表現(xiàn)為膽總管明顯擴(kuò)張，肝管輕度擴(kuò)張，膽囊下方有明顯囊袋樣改變，且與膽總管相連；Ⅲ型表現(xiàn)為膽總管末端囊狀擴(kuò)張，胰膽管合流異常；Ⅳ型表現(xiàn)為多個(gè)囊狀或梭形擴(kuò)張出現(xiàn)在肝內(nèi)外膽管，擴(kuò)張大小不一，膽總管遠(yuǎn)端有不同程度的狹窄；Ⅴ型表現(xiàn)為有多個(gè)串珠狀和囊狀擴(kuò)張，擴(kuò)張沿肝內(nèi)膽管樹分布，擴(kuò)張囊腔與肝內(nèi)膽管交通。

3 討論

膽總管囊腫以腹痛、腹部包塊、黃疸為主要臨床表現(xiàn)。本病一經(jīng)確診均需及早手術(shù)，膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)是當(dāng)前治療膽總管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。有研究指出，MRCP 檢查在多種疾病中的診斷效能較好[12]，通過MRCP 對(duì)兒童膽總管囊腫的定性診斷價(jià)值進(jìn)行探討，對(duì)臨床兒童膽總管囊腫的診斷具有重要的參考價(jià)值。

MRI 利用強(qiáng)磁場(chǎng)和無線電波與人體內(nèi)的氫原子核相互作用，當(dāng)人體放置在磁場(chǎng)中后，水分子中的氫原子核會(huì)對(duì)磁場(chǎng)產(chǎn)生響應(yīng)，釋放出無線電波，接收這些無線電波的設(shè)備可以構(gòu)建出具有高對(duì)比度和解剖細(xì)節(jié)的圖像。MRI 可提供各個(gè)平面的斷層圖像，如橫斷面、矢狀面和冠狀面，通過控制磁場(chǎng)和無線電波的參數(shù)，可以優(yōu)化圖像對(duì)各種組織和病變的顯示，MRI 圖像在解剖結(jié)構(gòu)、組織病變、血流動(dòng)力學(xué)等方面提供了豐富的信息。MRCP 是一種基于MRI技術(shù)的非侵入性成像方法，用于檢查膽管系統(tǒng)和胰腺的疾病。MRCP 圖像主要利用梯度回波脈沖序列或快速自旋回波序列進(jìn)行成像，可以顯示膽總管、膽囊和胰腺的解剖結(jié)構(gòu)[13-14]，通過MRCP 圖像，醫(yī)生可以確定擴(kuò)張的位置、大小、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估和診斷，而無需進(jìn)行造影術(shù)，這些信息對(duì)于制訂治療計(jì)劃和手術(shù)決策非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，100 例膽總管囊腫患兒接受MRCP 檢查，Todani 分型Ⅰ型88 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型5 例，與經(jīng)皮穿刺肝膽道成像檢查結(jié)果一致，提示MRCP 在兒童膽總管囊腫診斷中的價(jià)值較高。膽總管囊腫是一種可以通過影像學(xué)診斷的疾病，過去多采用B 超和CT 來診斷該病，用二維圖像來描述膽管的概況。而MRCP 可以看到自然狀態(tài)下的膽管，并可多方向顯示膽管的三維構(gòu)型，進(jìn)行多角度觀察和識(shí)別[15]。相比之下，MRI 是一種更全面的成像技術(shù)，可以提供更廣泛的解剖信息，包括器官、血管、肌肉和骨骼等。然而，當(dāng)涉及膽總管囊腫的檢查時(shí)，MRCP 通常會(huì)比MRI 更適用。這是因?yàn)镸RCP 專門針對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行成像，可以提供更清晰、詳細(xì)的膽管圖像。因此，MRI 雖涉及更廣泛的成像范圍，但其圖像可能包含更多非膽道相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，從而使得膽道圖像的清晰度和細(xì)節(jié)有所減弱。研究指出，MRCP 可顯示有無肝門部膽管狹窄、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及其形態(tài)，可指導(dǎo)手術(shù)治療[16-18]。也有研究指出，MRCP 可顯著提高兒童膽總管囊腫的定性診斷能力[19-20]。

綜上所述，MRCP 利用重T2加權(quán)技術(shù)，使膽汁和胰液等水性結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)明顯的高信號(hào)，而周圍區(qū)域呈現(xiàn)低信號(hào)，由于MRCP 分辨率高，可顯示2 mm以上的膽胰管，大多數(shù)膽總管囊腫患兒適合做此項(xiàng)檢查，MRCP 診斷準(zhǔn)確率較高。