錄娜娜,劉玉婷,張 斌,周聰聰,王 凱

CT增強(qiáng)掃描作為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的重要組成部分,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐,可通過造影劑注射來區(qū)分病理組織,進(jìn)一步診斷可疑病變[1]。然而,該掃描通過高壓注射泵所進(jìn)行的造影劑注射,往往會(huì)伴有外滲的發(fā)生,長此以往可對(duì)局部組織形成刺激,嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)造成組織壞死,甚至截肢[2]。因此,有效預(yù)防造影劑外滲是目前護(hù)理工作的關(guān)鍵。鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理注重多個(gè)環(huán)節(jié)控制,可保證護(hù)理工作的完整性,但該模式未對(duì)影響造影響外滲的各個(gè)危機(jī)進(jìn)行預(yù)見性管理,進(jìn)而影響造影劑外滲的預(yù)防[3-4]。隨著護(hù)理研究的進(jìn)展,越來越多的學(xué)者認(rèn)為[5],造影劑外滲的預(yù)防應(yīng)融合階段性實(shí)施步驟制定相應(yīng)動(dòng)態(tài)互動(dòng)性危機(jī)管理,基于4R危機(jī)管理的護(hù)理流程應(yīng)運(yùn)而生,以該理念為基礎(chǔ)開展鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理用于預(yù)防CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲可能會(huì)更有效。本研究將對(duì)此展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年8月—2022年7月選取本院120例行CT增強(qiáng)掃描的患兒,根據(jù)不同干預(yù)時(shí)間點(diǎn)將其分為對(duì)照組和觀察組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)遵醫(yī)囑行CT增強(qiáng)掃描檢查者;2)意識(shí)清楚,認(rèn)知正常;3)無嚴(yán)重軀體疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):1)對(duì)碘過敏或處于限碘治療期;2)伴有惡病質(zhì)且健康狀況極差;3)嚴(yán)重精神障礙;4)依從性差者。對(duì)照組男37例,女23例;年齡6～12(9.11±1.52)歲;掃描部位:腦21例,胸17例,腹19例,其他3例。觀察組男31例,女29例;年齡7～14(9.34±1.31)歲;掃描部位:腦23例,胸18例,腹15例,其他4例。上述兩組資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)20200615)。

1.2 方法

兩組CT增強(qiáng)掃描均使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的256層Brilliance iCT行CT增強(qiáng)掃描,以碘海醇為造影劑,其注射器采用拜耳的StellantD-CE雙桶雙流注射器。

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理。1)靜脈穿刺環(huán)節(jié)。檢查前充分對(duì)患兒進(jìn)行健康教育,期間注意進(jìn)行心理撫慰,以加強(qiáng)合作,并告知患兒如果穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫脹或疼痛,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。仔細(xì)評(píng)估患兒,用紅筆標(biāo)記高危人群。穿刺前全面評(píng)估患兒,合理選擇直徑粗大血管,避免多次穿刺同一血管。穿刺流程:鑒于高壓注射器的針頭較粗,在成功穿刺后,應(yīng)將針平行刺入1 cm,以確保針頭在血管中,防止注射過程中對(duì)血管造成的損傷;靜脈穿刺成功后,回抽見血,迅速靜脈注射20 mL生理鹽水,若患兒無疼痛,則表示未損傷;若出現(xiàn)疼痛,則更換血管穿刺。2)高壓注射。注射前采用“一問二摸三看”的方法進(jìn)行再次評(píng)估。心理護(hù)理:向患兒及家屬詳細(xì)介紹注射過程中的預(yù)防措施和可能的不適,對(duì)于有明顯焦慮和緊張情緒的,以具體感受為基礎(chǔ)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理,以提高合作程度。在候診室休息30 min后,如果沒有不適,拔出針頭,正確對(duì)注射部位進(jìn)行按壓,待無出血后方可離開。造影劑外滲出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即暫停注射,外滲量大則使用針頭將其液體抽出,并抬起患肢,握緊拳頭,其外滲部位進(jìn)行冷敷。3)病房交接環(huán)節(jié)。患兒返回病房后,護(hù)士應(yīng)對(duì)其局部血管狀況和全身癥狀進(jìn)行重新評(píng)估,并對(duì)外滲記錄表進(jìn)行仔細(xì)閱讀,之后再對(duì)外滲患兒進(jìn)行治療。冷敷損傷輕度外滲的注射處;中重度,注射部位可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),可采用以下方法:抬高患肢改善血流;外滲早期可用50%硫酸鎂冷敷,24 h后可用硫酸鎂熱敷。肌筋膜高壓綜合征:切開引流,有水皰以注射器吸出液體,皮膚出現(xiàn)破裂則按照生理鹽水沖洗、無菌棉球擠液的方式進(jìn)行,期間若有感染,可進(jìn)行進(jìn)一步的抗感染藥物治療。

1.2.2 觀察組

給予基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理。1)危機(jī)縮減階段?；仡櫜⒂懻?019年影像科CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲病例,分析每位患兒掃描檢查過程,總結(jié)造影劑外滲主要原因。針對(duì)患兒疾病、醫(yī)護(hù)人員和治療因素進(jìn)行造影劑外滲預(yù)防措施的制定如下:高危人群(腫瘤患兒、肥胖或其他血管彈性差者)檢查時(shí),增加復(fù)查環(huán)節(jié),并在造影劑注射時(shí)先觀察10 s,在沒有藥物外滲或其他不良反應(yīng)后,再繼續(xù)進(jìn)行檢查。否則,立即將留置針拔出。有造影劑外滲史者,穿刺時(shí)注意避開以往發(fā)生外滲的部位,制動(dòng)時(shí)的束縛帶或夾板根據(jù)其年齡、配合度來進(jìn)行選擇。提前將造影劑加熱(37 ℃),有效避免因黏度過高而引發(fā)的不良刺激。檢查時(shí)囑患兒雙手抱頭,防止雙手在前后移動(dòng)掃描臺(tái)時(shí)接觸CT,以此來避免因留置針脫出及其移動(dòng)位置而引起的造影劑外滲。同時(shí)做好患兒留置針穿刺部位的保護(hù)。2)危機(jī)預(yù)備階段。成立小組:造影劑外滲預(yù)防小組由1名護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士、1名臨床醫(yī)生、2名影像技術(shù)專家、1名藥劑師和1名心理咨詢師組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織制訂整個(gè)方案,組織成員監(jiān)督其他護(hù)士的日常護(hù)理;護(hù)士進(jìn)行穿刺留置針、注射造影劑;醫(yī)生主要對(duì)患兒病情進(jìn)行觀察,并實(shí)施相應(yīng)治療;影像技術(shù)專家進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描操作;藥劑師進(jìn)行用藥的指導(dǎo)和監(jiān)督;心理咨詢師則進(jìn)行心理咨詢。加強(qiáng)培訓(xùn),提高員工的安全意識(shí):科室所有員工應(yīng)每周接受1次演示文稿(PPT)教學(xué)、病例分析、視頻廣播、小組討論等形式的CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲培訓(xùn),培訓(xùn)CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲防控策略。用時(shí)15～30 min。影像科全體人員掃碼關(guān)注預(yù)防培訓(xùn)微信公眾號(hào),組員將相關(guān)科普知識(shí)推送至公眾號(hào)內(nèi),每天1次,每次1篇或2篇,員工在看完后點(diǎn)擊相應(yīng)按鈕(“掌握”或“不理解”),團(tuán)隊(duì)將解釋不理解的知識(shí)點(diǎn)。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制:團(tuán)隊(duì)將每天檢查、預(yù)警和控制CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn),通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家協(xié)同設(shè)計(jì)造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,掃描前由護(hù)士利用該量表對(duì)患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,在風(fēng)險(xiǎn)程度超過中度時(shí),立即組織小組會(huì)診,啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制,即由一名資深護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺,期間注意造影劑劑量和流速的控制,加強(qiáng)觀察。3)危機(jī)應(yīng)對(duì)階段。在造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制基礎(chǔ)上制定應(yīng)急預(yù)案知識(shí)手冊(cè),分發(fā)給每位員工,確保每人都能在積極學(xué)習(xí)后及時(shí)在意外發(fā)生時(shí)采取積極有效應(yīng)對(duì)干預(yù)。4)危機(jī)恢復(fù)階段。團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)影像科CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲的發(fā)生情況,分析其發(fā)生的根本原因,并做詳細(xì)記錄。組織全體員工召開總結(jié)會(huì)議,討論造影劑外滲的發(fā)生情況,回顧和反思整個(gè)事件,探索其潛在影響因素,表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)員工,增強(qiáng)安全意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 造影劑外滲情況

干預(yù)結(jié)束后,采用藥物外滲分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),分5個(gè)等級(jí)。0級(jí):無臨床癥狀;1級(jí):皮膚發(fā)白、發(fā)涼,有或無疼痛,外滲部位皮膚水腫最大直徑小于1英寸(1英寸=2.54 cm);2級(jí):癥狀同1級(jí),水腫最大直徑1～6英寸;3級(jí):皮膚發(fā)白、發(fā)涼,嚴(yán)重時(shí)呈半透明,伴輕、中度疼痛,水腫>6英寸;4級(jí):皮膚白涼,伴有緊繃、滲出,疼痛劇烈,且持續(xù)時(shí)間長。在嚴(yán)重的情況下,可以看到凹陷性水腫,并且可以在外滲部位出現(xiàn)變色腫脹。水腫直徑在6英寸以上。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量

干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組準(zhǔn)備完好率、檢查成功率以及圖像質(zhì)量達(dá)優(yōu)率。準(zhǔn)備完好:檢查前護(hù)理準(zhǔn)備工作符合檢查要求。檢查成功:患兒成功完成檢查,圖像質(zhì)量符合診斷要求。圖像質(zhì)量達(dá)優(yōu):患兒檢查獲得的圖像細(xì)節(jié)和關(guān)鍵解剖部位清晰,符合上片標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 其他

干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組穿刺點(diǎn)紅腫、感染、血壓降低等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人造影外滲情況比較 單位:例(%)

表2 兩組病人護(hù)理質(zhì)量比較 單位:例(%)

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理的概念

護(hù)理流程管理作為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),其通過流程制定病房各項(xiàng)護(hù)理工作,可幫助護(hù)理人員按照流程有序?qū)嵤┳o(hù)理操作,有效避免工作疏漏,而鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理從護(hù)理管理學(xué)角度出發(fā),在保持常規(guī)護(hù)理流程管理規(guī)范性的同時(shí)還細(xì)化各環(huán)節(jié),以提高護(hù)理效率。近年來,危機(jī)管理得到臨床廣泛應(yīng)用,研究認(rèn)為,造影前進(jìn)行預(yù)防管理,早期識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn),利于后期針對(duì)性干預(yù),從而提高造影劑外滲預(yù)防效果[4]。因此,需對(duì)鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理加以危機(jī)控制管理?；?R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理應(yīng)運(yùn)而生,其重在預(yù)防,在事前、事中、事后各個(gè)方面進(jìn)行持續(xù)性危機(jī)管理,在各種風(fēng)險(xiǎn)萌芽前將危險(xiǎn)因素扼殺,從而可在一定程度上減少滲漏發(fā)生[7]。

3.2 基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理對(duì)CT增強(qiáng)造影外滲程度的影響

CT增強(qiáng)是一種鏈接高壓注射器的快速注射方式,受藥物、護(hù)士操作、患兒配合等因素的影響,在注射過程中常會(huì)發(fā)生造影劑滲漏[8-9]。郭海麗[10]的研究發(fā)現(xiàn),鏈?zhǔn)搅鞒坦芾碛糜谠鰪?qiáng)CT檢查患兒可顯著降低造影劑外滲分級(jí)。本研究結(jié)果顯示,觀察組造影劑外滲分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理能夠有效預(yù)防造影劑外滲,與上述研究結(jié)果較相近,但本研究聯(lián)合應(yīng)用4R危機(jī)管理,因而效果更佳,可從根本上減少滲漏的發(fā)生?？赡艿脑蚴潜痉桨父鶕?jù)造影劑外滲危險(xiǎn)因素,從不同方面進(jìn)行危機(jī)管理,其中危機(jī)縮減階段,對(duì)造影劑外滲事件進(jìn)行重點(diǎn)回顧和反思,從根本上進(jìn)行原因分析,深層次挖掘影響因素,不斷總結(jié)外滲預(yù)防經(jīng)驗(yàn),長此以往可持續(xù)性改進(jìn)措施,提高服務(wù)質(zhì)量,有效降低造影劑外溢風(fēng)險(xiǎn)[11];危機(jī)預(yù)備階段,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多部門合作,在團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作時(shí)組織不同專業(yè)人員充分發(fā)揮各學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行造影劑外滲防治目標(biāo)的制定,并定期進(jìn)行結(jié)果評(píng)定,及早進(jìn)行預(yù)防管理;危機(jī)反應(yīng)階段,護(hù)士充分發(fā)揮其作為團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者的主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)批判性思維,努力提高CT增強(qiáng)掃描效果,有效預(yù)防造影劑外滲發(fā)生;危機(jī)恢復(fù)階段,持續(xù)性分析和總結(jié)造影劑外滲的原因,并對(duì)干預(yù)模式中所出現(xiàn)的缺陷進(jìn)行合理解決,之后將其應(yīng)用于患兒的后續(xù)檢查中,以持續(xù)指導(dǎo)患兒進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描,提高監(jiān)測(cè)效果,螺旋式改進(jìn)方法的長期進(jìn)行將使護(hù)理工作提升至更高水平[12];在整個(gè)過程中,通過連接多個(gè)信息環(huán)節(jié),加強(qiáng)對(duì)檢查環(huán)節(jié)細(xì)微之處的管理,促使流程統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化,以此來對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和識(shí)別,以制定針對(duì)性的解決方案,進(jìn)一步降低造影劑外滲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理對(duì)CT增強(qiáng)圖像質(zhì)量的影響

造影準(zhǔn)備不足,可增加造影劑外滲的發(fā)生,從而對(duì)圖像顯影質(zhì)量造成影響,降低檢查成功率[13]。本研究結(jié)果中,與對(duì)照組相比,觀察組準(zhǔn)備完好率、檢查成功率、圖像質(zhì)量達(dá)優(yōu)率更高,提示基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理能夠提高護(hù)理質(zhì)量。其原因可能是本方案將階段性步驟與系統(tǒng)管理相結(jié)合,在造影劑外滲發(fā)生前、中、后期通過實(shí)施持續(xù)、互動(dòng)和動(dòng)態(tài)的循環(huán)管理模式,最大限度地降低造影劑外溢風(fēng)險(xiǎn),從而提高圖像質(zhì)量;同時(shí)除了團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn),我們還定期對(duì)整個(gè)影像科的所有員工進(jìn)行相關(guān)教育,提高準(zhǔn)備完好率,促使醫(yī)務(wù)人員能夠在接受教育過程中增強(qiáng)預(yù)防造影劑外滲的意識(shí)和應(yīng)急反應(yīng)能力,確保其能夠在意外發(fā)生時(shí)積極有效地進(jìn)行問題處理,進(jìn)而提高檢查成功率[14]。此外,造影劑外滲是CT增強(qiáng)掃描中的常見現(xiàn)象,不僅會(huì)降低掃描質(zhì)量,還會(huì)引起皮膚水腫、疼痛等癥狀,對(duì)患兒的健康造成不利影響[15]。

3.4 基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理對(duì)CT增強(qiáng)不良反應(yīng)的影響

造影劑雖可提高CT增強(qiáng)掃描的成像質(zhì)量,但其外滲風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)存在,容易導(dǎo)致局部皮膚腫脹,嚴(yán)重者可誘發(fā)皮膚組織壞死,這便導(dǎo)致一些患兒難以配合相關(guān)檢查,從而導(dǎo)致檢查失敗,影響最終的疾病診斷[16-17]。王丹萍[18]將預(yù)見性護(hù)理用于CT增強(qiáng)患兒中發(fā)現(xiàn),干預(yù)后患兒不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。故予以相應(yīng)預(yù)測(cè)性管理,以早期識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)減少CT增強(qiáng)患兒不良反應(yīng)具有重要作用。而本研究將基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理用于CT增強(qiáng)患兒中也發(fā)現(xiàn),干預(yù)后患兒不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,與上述研究結(jié)果具有相似性,提示基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率。其原因可能是造影劑外滲分級(jí)的優(yōu)化,導(dǎo)致不良事件降低,不良反應(yīng)減少;同時(shí)該方法在使用造影劑之前,將其加熱至37 ℃以降低黏度,以減少血管刺激,有效降低碘過敏的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述,基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理能夠有效預(yù)防CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲,減少不良反應(yīng)發(fā)生率,以提高護(hù)理質(zhì)量,確?；純喊踩??？紤]未來可將基于4R危機(jī)管理的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理作為CT增強(qiáng)患兒的護(hù)理方案,以期提高護(hù)理效果。然而本研究目前僅在本院進(jìn)行,且樣本量較少,可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚,后期將彌補(bǔ)上述不足,以進(jìn)一步驗(yàn)證方案的可行性。