吳燕萍,俞 云

多發(fā)傷是威脅生命的創(chuàng)傷[1],而據(jù)研究報(bào)道,重度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)住院病死率可高達(dá)46.1%[2-3]。多發(fā)傷并發(fā)重度ARDS對(duì)病人的生命造成了嚴(yán)重的威脅。靜脈-靜脈體外膜肺氧合(venous-venous extracorporeal membranous pulmonary oxygenation,V-V ECMO)是一種有效的體外生命支持技術(shù),可為重度呼吸衰竭病人預(yù)后帶來(lái)益處[4],據(jù)指南[5]推薦,ECMO聯(lián)合俯臥位(prone position,PP)通氣,可以復(fù)張肺背側(cè)區(qū)域,改善肺的順應(yīng)性,促進(jìn)肺部引流,進(jìn)而改善氧合,降低病死率[6-7]。但在臨床實(shí)踐中出于對(duì)病人安全的擔(dān)憂(yōu),ECMO 治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)停止俯臥位通氣,一項(xiàng)涉及23個(gè)ECMO中心的國(guó)際調(diào)查中,僅6%的病人在 ECMO第1天聯(lián)合俯臥位通氣,15%的病人在整個(gè) ECMO 過(guò)程中聯(lián)合俯臥位通氣[3,8]。2022年本院在外院行靜-靜脈體外膜肺氧合插管搶救并轉(zhuǎn)入1例多發(fā)傷并發(fā)ARDS病人,該病例多發(fā)傷致多部位(雙肋、顱腦、骨盆、脊柱)骨折,極大地增加了在行V-V ECMO治療過(guò)程中俯臥位通氣的難度。病人行V-V ECMO支持治療6 d,并在ECMO支持治療下俯臥位通氣37 h余,成功撤機(jī),經(jīng)過(guò)20 d積極治療和精心護(hù)理,病情穩(wěn)定,康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,42歲,2022年6月11日因車(chē)禍致多處損傷伴昏迷4 d,呼吸窘迫1 d,由本院ECMO團(tuán)隊(duì)行V-V ECMO置管后轉(zhuǎn)入。入院診斷為車(chē)禍傷、多發(fā)傷:雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙肺挫傷、胸腔積液;左顳部硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血、左顳硬膜外血腫鉆孔開(kāi)顱血腫清除術(shù)+顱骨骨折整復(fù)+硬腦膜修補(bǔ)術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)后、缺血缺氧性腦病;骨盆骨折(左恥骨上下支,右髂骨、髖臼、股骨頭、恥骨聯(lián)合骨折、失血性休克);脊柱多發(fā)骨折;右腎腎上腺血腫;多發(fā)軟組織傷;肺部感染;ARDS(重度)。病人入院時(shí)昏迷狀,頭部敷料包扎伴少許滲血,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射消失,頭部減壓窗觸之如額,兩肺呼吸音稍弱,雙下肺可聞及少許濕啰音,胸部胸帶固定,右側(cè)胸腔穿刺引流帶入。經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,氧濃度(FiO2)40%,V-V ECMO轉(zhuǎn)速4 215轉(zhuǎn),氣流速2.5 L/min,血流速5.2 L/min,監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)94%。

1.2 治療過(guò)程

病人2022年6月11日入科時(shí)昏迷狀,頭部敷料包扎,減壓窗觸之如額,多發(fā)肋骨骨折予胸帶固定,骨盆骨折予骨盆帶固定,氣管插管接呼吸機(jī)輔助支持,模式SIMV+PS,FiO240%,f每分鐘12次,PS 10 cmH2O,PEEP 8 cmH2O。V-V ECMO轉(zhuǎn)速4 215轉(zhuǎn),氣流速2.5 L/min,血流速5.2 L/min。V-V ECMO治療期間聯(lián)合俯臥位通氣37 h余。V-V ECMO支持6 d后成功撤機(jī)并拔出經(jīng)口氣管插管,改氣管切開(kāi)機(jī)械通氣。6月17日由骨科行骨盆骨折外固定架固定術(shù)。6月21日意識(shí)轉(zhuǎn)清醒,6月24日停機(jī)械通氣,氣管切開(kāi)接高流量氧氣吸入(FiO230%/Flow,氧流量60 L/min)序貫治療。6月28日予拔除氣切套管,成功堵管。病人于7月1日因病情好轉(zhuǎn),出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療,出院時(shí)神清合作,經(jīng)口進(jìn)食無(wú)嗆咳,頸部氣切創(chuàng)面已愈合。

2 護(hù)理

2.1 V-V ECMO 護(hù)理

2.1.1 V-V ECMO監(jiān)測(cè)護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下保障儀器有效運(yùn)轉(zhuǎn),才能保證治療的效果。1)監(jiān)測(cè)泵頭的轉(zhuǎn)速及血液流速。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄泵頭的轉(zhuǎn)速及血液的流速,6月11日,病人ECMO轉(zhuǎn)速及血流量監(jiān)測(cè)低限報(bào)警,考慮俯臥位致右側(cè)股靜脈引血不暢,立即予右下肢外展,ECMO轉(zhuǎn)速及血流量恢復(fù)4 200 r/min及5.3 L/min。2)監(jiān)測(cè)泵前和膜前后壓力。泵前壓力過(guò)大,提示靜脈引血不暢,查看管路有無(wú)抖動(dòng),血流速有無(wú)下降,評(píng)估導(dǎo)管位置和病人容量;膜前壓力過(guò)高,提示膜內(nèi)可能有血栓形成,需要及時(shí)排除,必要時(shí)更換。3)密切觀察引血及回血管路血液顏色及病人氧飽和度變化,回引血管路顏色正常,病人氧飽和度下降,提示血流速不足、引血不暢或回血管打折受壓;回引血管路均為暗紅色,提示氧合不足,膜血栓或氧氣流量不足;回引血管路均為鮮紅色,提示再循環(huán)增加。

2.1.2 V-V ECMO感染預(yù)防

國(guó)外報(bào)道醫(yī)院感染增加了38%～63%的ECMO病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9],感染控制是病人康復(fù)中至關(guān)重要的一環(huán)。1)將病人安置單間,采取保護(hù)性隔離,除管床醫(yī)生和護(hù)士外,禁止無(wú)關(guān)人員的走動(dòng),病室內(nèi)使用空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒,每日由管床護(hù)士進(jìn)行物表擦拭消毒和病人皮膚清潔,氯己定擦浴,病室垃圾由管床護(hù)士運(yùn)至室外,無(wú)需保潔員進(jìn)入病室。2)嚴(yán)格遵照我國(guó)2021年發(fā)布的血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南[10]進(jìn)行感染預(yù)防,ECMO置管采用最大化無(wú)菌屏障,臺(tái)上臺(tái)下人員均穿著手術(shù)衣,戴無(wú)菌帽,手套,日常護(hù)理中嚴(yán)格手衛(wèi)生,使用葡萄糖氯己定作為皮膚消毒劑,嚴(yán)格無(wú)菌操作。3)ECMO導(dǎo)管因管徑粗,面積大,穿刺點(diǎn)采用20 cm×30 cm大貼膜,專(zhuān)人及時(shí)評(píng)估及更換貼膜,觀察穿刺部位情況,更換時(shí)先去除導(dǎo)管殘膠防細(xì)菌定植,再對(duì)貼膜進(jìn)行導(dǎo)管塑性,高舉平臺(tái)法固定,進(jìn)一步防止敷料邊緣縫隙導(dǎo)致感染。4)禁止從ECMO管路中抽血、輸液操作,銀離子噴劑噴涂各導(dǎo)管接頭,每8 h 1次,并每班每日評(píng)估病人導(dǎo)管留置必要性。本病例住院過(guò)程中未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染,穿刺點(diǎn)干燥,無(wú)紅腫,出院時(shí)ECMO穿刺部位皮膚已愈合。

2.1.3 出血的預(yù)防及監(jiān)測(cè)

出血為ECMO治療最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率約為30%甚至更高[11]。對(duì)ECMO病人,做好出血的預(yù)防及實(shí)施動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)非常關(guān)鍵。1)ECMO治療期間,避免不必要的穿刺等介入性操作。本病例在V-V ECMO置管前預(yù)見(jiàn)性留置中心靜脈導(dǎo)管及有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管,ECMO治療期間由中心靜脈導(dǎo)管及動(dòng)脈導(dǎo)管抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,有效地避免了穿刺引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)瞳孔變化,觀察皮膚、口鼻腔、氣道、穿刺點(diǎn)、胃液、尿液、尿道口、糞便有無(wú)出血,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT、APTT及血小板,及時(shí)調(diào)整肝素用量。本病例于2022年6月13日出現(xiàn)頭顱傷口滲血,尿道口少量滲血,立即予停用肝素,局部按壓至滲血停止。后因D-二聚體明顯升高,予再次小劑量肝素抗凝治療,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下頭顱傷口敷料干燥,尿道口無(wú)滲血,未再發(fā)現(xiàn)出血傾向。3)操作輕柔,減少不必要的搬動(dòng),吸痰時(shí)嚴(yán)格按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)最新團(tuán)標(biāo)[12]使用-80～-150(約11～20 kPa)負(fù)壓進(jìn)行淺吸痰,動(dòng)作輕柔,防止氣道損傷。

2.1.4 血栓的預(yù)防和護(hù)理

ECMO管路為非組織相容性材料,當(dāng)血液暴露在體外管路時(shí),會(huì)激活凝血系統(tǒng)及血小板,研究報(bào)道血栓栓塞發(fā)生率為6.8%～13.6%[13]。同時(shí),由于ECMO靜脈導(dǎo)管管腔粗,病人又受制于骨盆骨折,無(wú)法進(jìn)行下床、輪椅功能訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉,護(hù)理過(guò)程中也充分重視下肢靜脈回流障礙的觀察及預(yù)防。①ECMO置管前使用超聲輔助確定股靜脈寬度及深度,選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管置入合適的部位,每班觀察管道及膜肺是否存在血栓,每小時(shí)1次觀察穿刺側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、膚色及感覺(jué)并記錄。2)病人昏迷狀態(tài)下,每隔8 h進(jìn)行1次氣壓治療,適量被動(dòng)抬腿和踝泵運(yùn)動(dòng),病人意識(shí)轉(zhuǎn)清后,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢抬腿活動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)。左右肢體對(duì)照觀察,在病人雙下肢確定標(biāo)記點(diǎn),每班在同一位置測(cè)量雙下肢周徑,左右側(cè)髕骨上下緣10 cm處周徑。3)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行超聲檢查,無(wú)異常在上機(jī)、撤機(jī)、撤機(jī)后常規(guī)超聲檢查。本病例6月21日超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)下肢肌間0.47 cm靜脈血栓形成,給予暫時(shí)制動(dòng),繼續(xù)抗凝治療后,2022年6月30日超聲顯示血栓逐漸消融,繼續(xù)加強(qiáng)病人下肢活動(dòng)。4)ECMO撤機(jī)時(shí)不回血,以免膜內(nèi)栓子脫落入血,拔除ECMO插管時(shí)延遲按壓,避免插管表面附著的血栓脫落,按壓力度大小以拔出瞬間有少量血液隨導(dǎo)管溢出為宜[14]。

2.2 俯臥位通氣護(hù)理

2.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備

研究表明,俯臥位通氣可增加壓力性損傷、心律失常、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生率[15]。該病人全身多處骨折,變換體位風(fēng)險(xiǎn)和難度加大,因此,操作前充分的準(zhǔn)備是保障病人安全的前提。1)病人準(zhǔn)備:使用瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚為病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至RASS評(píng)分-5～-4分,并動(dòng)態(tài)評(píng)估,在俯臥位通氣過(guò)程中維持RASS-5～-4分;充分吸凈病人口、鼻、氣道痰液及分泌物,維持氣囊壓力25～30 cmH2O[16];暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1 h,清空尿袋,夾閉胃管、尿管、右側(cè)胸腔引流管,預(yù)防返流;病人胸部予胸帶固定、骨盆處予骨盆帶固定,固定穩(wěn)妥,松緊適宜,固定帶內(nèi)無(wú)管道穿行。2)管道準(zhǔn)備:再次檢查所有管路刻度,并實(shí)施二次固定,避免直接固定在關(guān)節(jié)下方,ECMO導(dǎo)管使用專(zhuān)用固定貼、接頭、三通及肝素帽,頸內(nèi)靜脈處管路使用專(zhuān)用固定帶在頭部進(jìn)行二次固定。心電監(jiān)護(hù)移至病人左手臂(LA、LL)及右手臂(RA、V、RL),保證操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)不間斷。確認(rèn)所有管路固定穩(wěn)妥、非緊急管路夾閉后,將管路放置與身體縱軸方向一致,導(dǎo)管、設(shè)備預(yù)留足夠的長(zhǎng)度及空間。③物品準(zhǔn)備:病人額頭、臉頰、肩部、肘部、肋弓、髂部、膝蓋等壓力性損傷好發(fā)部位[17]使用泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)。人工氣道連接氣道延長(zhǎng)管,保證翻身時(shí)預(yù)留長(zhǎng)度,并測(cè)量以確保頭胸部墊枕受壓后高度大于人工氣道+附件的高度。頭部使用“U”形枕,胸部平鎖骨位置放置圓型枕,髂嵴避開(kāi)病人生殖器位置放置圓形枕,方形枕2個(gè),減壓水囊若干,專(zhuān)用翻身單覆蓋病人。

2.2.2 俯臥位通氣的實(shí)施

使用信封法進(jìn)行操作。1)人員:實(shí)施人員6人,分A～F崗,A醫(yī)師位于病人頭部,負(fù)責(zé)發(fā)號(hào)施令,并固定氣管插管,安置病人頭部;B、C兩名護(hù)士分別站于病人頸肩左右兩側(cè),B負(fù)責(zé)頭部ECMO導(dǎo)管、胸部引流管,C負(fù)責(zé)中心靜脈導(dǎo)管、胃管,并觀察呼吸機(jī)屏幕;D、E兩名護(hù)士站于病人左右臀及大腿根部,D負(fù)責(zé)腹股溝處ECMO導(dǎo)管,E負(fù)責(zé)動(dòng)脈導(dǎo)管、尿管并觀察心電監(jiān)護(hù)儀。F護(hù)士專(zhuān)職負(fù)責(zé)ECMO管路及儀器監(jiān)控。2)實(shí)施:A醫(yī)師確定右向左翻轉(zhuǎn)方向并再次確認(rèn)病人生命體征能夠耐受俯臥位翻轉(zhuǎn)后,實(shí)施人員根據(jù)A醫(yī)師口令,將病人身體上下兩側(cè)翻身單邊緣對(duì)齊后拉緊,BCDE4人同時(shí)以卷軸的方式將兩層翻身單卷緊,A醫(yī)師發(fā)號(hào)口令,4人同時(shí)發(fā)力使病人平移至右側(cè)后翻轉(zhuǎn)至軸線(xiàn)90°側(cè)臥體位,保證翻轉(zhuǎn)過(guò)程中病人頭、脊柱及下肢3點(diǎn)成一直線(xiàn)。B與C,D與E交換雙手握緊翻身單位置,交換時(shí)先確保病人左側(cè),即靠近床側(cè)的翻身卷單被交換握緊,再交換右側(cè)雙手。4人握緊翻身卷單后聽(tīng)A口令,將病人翻轉(zhuǎn)至俯臥位。3)調(diào)整:翻轉(zhuǎn)后B護(hù)士協(xié)助A醫(yī)師調(diào)整病人頭部位置,保證“U”形枕開(kāi)口與病人插管在同一方向,并使頸部懸空,人工氣道能較垂直放置,避免受壓。C護(hù)士檢查并整理頸部ECMO導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胸部引流管、胃管,并將病人雙臂自然彎曲置于頭部?jī)蓚?cè),肩及肘下墊水囊。D護(hù)士檢查并整理腹股溝處ECMO導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、尿管及心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn),為病人粘貼肛門(mén)造口袋。E護(hù)士檢查病人翻身枕位置,避免腹部及生殖器受壓,根據(jù)需要為病人大腿、小腿處墊方形枕,膝蓋及足部墊水囊。F護(hù)士檢查ECMO管路及儀器設(shè)備,妥善安置ECMO管路。

2.2.3 俯臥位通氣中的護(hù)理

體位的改變可導(dǎo)致病人胸腔內(nèi)壓力的變化及血流動(dòng)力學(xué)改變[17],因此在俯臥位期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、血?dú)庵底兓?病人俯臥位長(zhǎng)達(dá)37 h余,俯臥位期間給予深鎮(zhèn)靜至RASS-5～-4分,對(duì)護(hù)士為病人進(jìn)行氣道管理和皮膚護(hù)理都造成了極大的不便。病人多發(fā)肋骨骨折,無(wú)法使用叩背裝置輔助排痰,護(hù)理時(shí)使用在俯臥位的基礎(chǔ)上,為病人每2 h在左右身側(cè)輪換并輕墊軟枕,進(jìn)行體位引流,及時(shí)吸出口、鼻、氣道分泌物;2 h輕抬頭部檢查“U”形枕位置,確?！癠”形枕充氣適度,以手在“U”形枕下摸不到病人臉部為宜,且開(kāi)口始終與病人插管方向一致,并調(diào)整病人臉部方向,2 h調(diào)整病人受壓部位水囊位置,并輕抬,活動(dòng)四肢。俯臥位結(jié)束后檢查病人皮膚無(wú)壓力性損傷發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理

病人入科第11天意識(shí)由昏迷逐漸轉(zhuǎn)醒,清醒后大部分時(shí)間處于安靜配合狀態(tài),偶爾出現(xiàn)煩躁焦慮不配合情況。主要護(hù)理:1)病人住院全程,及時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài),操作前充分告知,病人有躁動(dòng)時(shí)給予語(yǔ)言及握手等肢體安慰,病房安靜,醫(yī)護(hù)人員輕聲交流,儀器設(shè)備報(bào)警第一時(shí)間處理并靜音,夜間減少治療,盡量集中護(hù)理操作,夜間關(guān)燈,避免病人睡眠晝夜顛倒。2)病人氣管切開(kāi)未堵管前,無(wú)法言語(yǔ)交流,給予病人ICU溝通畫(huà)冊(cè),內(nèi)容涵蓋病人常見(jiàn)需求,通過(guò)畫(huà)冊(cè),配合病人表情、手勢(shì),有效溝通。病人意識(shí)進(jìn)一步清醒后給予畫(huà)板,讓病人可以與醫(yī)護(hù)進(jìn)行文字交流,進(jìn)一步有效溝通,滿(mǎn)足需求,因疫情原因無(wú)法探視,醫(yī)師每日給予病人與家屬視頻通話(huà),以安慰和鼓勵(lì)病人。3)病人意識(shí)轉(zhuǎn)醒后,出現(xiàn)逆行性遺忘,不能回憶車(chē)禍及其后治療過(guò)程,護(hù)士立即主動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行疾病認(rèn)知健康教育及環(huán)境、制度介紹,并接通家屬視頻電話(huà),讓病人充分理解住院原因及家屬不能陪伴原因,給病人及家屬創(chuàng)造相互安慰機(jī)會(huì)。4)病人于2022年6月22日晚間出現(xiàn)短暫譫妄,撕扯電極片并試圖下床,勸慰無(wú)效,考慮到病人病情趨于穩(wěn)定,看護(hù)時(shí)無(wú)法做到單人單管且每分每秒均能有人陪同,跌倒墜床及管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)高,護(hù)士長(zhǎng)立即協(xié)調(diào)病室,給病人由單間轉(zhuǎn)入4人間,以確保護(hù)理人力資源能夠不間斷看護(hù)病人,同時(shí)病人能夠與鄰床清醒病人進(jìn)行交流,進(jìn)一步緩解孤獨(dú)感,病人住院期間再未發(fā)生譫妄。5)病人意識(shí)清醒狀態(tài)進(jìn)一步穩(wěn)定后,聯(lián)系家屬為病人送入眼鏡、書(shū)籍和雜志,幫助病人度過(guò)ICU無(wú)陪護(hù)時(shí)光。

3 討論

ECMO技術(shù)要求高,并發(fā)癥多,管理難度大,且國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[18],俯臥位通氣作為ARDS臨床管理基礎(chǔ)策略[8],在具體實(shí)施過(guò)程中卻因?yàn)楹ε嘛L(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致實(shí)施率低[3]。目前國(guó)內(nèi)雖已有研究構(gòu)建俯臥位通氣的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19-21],但針對(duì)ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療尚缺乏指導(dǎo)規(guī)范及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本病例病人多發(fā)傷致多處骨折,同時(shí)ECMO治療增加了俯臥位通氣實(shí)施的困難,病人在ECMO支持及俯臥位通氣治療下,順利康復(fù)出院。本文僅對(duì)該病人的個(gè)案進(jìn)行總結(jié),針對(duì)ECMO聯(lián)合俯臥位通氣的具體實(shí)施循證指南仍需進(jìn)一步研究。