李小粉,李偉玲

隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速,交通事故和意外事件發(fā)生率也逐年提高,下肢骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年升高趨勢(shì),在美國(guó)每年發(fā)生超過700 000例下肢骨折并且需要手術(shù)固定。然而,高殘疾率和功能限制在手術(shù)固定后持續(xù)長(zhǎng)達(dá)7年[1]。骨折通常會(huì)產(chǎn)生明顯的社會(huì)影響,每年的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)估計(jì)在28.5萬美元和4 050萬美元之間[2-3]。約25%的病人下肢骨折后1年內(nèi)無法重返工作崗位。研究表明,有效的功能鍛煉有利于下肢骨折術(shù)后病人關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),改善肢體血液循環(huán),預(yù)防軟組織攣縮、肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬[4]。但是下肢骨折恢復(fù)期較長(zhǎng),病人自身康復(fù)技能低和功能鍛煉依從性不佳會(huì)導(dǎo)致失用綜合征的發(fā)生。目標(biāo)設(shè)置理論[5]最早由美國(guó)管理及心理學(xué)教授洛克和休斯提出,目標(biāo)具有激勵(lì)作用,能夠激發(fā)人的動(dòng)機(jī),提高人主觀能動(dòng)性。有研究表明,將目標(biāo)設(shè)置理論應(yīng)用到組織培訓(xùn)當(dāng)中,通過設(shè)立具有難度但合理的目標(biāo)激勵(lì)受訓(xùn)學(xué)生提高績(jī)效[6]。本研究對(duì)收治的40例下肢骨折病人給予基于目標(biāo)設(shè)置理論的干預(yù)措施,觀察其對(duì)病人下肢功能鍛煉依從性和自我效能影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取我科下肢骨折的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷為下肢骨折者;符合手術(shù)指征,且能夠耐受手術(shù)者;能正常溝通交流,病人本人同意參加并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能障礙者;認(rèn)知功能障礙,無法配合研究者;術(shù)前存在其他原因影響,如下肢肢體功能異常者,下肢血管存在靜脈血栓者。樣本量計(jì)算方法:樣本量計(jì)算采用實(shí)驗(yàn)性研究定性資料樣本量計(jì)算方法[7],N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)s/δ]2,選取相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道骨科病人功能鍛煉依從性[8]得分δ=55.31-51.73=3.58,檢驗(yàn)水準(zhǔn),雙側(cè)α=0.05,β=0.1,查表得出tα/2=1.96,tβ=1.282,考慮到15%樣本失訪率,最終得出兩組各需要樣本量為23例。本研究于2021年8月—2021年10月收治下肢骨折病人36例納入對(duì)照組,2021年11月—2022年1月收治下肢骨折病人40例納入干預(yù)組。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組

實(shí)施下肢骨折病人功能鍛煉護(hù)理常規(guī),主要是在下肢骨折病人術(shù)后,責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生和康復(fù)師根據(jù)病人自身骨質(zhì)特點(diǎn)、骨折部位和下肢腫脹疼痛情況,采用口頭講授和發(fā)放宣傳冊(cè)的形式教會(huì)病人及家屬下肢功能鍛煉方法、流程、注意事項(xiàng)和效果評(píng)價(jià);然后面對(duì)面進(jìn)行下肢功能鍛煉指導(dǎo),鼓勵(lì)病人進(jìn)行動(dòng)作示范,及時(shí)糾正病人錯(cuò)誤方法,強(qiáng)調(diào)病人功能鍛煉重要性。

1.2.1.2 干預(yù)組

1)成立多學(xué)科下肢功能鍛煉團(tuán)隊(duì):組織成立多學(xué)科下肢功能鍛煉醫(yī)療護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì),成員有骨科和康復(fù)科等科室經(jīng)驗(yàn)豐富的、精于骨科醫(yī)療的醫(yī)生、骨科護(hù)理的護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士組成,共10人。其中骨科護(hù)士長(zhǎng)任負(fù)責(zé)人,康復(fù)科治療師任副組長(zhǎng),主要負(fù)責(zé)討論并制定全面、系統(tǒng)的下肢骨折病人術(shù)后功能鍛煉方案,成員由骨科主管護(hù)師和責(zé)任護(hù)士組成,共6名成員,主要負(fù)責(zé)在術(shù)后給予下肢骨折病人功能鍛煉評(píng)估、實(shí)施、評(píng)價(jià)、根據(jù)病人實(shí)際功能鍛煉的問題進(jìn)行進(jìn)一步分析、反饋,并及時(shí)提出對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施。

2)應(yīng)用目標(biāo)設(shè)置理論,制訂具體干預(yù)方案:一是制定目標(biāo)內(nèi)容,通過查閱文獻(xiàn),咨詢相關(guān)康復(fù)專家、護(hù)理專家和骨科專家共同根據(jù)不同的下肢骨折部位的特點(diǎn),制定個(gè)性化的下肢功能鍛煉內(nèi)容,骨盆骨折病人術(shù)后核心肌群肌力鍛煉以等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練和閉鏈運(yùn)動(dòng)為主,激活休眠或失活的深層穩(wěn)定肌,重建正常模式及神經(jīng)控制模式[9],主要進(jìn)行下肢肌肉的靜力收縮鍛煉,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。股骨骨折、脛腓骨骨折和足部骨折病人術(shù)后主要進(jìn)行股四頭肌、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)舒縮活動(dòng)。

二是建立目標(biāo)承諾和任務(wù)策略,目標(biāo)對(duì)個(gè)人的重要性和個(gè)人對(duì)目標(biāo)的期望是目標(biāo)承諾對(duì)于個(gè)人和組織成功的關(guān)鍵[10]。由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在術(shù)前給病人講解目標(biāo)設(shè)置理論的原理和術(shù)后下肢功能鍛煉的重要性,獲得病人及家屬對(duì)干預(yù)方案的理解支持和參與。采用肌力評(píng)估對(duì)病人的下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)病人的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,確定病人當(dāng)日需要完成的活動(dòng)目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每日根據(jù)病人的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與病人意愿,病人及家屬一起創(chuàng)建明確的、有挑戰(zhàn)性的每日任務(wù)清單。

三是建立目標(biāo)反饋機(jī)制,責(zé)任護(hù)士每天下午下班前檢查病人下肢功能鍛煉完成情況,根據(jù)病人今日完成情況具體實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì),病人達(dá)到一級(jí)活動(dòng)目標(biāo)后,鼓勵(lì)其挑戰(zhàn)更高一級(jí)的活動(dòng)目標(biāo),與病人共同制定明日下肢功能鍛煉任務(wù)清單。具體干預(yù)方案見表2。

表2 下肢功能鍛煉任務(wù)清單

3)實(shí)施干預(yù)方案:在病人下肢骨折術(shù)后第2天形成目標(biāo)承諾,建立每日任務(wù)清單,根據(jù)每日任務(wù)完成情況,進(jìn)行目標(biāo)反饋,主要是給予獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì),責(zé)任護(hù)士在每天17:30檢查病人每日任務(wù)清單完成情況,如果病人每日任務(wù)清單圓滿完成,責(zé)任護(hù)士會(huì)在任務(wù)清單上蓋“笑臉”章,以示獎(jiǎng)勵(lì);如果沒有完成,會(huì)在任務(wù)清單上蓋“哭臉”章,以示激勵(lì),責(zé)任護(hù)士了解病人未完成任務(wù)清單的原因,協(xié)助病人積極解決問題,給病人信心和鼓勵(lì)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

有研究發(fā)現(xiàn)骨折后功能鍛煉的干預(yù)時(shí)間多在腫脹消退期到血腫吸收期間[11],綜合考慮病人術(shù)后恢復(fù)情況,該干預(yù)方案干預(yù)時(shí)間是1周,評(píng)估下肢骨折病人功能鍛煉依從性和自我效能變化,由2名研究人員共同記錄測(cè)評(píng)結(jié)果,一是采用骨科病人功能鍛煉依從性量表[12]評(píng)價(jià)病人功能鍛煉依從性,包括3個(gè)維度和 15個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)1～5分,1分表示完全做不到,5分表示完全能做到,評(píng)分越高表示功能鍛煉依從性越高;量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.930,內(nèi)容效度為0.936。二是自我效能量表,由德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer研制,王才康等[13]在中國(guó)人群中進(jìn)行驗(yàn)證,Cronbach′s α系數(shù)為0.87,重測(cè)信度為0.83,共10個(gè)條目,被試者在1～4等級(jí)上進(jìn)行自我評(píng)定,各條目均為正向計(jì)分,從“完全不正確”到“完全正確”依次計(jì)1～4分,總分10～40分,分值越高表明自我效能越好。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于目標(biāo)設(shè)置理論的干預(yù)方案可有效提高下肢骨折病人功能鍛煉依從性

下肢骨折病人功能鍛煉對(duì)病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)起著重要的作用,以往病人術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)通常不會(huì)充分考慮病人的基本情況、心理、認(rèn)知等個(gè)性化特點(diǎn);大多為知識(shí)的推送和灌輸,缺乏互動(dòng)性[14],病人參與積極性不足,依從性難以保證,不利于病人自我疾病管理,而且較低的依從性不利于病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。有研究運(yùn)用品管圈[15]、移動(dòng)應(yīng)用程序[16]、心理督導(dǎo)[17]、循證護(hù)理干預(yù)[18]、以家庭為中心的教育干預(yù)[19]已被用于改善病人的鍛煉依從性。如表3所示,干預(yù)1周后干預(yù)組病人下肢功能鍛煉依從性得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),由此可見,基于目標(biāo)設(shè)置理論的干預(yù)方案能夠?yàn)椴∪酥朴唫€(gè)性化合理化的下肢功能鍛煉計(jì)劃,讓病人參與具體實(shí)施計(jì)劃的制訂,充分考慮病人自身情況,調(diào)動(dòng)了病人的主動(dòng)性和積極性,從而提高了病人的依從性。病人采用每日任務(wù)清單進(jìn)行功能鍛煉管理,可以更好地落實(shí)鍛煉的執(zhí)行情況,實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估與管理,有利病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。病人參與每日任務(wù)清單的制定,這項(xiàng)舉措充分尊重病人的權(quán)利,讓病人根據(jù)自身情況和鍛煉需求,積極參與,增強(qiáng)病人的參與感與責(zé)任感,給病人“我的治療我做主”的感受[20],病人有主人翁意識(shí),真正意義上被尊重,提高了病人的依從性。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人每日任務(wù)清單的完成情況進(jìn)行及時(shí)反饋。目標(biāo)反饋建立是目標(biāo)設(shè)置理論的重要環(huán)節(jié),對(duì)病人的每日鍛煉情況做出正面的評(píng)價(jià),能夠?qū)Σ∪似鸬郊?lì)作用,促使其堅(jiān)定不移地開展功能鍛煉[21],充分調(diào)動(dòng)了病人的主觀能動(dòng)性[22]。同時(shí)對(duì)病人未完成每日任務(wù)清單的情況,詢問其原因幫助解決問題,使其產(chǎn)生信心。

表3 兩組病人下肢功能鍛煉依從性得分比較 單位:分

3.2 基于目標(biāo)設(shè)置理論的干預(yù)方案可增加病人下肢功能鍛煉自我效能感

如表4所示,干預(yù)1周后對(duì)照組病人自我效能得分低于干預(yù)組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,主要原因可能是基于目標(biāo)設(shè)置理論的干預(yù)方案,能夠讓病人參與計(jì)劃制訂,病人認(rèn)為自己有能力圓滿完成下肢功能鍛煉計(jì)劃,能夠堅(jiān)持完成功能鍛煉,其自我效能感也就隨著提高。部分病人因下肢骨折后發(fā)生活動(dòng)障礙、生活自理能力下降,其自我效能感較低,不利于下肢康復(fù),其功能鍛煉效果差。自我效能反映病人對(duì)鍛煉效果的信任程度和完成鍛煉目標(biāo)的信心程度[23]。有研究發(fā)現(xiàn)自我效能與目標(biāo)設(shè)置高度呈正相關(guān)[24]。目標(biāo)設(shè)置理論要求設(shè)立明確的、有挑戰(zhàn)性目標(biāo),病人參與目標(biāo)設(shè)定,一方面提高了病人的參與性,另一方面增強(qiáng)了病人完成目標(biāo)的信心。個(gè)體參與功能鍛煉的頻率越高,功能鍛煉的堅(jiān)持性就越好,個(gè)體的功能鍛煉行為又反作用于自我效能,自我效能就越高。班杜拉指出自我效能感有成敗經(jīng)驗(yàn)、替代學(xué)習(xí)、語言勸導(dǎo)、情緒和生理狀態(tài)4個(gè)來源[25]。病人每日任務(wù)清單的保質(zhì)保量完成的成功經(jīng)歷是自我效能提高的直接來源,自我效能高的病人,功能鍛煉益處的感知能力也就越強(qiáng)。其次,責(zé)任護(hù)士每天針對(duì)病人每日任務(wù)清單的完成情況給予語言的勸導(dǎo)激勵(lì),強(qiáng)調(diào)下肢功能鍛煉的重要性,也從另一方面增加了病人的自我效能。同時(shí),責(zé)任護(hù)士關(guān)注病人的每日任務(wù)清單的完成情況,是由功能鍛煉的他人督促,轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕叶酱?、自我控制、自我管?其積極性和自我效能也得到極大提升。

表4 兩組病人自我效能得分比較 單位:分

4 小結(jié)

本研究針對(duì)下肢骨折病人功能鍛煉依從性干預(yù)的過程中,首次將目標(biāo)設(shè)置理論與功能鍛煉相結(jié)合,以目標(biāo)設(shè)置為起點(diǎn),依從性和自我效能感為評(píng)價(jià)指標(biāo),通過每日任務(wù)清單的完成,逐漸提高病人參與功能鍛煉的依從性。不足之處,本研究評(píng)價(jià)干預(yù)1周后的效果,還需要增加樣本來源,擴(kuò)大樣本量,觀察干預(yù)方案的遠(yuǎn)期干預(yù)效果,獲得更加完整的調(diào)查數(shù)據(jù)。