崔 鑫,黃 英,常凱樂,梁永潔,馬文妮

衰弱是指軀體功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能失常,導(dǎo)致對壓力源敏感性增加的常見老年綜合征[1],表現(xiàn)為肌肉力量、身體耐力及柔韌性、步態(tài)及平衡能力均下降,病人易出現(xiàn)疲勞感[2-3]。研究發(fā)現(xiàn),衰弱和冠心病相互影響,衰弱的老年病人更容易出現(xiàn)死亡和心肌梗死復(fù)發(fā)[4]。有報道指出,衰弱在老年冠心病病人中的發(fā)生率高達(dá)48.5%～79.00%[5],美國心臟協(xié)會、歐洲心臟病學(xué)會都呼吁將衰弱作為心血管疾病的危險因素[6-7]。運(yùn)動可增加胰島素的敏感性,降低炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[6],高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在改善冠心病衰弱方面表現(xiàn)出積極的效果[8]。2020年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議[9]制定的指南中提出運(yùn)動可提升肌肉力量,改善老年人軀體活動下降和衰弱狀態(tài)。本研究對已發(fā)表的關(guān)于運(yùn)動對冠心病衰弱病人影響的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,旨在為冠心病衰弱病人的運(yùn)動干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn);2)研究對象:確診為冠心病并診斷為衰弱的病人;3)干預(yù)措施:對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組給予運(yùn)動干預(yù)。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)無法獲取全文或原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)公開發(fā)表的從建庫至2022年8月的相關(guān)文獻(xiàn),并以“滾雪球”的方式輔助檢索。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括“冠心病”“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“衰弱”“衰弱癥”“衰弱綜合征”“冠心病衰弱”“運(yùn)動”“鍛煉”“活動”。英文檢索詞包括“coronary heart disease”“coronary arteriosclerotic heart disease”“CHD”“coronary artery disease”“frailty”“frailty syndrome”“weakness”“infirmity”“exercise”“training”“movement”“physical activity”等。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件進(jìn)行篩選,由2名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、基本資料的提取和質(zhì)量控制,意見不一致時,第3名研究人員介入討論決定。文獻(xiàn)篩選完成后進(jìn)行文獻(xiàn)資料的提取,提取的內(nèi)容主要包括第一作者、國家、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2名研究人員分別采用Cochrane[10]推薦的隨機(jī)對照試驗(yàn)風(fēng)險偏倚評估工具評價文獻(xiàn)的質(zhì)量,若出現(xiàn)分歧,由第3名研究人員介入,該評估工具通過6個指標(biāo)對文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價,6個指標(biāo)均滿足的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A級,為低偏倚風(fēng)險;部分滿足指標(biāo)的文獻(xiàn)為B級,偏倚風(fēng)險不確定;完全不滿足指標(biāo)的文獻(xiàn)為C級,存在高度的偏倚風(fēng)險?？紤]到本研究的質(zhì)量,納入的文獻(xiàn)均為A級或B級的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析,χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,研究間具有同質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型;若P<0.1,I2>50%,研究間具有異質(zhì)性,用隨機(jī)效應(yīng)模型。定性資料用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)表示,定量資料用均數(shù)差(MD)和95% CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)2 026篇,通過查閱參考文獻(xiàn)補(bǔ)充1篇,其中英文文獻(xiàn)1 906篇,中文文獻(xiàn)121篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)102篇,閱讀題目和摘要后刪除1 840篇,閱讀全文,刪除78篇,最終納入7篇[11-17]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

納入的7篇文獻(xiàn)發(fā)表于2020—2022年,共有806例,其中對照組有404例,干預(yù)組有402例,納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價見表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 衰弱情況

有4篇[13-15,17]文獻(xiàn)報道了運(yùn)動對冠心病病人衰弱的影響,其中有1篇[14]文獻(xiàn)采用Tilburg衰弱量表評估病人衰弱的情況,有1篇[13]文獻(xiàn)采用Fried衰弱評估量表評估;有1篇[15]文獻(xiàn)采用衰弱管理依從性評估;有1篇[17]文獻(xiàn)采用老年衰弱篩查量表評估。采用SMD進(jìn)行Meta分析,共有406例病人,異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01,I2=99%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示運(yùn)動對冠心病衰弱病人衰弱情況的改善無積極影響[SMD=-1.43,95%CI(-5.16,2.30),P=0.45]。

2.3.2 簡易體能測試

有2篇[15,17]文獻(xiàn)比較了運(yùn)動3個月對病人軀體活動能力的影響,共有88例病人,異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.23,I2=31%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示運(yùn)動可改善冠心病衰弱病人的軀體活動能力[MD=1.55,95%CI(1.09,2.01),P<0.01]。

2.3.3 生活質(zhì)量

有3篇[14-16]文獻(xiàn)比較了運(yùn)動對冠心病病人生活質(zhì)量的影響,共有243例病人,異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.003,I2=83%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示運(yùn)動可提高冠心病衰弱病人的生活質(zhì)量[MD=13.38,95%CI(9.18,17.59),P<0.01]。

2.3.4 日常生活能力

有4篇[11-14]文獻(xiàn)比較了運(yùn)動對冠心病衰弱病人日常生活活動能力的影響,其中有3篇[11-12,14]采用Barthel指數(shù)評價,有1篇[13]采用ADL量表評價,采用SMD進(jìn)行Meta分析,共有623例病人,異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01,I2=97%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示運(yùn)動對冠心病衰弱病人的日常生活能力無明顯影響[SMD=0.46,95%CI(-0.53,1.45),P=0.36]。

2.3.5 平衡及步態(tài)

有3篇[11-12,14]比較了運(yùn)動對冠心病衰弱病人平衡狀態(tài)的影響,其中2篇[11-12]采用Tinetti平衡及步態(tài)評估量表評估;有1篇[14]采用平衡步態(tài)量表進(jìn)行評價。采用SMD進(jìn)行Meta分析,共有395例病人,異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01,I2=92%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示運(yùn)動對冠心病衰弱病人的平衡及步態(tài)能力無明顯影響[SMD=0.75,95%CI(0.01,1.49),P=0.05]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次Meta分析納入7篇文獻(xiàn),5篇文獻(xiàn)說明隨機(jī)分配的具體方法,2篇文獻(xiàn)只說明隨機(jī)分配;7篇文獻(xiàn)均未具體描述分配方案是否隱藏;有6篇文獻(xiàn)未描述是否實(shí)施盲法,1篇文獻(xiàn)盲法不充分;在數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道研究結(jié)果及其他偏倚方面均為低風(fēng)險。綜上,本次Meta分析有一定選擇偏倚風(fēng)險。

3.2 運(yùn)動對冠心病衰弱病人的影響

Meta分析結(jié)果顯示:1)運(yùn)動對冠心病衰弱病人的軀體活動能力具有改善作用。有學(xué)者推薦根據(jù)病人的健康狀況來采取個性化、循序漸進(jìn)的營養(yǎng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動、多組分運(yùn)動等多種方式相結(jié)合的方案來改善冠心病衰弱病人的軀體活動能力[18],而長期的運(yùn)動鍛煉更能改善冠心病衰弱病人的病死率和再入院率[19-20]。2)運(yùn)動對冠心病衰弱病人的平衡和步態(tài)無明顯影響。這與簡鳳等[21]的Meta分析結(jié)果不一致,分析其原因可能是由于本次Meta分析樣本量的年齡偏大。在未來的研究中,可以增加對此類病人的樣本量,探討隨著運(yùn)動時間的延長,運(yùn)動方式的增加,病人的平衡能力和步態(tài)是否會得到改善。3)運(yùn)動能提高冠心病病人的生活質(zhì)量。衰弱與生活質(zhì)量相互影響[22],獨(dú)自生活的老年冠心病衰弱病人,生活質(zhì)量的提高對他們有著重要的意義[23-24]。有報道提出生活質(zhì)量的改善與運(yùn)動量有關(guān),心血管疾病病人的康復(fù)鍛煉可以提高其生活質(zhì)量[25]。4)運(yùn)動對冠心病衰弱病人的衰弱情況無明顯影響。這與曹亭等[26]的Meta分析結(jié)果相反,可能由于本文的干預(yù)方式較為單一,并沒有聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)以及運(yùn)動干預(yù)方式不同有關(guān)。5)運(yùn)動對冠心病衰弱病人的日常生活活動能力無明顯影響。日常生活活動能力包括病人的運(yùn)動、自理、交流和家務(wù)活動的能力,研究表明日常生活活動能力降低是衰弱發(fā)生的危險因素[27],而運(yùn)動可提高病人的日常生活活動能力[28]。本文可能由于納入文獻(xiàn)的干預(yù)時間較短,導(dǎo)致病人的日常生活活動能力無明顯改善。

3.3 研究的局限性

本研究存在以下不足:本文對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析時,納入的文獻(xiàn)較少,在今后的研究中可以增加對這些結(jié)局指標(biāo)的高質(zhì)量研究;納入文獻(xiàn)的干預(yù)時間較短,均為干預(yù)≤3個月的病人,沒有基于干預(yù)時間的長短進(jìn)行亞組分析,會導(dǎo)致結(jié)果的可信度降低。

4 小結(jié)

運(yùn)動對冠心病衰弱病人的生活質(zhì)量、軀體活動能力具有積極的影響,對病人的衰弱情況、日常生活活動能力、平衡及步態(tài)能力無明顯的影響。受納入研究數(shù)量的限制以及納入研究者年齡的影響,今后加強(qiáng)對冠心病衰弱病人進(jìn)行多中心、高質(zhì)量、大樣本的干預(yù)性研究。