劉 越,洪婷婷

(廈門大學附屬第一醫(yī)院,福建 廈門 362000)

老年骨科手術(shù)患者,手術(shù)作為應(yīng)激源可進一步加重患者生理應(yīng)激創(chuàng)傷,致使患者心率加快、血壓升高,加重圍手術(shù)期各臟器功能紊亂,增加手術(shù)風險。臨床研究顯示,手術(shù)操作、疼痛、術(shù)中麻醉均可影響外科手術(shù)患者的預(yù)后效果,同時老年骨折患者入院時普遍患肢疼痛、臨近關(guān)節(jié)活動障礙,為提升患者術(shù)中耐受能力,需聯(lián)合麻醉操作[1-2]。麻醉藥在發(fā)揮鎮(zhèn)靜止痛效果的同時,可對手術(shù)者血流動力學、免疫系統(tǒng)以及認知功能造成的影響,老年骨折患者常用麻醉方案為瑞芬太尼麻醉,但使用瑞芬太尼麻醉,老年骨折患者術(shù)中血壓、心率波動較大,因此,有研究者提出丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉,但是相關(guān)研究資料少[3]。本次研究為補充相關(guān)研究資料,比較我院2020年6月～2022年6月收治的72例老年骨科患者分別采取瑞芬太尼麻醉以及丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉患者麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組(n=35)采用瑞芬太尼麻醉,男18例、女17例,年齡:65～84歲、平均(73.36±1.48)歲,住院時間在12～18天,平均住院時間(14.65±1.15)天,美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級19例、Ⅱ級16例。試驗組(n=35)采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉,男19例、女16例,年齡:66～84歲、平均(73.32±1.44)歲。住院時間在11～19天,平均住院時間(14.68±1.12)天。美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級20例、Ⅱ級15例。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)結(jié)合患者臨床癥狀以及X線、CT等影像學檢查,患者均確診骨科疾病且滿足骨科手術(shù)治療標準;(2)患者年齡>60歲;(3)患者均ASA分級在Ⅰ級～Ⅱ級;(4)簽署研究知情同意書。排除標準:(1)近六個月有外科手術(shù)史患者;(2)肝腎功能不全者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前30min肌注阿托品(武漢福星生物藥業(yè),國藥準字H42022999),0.5mg,丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準字H19990282),1.0～1.5mg/kg,咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè),國藥準字H10980025),0.05mg/kg,完成上述麻醉誘導(dǎo)給藥后,對照組患者術(shù)中使用瑞芬太尼(上海恒瑞醫(yī)藥,國藥準字H20070172),每分鐘持續(xù)泵注2 μg/kg,以維持術(shù)中麻醉深度。試驗組患者術(shù)中使用瑞芬太尼,每分鐘持續(xù)泵注0.15μg/kg,丙泊酚,每分鐘持續(xù)泵注75 μg/kg。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)的心率、血壓等生命指征。

(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群水平以及術(shù)前、術(shù)后3h、6h、24h等不同時刻認知功能。采取周靜脈血檢測 T淋巴細胞亞群,CD3+正常值為47.05%～82.00%、CD4+正常值為35%～55%、CD4+/CD8+正常值為0.71%～2.78%。簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評估患者患者認知功能,該量表評分區(qū)間在0～30分,27分為臨界值,≥27分表示認知功能正常,評分越低則認知功能障礙越嚴重。

(3)比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命指征

兩組患者T0時刻心率、平均動脈壓等生命指征數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異,試驗組患者T1、T2、T3心率、平均動脈壓等生命指征均優(yōu)于同一時刻對照組,見表1。

表1 兩組患者不同時刻生命指征

2.2 兩組患者T淋巴細胞亞群水平

試驗組患者術(shù)后24hT淋巴細胞亞群水平均高于對照組,見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平

2.3 兩組患者認知功能情況

試驗組患者術(shù)后3h、6h、24h同一時刻MMSE量表評分均高于對照組,見表3。

表3 兩組患者不同時刻認知功能

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異,見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(n,%)

3 討論

老年人群骨密度與骨骼強度下降、骨骼脆性提升,當意外跌倒或受到間接暴力后,骨骼在作用力與反作用力的相互作用下,偏離正常解剖位置造成骨折等相關(guān)疾病[4]。為降低老年骨折手術(shù)患者術(shù)中操作對機體造成的應(yīng)激性創(chuàng)傷,要求術(shù)中麻醉短時間發(fā)揮鎮(zhèn)靜、麻醉效果,同時確保麻醉藥物不會對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重損傷,進而致使精神錯亂等認知障礙。麻醉藥物是誘使老年患者出現(xiàn)認知障礙的潛在因素,麻醉藥物清除率越低,對患者中樞神經(jīng)功能造成的影響越大,患者術(shù)后意識功能障礙越嚴重[5]。瑞芬太尼在組織以及血液中快速水解,發(fā)揮藥效,同時該品清除率高,不會在患者體內(nèi)造成蓄積,因此,被廣泛應(yīng)用在老年骨科手術(shù)中[6]。但是,結(jié)合臨床相關(guān)報道,靜脈麻醉給藥可對機體T淋巴細胞水平造成一定的影響,T淋巴細胞亞群水平可直接反應(yīng)機體免疫功能,其中CD3+可反映細胞免疫功能,CD4+/CD8+對評估疾病嚴重程度具有重要的意義[7]。本次研究顯示采取兩種不同麻醉給藥老年骨科手術(shù)患者,術(shù)后T淋巴細胞亞群水平相關(guān)數(shù)值均降低,由此可見,骨科手術(shù)作為應(yīng)激源,在對機體造成創(chuàng)傷,引起生理應(yīng)激反應(yīng)的同時,可在一定程度上抑制細胞免疫功能。本次研究中試驗組患者術(shù)后T淋巴細胞亞群水平高于對照組,說明試驗組對細胞免疫的抑制程度低于對照組,分析原因可能為,丙泊酚的應(yīng)用可在一定程度上抑制迷走神經(jīng)異常興奮,該品屬于短效靜脈麻醉藥物,大劑量用藥可使GABA脫敏,以發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠效果,藥代動力學研究顯示丙泊酚靜脈給藥后與血漿蛋白的結(jié)合率接近百分之百,其半衰期約4分鐘[8]。本次研究顯示試驗組術(shù)后認知功能恢復(fù)快,不良反應(yīng)發(fā)生率相較于對照組無統(tǒng)計學差異。

綜上所述,老年骨科手術(shù)患者丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉對機體免疫以及認知功能造成的影響小,患者在圍手術(shù)期生理指標波動小,安全性較高。