周月琴,付紅,徐鳳玲,徐恭霞,霍佳佳,胡少華,馬紅秋（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031）

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line associated-bloodstream infections, CLABSI）是指患者在留置中央血管導(dǎo)管期間或拔出中央血管導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染[1]。CLABSI是留置中心靜脈導(dǎo)管患者最常見的并發(fā)癥，是ICU患者生命安全的最大威脅之一，不僅加重患者痛苦、延長患者住院時間、降低床位周轉(zhuǎn)率，且增加住院費(fèi)用和死亡率；另一方面，CLABSI也導(dǎo)致患者要大量使用廣譜抗菌藥物，使細(xì)菌耐藥菌株增加，給臨床診療、合理使用抗菌藥物帶來難題[2]。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，早在2007年6月，美國第34屆感染控制年會就發(fā)出呼吁，要求對醫(yī)院感染“零容忍”（zero tolerance）[3]。隨著中央導(dǎo)管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，護(hù)士在中央導(dǎo)管置管和日常維護(hù)中的作用日益被認(rèn)可。研究[4]表明，護(hù)士對CLABSI防控的知信行水平與CLABSI的發(fā)生具有相關(guān)性。多中心研究[5]顯示，在進(jìn)行手衛(wèi)生、最大化無菌屏障、氯己定消毒皮膚等干預(yù)組合措施和日常檢查置管部位、每日評估導(dǎo)管留置的必要性等維護(hù)干預(yù)組合措施的前后CLABSI的千日發(fā)生率可由2.57‰降低至2.07‰。知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理論[6]是目前應(yīng)用較多的改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的理論模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程，并認(rèn)為知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)?；谝陨媳尘埃狙芯恳劳邪不帐∽o(hù)理學(xué)會重癥護(hù)理專業(yè)委員會平臺，于2019年6月-7月對安徽省51家醫(yī)院的ICU護(hù)士開展了中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控的知信行調(diào)查，旨在識別影響CLABSI防控行為的主要因素，為有效預(yù)防控制CLABSI提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2019年6月-7月，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，選取安徽省各級醫(yī)院的ICU護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU工作時間≥1年的注冊護(hù)士；②直接為患者提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)士；③知情同意，自愿參與本調(diào)查的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修的護(hù)士；②外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)護(hù)士； ③調(diào)查期間不在崗護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 CLABSI防控知信行問卷在參考2016年國際亞太感染控制學(xué)會發(fā)布的《APSIC預(yù)防CLABSI指南》[7]、2011美國的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染臨床預(yù)防指南》[8]和2016年我國衛(wèi)健委發(fā)布的《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[1]等相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以KAP（知識-態(tài)度-行為）理論模式[9-10]為指導(dǎo)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐和專家意見自行設(shè)計(jì)，由一般人口學(xué)資料調(diào)查和CLABSI防控知信行調(diào)查組成。對問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，知識、態(tài)度、行為三個維度的Cronbach' s α系數(shù)分別為0.945、0.919、0.896，KMO系數(shù)0.903，Bartlett球形檢驗(yàn)P＜0.001，問卷信效度良好。一般人口學(xué)資料包括所在醫(yī)院級別、醫(yī)院性質(zhì)、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、ICU工作年限、ICU類別、是否接受相關(guān)培訓(xùn)和是否為感控護(hù)士。CLABSI防控具體包括手衛(wèi)生、優(yōu)選血管通道、最大化無菌屏障、輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用和導(dǎo)管的日常評估與維護(hù)管理5個維度，均為單項(xiàng)選擇題，所有題目設(shè)置為必答選項(xiàng)。知識問卷共20個條目，回答正確計(jì)1分，回答錯誤計(jì)0分，滿分20分，最低分為0分，得分越高表示CLABSI防控知識水平越高；態(tài)度問卷共10個條目，采用Likert 5級評分法[11]進(jìn)行賦值：“非常愿意”＝5分、“愿意”＝4分、“一般”＝3分、“不愿意”＝2分、“非常不愿意”＝1分，總分10-50分，得分越高表示防控CLABSI的態(tài)度越積極；行為問卷共20個條目，采用Likert 5級評分法進(jìn)行賦值：“完全做得到”＝5分、“大部分做得到”＝4分、“約一半做得到”＝3分、“偶爾做得到”＝2分、“完全做不到”＝1分，總分20-100分，得分越高表示防控CLABSI的行為越好。

1.2.2 調(diào)查方法 本次調(diào)查的樣本量按問卷?xiàng)l目數(shù)的10倍[11]計(jì)算，本研究共有60個條目（包括一般資料10個條目和護(hù)理信息能力問卷50個條目），為保證研究結(jié)果的穩(wěn)定性和正確性，以及考慮到會有部分無效問卷和遺失問卷，在此基礎(chǔ)上增加10%的樣本量，則需樣本量為600名。采用問卷星網(wǎng)站制作電子版問卷，將問卷二維碼、填寫說明和統(tǒng)一指導(dǎo)語通過安徽省護(hù)理學(xué)會重癥專委會平臺發(fā)送給各參與單位的ICU護(hù)士長，再由各ICU護(hù)士長將二維碼、填寫說明和指導(dǎo)語發(fā)送給符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士，采用不記名的方式填寫，每個微信IP地址限填寫一次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述知信行得分情況，利用t檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行單因素分析，并進(jìn)行兩兩比較分析。篩選單因素分析有意義的指標(biāo)，采用多元逐步線性回歸進(jìn)行CLABSI防控的知識和知信行總分的多因素分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 共發(fā)放問卷1061份，回收有效問卷1050份，有效回收率為98.96%。本研究共調(diào)查了51家醫(yī)院的1061名ICU護(hù)士，剔除無效問卷11份，共有1050名ICU護(hù)士納入統(tǒng)計(jì)分析。1050名ICU護(hù)士來自安徽省32家三級醫(yī)院和19家二級醫(yī)院；女性911例（86.76%），男性139例（13.24%）；年齡21-52歲，平均年齡（30.33±21.65）歲；ICU工作年限1-30年，其中1-10年841例，11-20年189例，21-30年20例；學(xué)歷：專科 297例（28.29%），本科及以上753例（71.71%）；職稱：初級745例（70.95%），中級284例（27.05%），高級21例（2%）；726名（69.14%）護(hù)士接受過CLABSI防控的相關(guān)培訓(xùn)，從未接受過培訓(xùn)的護(hù)士有324名（30.86%）；感控護(hù)士100名（9.52%）。

2.2 ICU護(hù)士對CLABSI防控的知信行得分情況 1050名ICU護(hù)士CLABSI防控的知識總得分為15135分，最低分5分，最高分19分，平均（14.42±2.76）分；態(tài)度總得分為32028分，最低分14分，最高分39分，平均（30.57±5.08）分；行為總得分為58764分，最低分26分，最高分75分，平均（56.28±10.57）分。各項(xiàng)目得分率見表1。

表1 ICU護(hù)士CLABSI防控知信行得分情況

2.3 ICU護(hù)士CLABSI防控知信行的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同級別醫(yī)院、不同類別ICU、不同職稱、不同學(xué)歷、是否感控護(hù)士、是否接受培訓(xùn)的ICU護(hù)士CLABSI防控知識、態(tài)度和行為得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 ICU護(hù)士CLABSI防控知識單因素分析(±s)

變量調(diào)查例數(shù)CLABSI防控知識CLABSI防控態(tài)度CLABSI防控行為得分統(tǒng)計(jì)量P得分統(tǒng)計(jì)量P得分統(tǒng)計(jì)量P醫(yī)院級別三級78215.58±3.41 18.202 ＜0.001 42.17±7.71 6.640 ＜0.001 40.35±9.08 6.187 ＜0.001二級26810.34±5.5638.55±7.6836.41±8.75 ICU類別綜合ICU84216.33±3.27 15.592 ＜0.001 37.53±4.88 7.304 ＜0.001 35.43±5.67 12.861 ＜0.001急診ICU10415.73±3.4736.67±5.9233.88±4.53專科ICU10414.47±3.1235.56±6.8932.74±6.32職稱初級74514.54±4.14 21.437 ＜0.001 42.76±3.22 20.684 ＜0.001 40.58±4.34 17.064 ＜0.001中級28416.48±4.5344.19±3.1842.33±4.17高級2115.67±5.0843.75±3.5441.11±4.39學(xué)歷本科及以上75315.38±4.234.749 ＜0.001 43.27±3.29 6.487 ＜0.001 41.39±5.67 5.273 ＜0.001?？?9714.01±4.1641.77±3.5839.33±5.78感控護(hù)士是10017.32±2.557.006 ＜0.001 45.89±3.65 11.479 ＜0.001 43.20±5.69 6.855 ＜0.001否95014.54±3.8840.37±4.6639.45±5.15接受培訓(xùn)是72615.19±3.358.649 ＜0.001 42.81±4.17 13.557 ＜0.001 41.76±4.43 14.265 ＜0.001否32413.27±3.2638.95±4.4637.61±4.18

以ICU護(hù)士CLABSI防控知識得分為因變量，ICU護(hù)士一般資料為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出= 0.01）。結(jié)果顯示，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，CLABSI防控知識得分的主要影響因素是本科及以上學(xué)歷、感控護(hù)士和接受培訓(xùn)。見表3。

表3 ICU護(hù)士CLABSI防控知識的多因素分析

3 討論

3.1 ICU護(hù)士中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控知信行現(xiàn)狀分析 重點(diǎn)環(huán)節(jié)的預(yù)防與控制是CLABSI防控工作的重中之重，主要包括手衛(wèi)生，優(yōu)選血管通道，最大化無菌屏障，輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用，導(dǎo)管的日常評估與維護(hù)管理等[12]?？偟膩碚f，ICU護(hù)士對CLABSI防控各重點(diǎn)環(huán)節(jié)態(tài)度較積極，但對于個別環(huán)節(jié)的知識掌握不足，臨床護(hù)理行為有待進(jìn)一步加強(qiáng)。本次調(diào)查顯示，ICU護(hù)士對手衛(wèi)生的知識、態(tài)度和行為水平得分率均較高，分別為74.29%、81.05%、72.38%，說明在CLABSI防控的各部分內(nèi)容中手衛(wèi)生情況較好，劉衛(wèi)平[6]等人對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知信行的調(diào)查也獲得類似結(jié)果。這與我國醫(yī)院手衛(wèi)生工作的整體推進(jìn)是密切相關(guān)的。2012年國家發(fā)布了三級醫(yī)院等級評審細(xì)則，其中對手衛(wèi)生依從性做了明確的要求，自此開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測、干手紙巾的使用和定期開展手衛(wèi)生的督導(dǎo)這三項(xiàng)工作都更為普遍，手衛(wèi)生工作納入績效評估、開展手衛(wèi)生知識知曉率調(diào)查及手衛(wèi)生依從性調(diào)查這三項(xiàng)措施也開始廣泛使用。據(jù)調(diào)查，至2015年，累計(jì)90.50%的醫(yī)院開始開展手衛(wèi)生依從性調(diào)查[13]。在國家政策的指導(dǎo)下，我國手衛(wèi)生工作的推進(jìn)更加科學(xué)規(guī)范，我省各家醫(yī)院的手衛(wèi)生管理也邁上了新臺階。

“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”作為《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[14]十大目標(biāo)之一，改善重點(diǎn)是預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）所致的相關(guān)血流感染。值得深思的是，ICU護(hù)士對輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用知識得分較低，且在規(guī)范使用導(dǎo)管附加裝置的行為上較為薄弱，可能與以下原因有關(guān)：①ICU護(hù)士工作繁忙，缺乏自主學(xué)習(xí)的積極性；②缺乏規(guī)范化、針對性的知識培訓(xùn)與教育；③相關(guān)物資配備不足，或材料無法正常收費(fèi)等。ICU護(hù)士作為構(gòu)成重癥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)最大的群體，與患者接觸最多且最密切，是醫(yī)院感染防控的前哨力量，在護(hù)理工作中如何保障醫(yī)院感染的防控措施全面落實(shí)是醫(yī)院感染防控工作的關(guān)鍵[15]。在臨床實(shí)踐中，通過一項(xiàng)措施并不能有效降低CLABSI的發(fā)生率，各級醫(yī)院的各ICU應(yīng)根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測的數(shù)據(jù)結(jié)果，引導(dǎo)主動性護(hù)理干預(yù)，提高最大化無菌屏障、規(guī)范化使用導(dǎo)管附加裝置等薄弱環(huán)節(jié)的依從性。鄭松婭[16]等人在急診科實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行控制管理，有效提高了預(yù)防感染措施執(zhí)行的合格率。同時，還應(yīng)開展多元化培訓(xùn)[17]，如面授、網(wǎng)絡(luò)課程、知識競賽等，提高ICU護(hù)士對CLABSI防控的知識掌握度，培養(yǎng)對CLABSI“零容忍”的意識，從而提高CLABSI防控集束化方案的執(zhí)行率，降低CLABSI發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 ICU護(hù)士中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控知信行水平的影響因素分析 在日常醫(yī)療活動中，血管內(nèi)置管已成為不可或缺的處置手段，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之逐漸增加。CLABSI是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，是住院發(fā)病率和死亡率的主要因素，并與ICU住院時間延長和費(fèi)用增加有關(guān)[18]。導(dǎo)致CLABSI發(fā)生的危險因素涵蓋諸多方面，其中醫(yī)護(hù)人員的知信行水平是可控因素之一。美國CDC指南[8]將醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)作為A級別推薦，指出應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和質(zhì)量控制。單因素分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)院級別、不同ICU類別、不同職稱、不同學(xué)歷、是否感控護(hù)士、是否接受培訓(xùn)的ICU護(hù)士CLABSI防控知識、態(tài)度和行為的得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中三級醫(yī)院ICU護(hù)士得分高于二級醫(yī)院，可能與三級醫(yī)院培訓(xùn)更加密集且規(guī)范有關(guān)；綜合ICU護(hù)士得分高于急診ICU和?？艻CU，可能是由各ICU護(hù)士的關(guān)注點(diǎn)差異造成；中級職稱ICU護(hù)士得分高于初級職稱和高級職稱，可能是由于這部分護(hù)士不僅臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，且常作為科室骨干參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)；本科及以上學(xué)歷ICU護(hù)士得分高于?？?，這可能與專科學(xué)歷護(hù)士更傾向于培養(yǎng)應(yīng)用型人才[19]有關(guān)。根據(jù)回歸方程的進(jìn)一步分析結(jié)果可知，本科及以上學(xué)歷、感控護(hù)士和接受培訓(xùn)對知識得分有顯著影響作用（P＜0.001），由此說明學(xué)校教育和繼續(xù)培訓(xùn)對CLABSI防控知識起到了正性作用。黨芳萍[20]的研究也得出類似結(jié)果。KAP理論認(rèn)為，只有了解有關(guān)的健康知識，建立起正確、積極的態(tài)度和信念，人們才可能轉(zhuǎn)變危害健康的行為、主動形成有益于健康的行為[21]。因此，各級醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部應(yīng)基于循證并結(jié)合本院實(shí)際情況，制定CLABSI防控相關(guān)的工作制度和操作流程，用于指導(dǎo)和規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐，并通過培訓(xùn)和督查實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理，以縮小不同性別、職稱、學(xué)歷、職務(wù)等ICU護(hù)士之間的差異。為了ICU醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，推薦ICU設(shè)立專職或兼職的感控護(hù)士[22]，以對ICU護(hù)士進(jìn)行連續(xù)有效的培訓(xùn)，對CLABSI防控措施的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)管和督導(dǎo)，做好各環(huán)節(jié)的核查和反饋。

4 小結(jié)

ICU是醫(yī)院感控重點(diǎn)監(jiān)控部門，CLABSI發(fā)生率高低與ICU護(hù)士感控措施的依從性息息相關(guān)，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，最大化無菌屏障，最佳導(dǎo)管部位選擇，無菌技術(shù)操作，規(guī)范輸液器、無菌輸液接頭及附加裝置的使用及每日評估等各項(xiàng)防控措施是當(dāng)下感控培訓(xùn)和教育的重要任務(wù)，需要ICU護(hù)士扎實(shí)CLABSI防控的相關(guān)理論知識，堅(jiān)定防控CLABSI的信念，并自覺執(zhí)行CLABSI防控的集束化措施。因此，各級醫(yī)院的ICU應(yīng)針對本科室CLABSI防控的薄弱環(huán)節(jié)，分層次、分崗位、有針對性地加強(qiáng)CLABSI防控知識與技能培訓(xùn)，從而提高ICU護(hù)士CLABSI防控知識水平，端正態(tài)度，促進(jìn)防控行為，從而達(dá)到減少感染的目的。