周振強,翁雅芳

(1. 廈門市中醫(yī)院,福建 廈門 361003; 2. 廈門大學附屬第一醫(yī)院,福建 廈門 361000)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是在臨床上多以T細胞反應為主,全身多系統(tǒng)發(fā)生炎性反應的病癥。RA患者在其四肢小關(guān)節(jié)部位常受影響,病情持續(xù)反復發(fā)作,引起全身性的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能障礙[1]。患者由于診斷治療不及時等緣故,導致發(fā)生無法逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)損壞,嚴重可致殘疾。目前臨床上常采用西醫(yī)方式治療,多用免疫抑制劑如甲氨蝶呤(MTX)等,此類藥物治療RA雖能取得療效,但治療成本較高,有較多不良反應[2]。研究顯示[3],當歸拈痛湯(AND)具有利濕清熱、疏風止痛等功效,可用于RA患者治療。鑒于此本研究采用AND聯(lián)合西藥治療RA,在臨床療效、癥狀、炎性反應等方面取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市中醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的60例RA患者。納入標準:(1)符合美國風濕病學會(ACR)1987年修訂的RA診斷標準[4]:晨僵時間≥60min;14個關(guān)節(jié)區(qū)中關(guān)節(jié)炎部位>3個;對稱性關(guān)節(jié)炎;類風濕結(jié)節(jié);RF陽性;影像學改變,有4條及以上即可診斷為RA;(2)符合中醫(yī)診斷標準[5]:RA痰瘀痹阻證型:平素體虛,外感痰邪,關(guān)節(jié)、肌肉經(jīng)絡閉阻所致關(guān)節(jié)刺痛,舌苔白膩,舌質(zhì)瘀斑;(3)年齡>18歲;(4)患者或(和)家屬簽署知情同意書;(5)未使用其他藥物治療者。排除標準:(1)妊娠、哺乳期婦女;(2)合并心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病患者;(3)過敏體質(zhì)者;(4)患精神疾病或無法配合完成研究者。將60例患者依據(jù)用藥方法差異分為觀察組和對照組。觀察組30例,男性13例,女性17例;年齡范圍24～64歲,平均年齡(49.3±5.9)歲;病程范圍1～12年,平均病程(5.3±1.8)年;對稱性關(guān)節(jié)炎17例,入侵性關(guān)節(jié)炎13例。對照組30例,男性14例,女性16例;年齡范圍23～65歲,平均年齡(49.7±6.2)歲;病程范圍1～11年,平均病程(5.2±1.6)年;對稱性關(guān)節(jié)炎15例,入侵性關(guān)節(jié)炎15例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組RA患者一般資料比較

1.2 方法

對照組:甲氨蝶呤(MTX)(上海信誼藥廠,國藥準字H31020644,規(guī)格15mg),口服,1次/周,15mg/次;艾拉莫德(ITD)(先聲藥業(yè)有限公司,國藥準字H20110084,規(guī)格25mg),口服,25mg/次,2次/d;兩藥均口服治療3個月。

觀察組:在對照組用藥基礎(chǔ)上增加AND治療,藥方為:當歸10g、茵陳15g、苦參5g、豬苓15g、葛根10g、白術(shù)5g、知母10g、升麻10g、甘草10g、防風15g、澤瀉10g、羌活10g、黃岑10g。用法:每日1劑,用水煎至200mL,每日溫服2次,早晚各服一次,服用3個月。

1.3 觀察指標

①中醫(yī)癥候積分,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]于治療前后對患者晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹等情況進行評分。每項分值0～3分,采用4級評分法。分值越低,癥狀越良好。

②疾病活動度:采用DAS28評分,28個關(guān)節(jié)計分。于治療前、治療后計算兩組患者DAS28評分,計算方法:DAS28=[0.56×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)+0.28×疼痛關(guān)節(jié)數(shù)+0.70×In(紅細胞沉降率)]×1.08+0.16。分數(shù)越高,患者關(guān)節(jié)活動性越好。

③免疫炎癥指標類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)以及紅細胞沉降率(ESR):于治療前后,采集患者空腹靜脈血。采用ELISA試劑盒檢測(廈門研科生物技術(shù)有限公司)RF水平以及患者CRP水平。使用HF5000全自動血液流變分析儀(海力孚科技有限公司)檢測ESR。

④不良反應:惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、咳嗽、肝腎功能異常等。

1.4 中醫(yī)療效評定標準[7]

顯效:主要RA癥狀體征整體改善率≥75%,ESR及CRP有明顯改善。進步:主要RA癥狀體征整體改善率范圍50%～74%,ESR及CRP正常有改善。有效:主要RA癥狀體征整體改善率范圍30%～49%,ESR及CRP有一定改善或無改善。無效:主要RA癥狀體征整體改善率<30%或無改善或惡化。主要癥狀體征包括關(guān)節(jié)壓痛、腫脹數(shù)、雙手平均握力以及晨僵時間等?？傆行?(顯效+進步+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后觀察組患者總有效率為96.67%,高于對照組總有效率76.67%(χ2=5.192,P=0.023)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比(n,%)

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候積分、DAS28評分比較

兩組患者治療前中醫(yī)癥候積分、DAS28評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后中醫(yī)癥候積分、DAS28評分較治療前均有改善,且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候積分、DAS28評分對比分)

2.3 兩組患者治療前后免疫炎癥指標比較

兩組治療前RF、CRP、ESR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者上述指標水平較治療前均有改善,且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫炎癥指標對比

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組與對照組不良反應發(fā)生率(16.67% VS 13.33%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.131,P=0.718),見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率對比(n,%)

3 討論

RA的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形以及功能障礙等,易反復發(fā)作且難以根治[8]。在中醫(yī)范疇,RA屬于痹癥,清·王清任《醫(yī)林改錯》有“瘀血致痹說”,其曰“元氣既虛,必不能達血管,血管無力,血必停留而瘀”,“寒氣客于經(jīng)脈,則血泣,血泣則不通”。其中病理產(chǎn)物濕、瘀,濕、瘀貫穿于該病的整個發(fā)病過程,因此在治療RA過程中至關(guān)重要[9-10]。AND作為濕熱疼痛方出自金代《醫(yī)學啟源》,其治療治療RA,兼顧了上述的病機[11]。RF為類風濕因子,廣泛存在于RA患者血清以及關(guān)節(jié)液中,屬于RA的特異性指標;CRP在機體內(nèi)可激活補體促進吞噬細胞清除入侵微生物或細胞,在機體炎性反應下表達水平較高;ESR為紅細胞的沉降速度,正常情況下,ESR閾值小,但是病理狀態(tài)下的ESR升高,因此ESR是評價RA活動期的重要評價指標之一[12-13]。

AND藥方中當歸養(yǎng)血活血;白術(shù)補脾;黃岑、苦參合用有清熱解毒、瀉火的功效;其中防風、葛根、升麻可宣散風濕,使有效成分到達關(guān)節(jié);澤瀉與豬苓相配合,性寒,有泄熱之功效;甘草,調(diào)和諸藥、增強藥效[14]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者總有效率為96.67%大于對照組總有效率為76.67%;治療后觀察組中醫(yī)癥候積分、DAS28評分及RF、ESR、CRP水平均低于對照組。提示兩組方案治療RA均有療效,可降低RA患者的血清免疫炎癥指標,但AND聯(lián)合西藥的降低效果優(yōu)于于西藥治療。分析其原因,西藥MTX是一種葉酸還原酶(FAR)抑制劑,抑制FAR,使二氫葉酸(FA)無法還原為具有活性的四氫葉酸(THFA),導致一碳基團轉(zhuǎn)移受阻,DNA合成被抑制,從而抑制不正常的T淋巴細胞活性[15]。ITD是一種小分子抗風濕藥物,可抑制細胞因子的分泌;可增加調(diào)節(jié)性T細胞的數(shù)目,發(fā)揮更好的抑制炎性效應的作用;還可直接作用至人B細胞,以減少免疫球蛋白的產(chǎn)生,發(fā)揮較好的免疫調(diào)節(jié)作用[16]。動物研究顯示[17],AND藥方中當歸具有降低膠原性關(guān)節(jié)炎滑膜中基質(zhì)金屬蛋白酶-3的作用,可抑制滑膜以及軟骨的破壞,并且可通過改變毛細血管通透性來減輕水腫;澤瀉中總?cè)凭哂锌寡鬃饔?其進而有效抑制白細胞介素-6的分泌,以此減少各項炎癥因子釋放,從而減輕腫脹。知母中含有木脂素類成分,其可抑制核因子NF-kB的活性以抑制炎癥反應,降低個炎癥指標;藥材中多種化學成分如茵陳內(nèi)含有的香豆素、黃酮類均具有抗炎止痛等功效[18-20]。藥材兩種或多種間相互配合發(fā)揮療效加以西藥配合治療,起到相較于單一西藥治療更為全面的治療效果。此外本研究結(jié)果顯示,兩組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異,說明AND聯(lián)合西藥治療RA的不良反應與西藥治療差異較小,具有很高的安全性。

綜上所述,AND聯(lián)合西藥治療RA臨床療效好,能顯著改善患者中醫(yī)癥候評分并降低疾病活動度,減少炎性反應發(fā)生,安全性尚可。