李寶美,林曉麗

(南平市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,福建 南平 353000)

進展性卒中是臨床較為常見的一種缺血性腦卒中類型,主要是指缺血性腦卒中后患者神經(jīng)功能障礙呈階梯樣加重,病情進展持續(xù)時間通常在6h～14d之間[1]。缺血性腦卒中急性發(fā)作后及時進行靜脈溶栓治療可有效減輕神經(jīng)功能損害,減少患者殘疾率、死亡率[2]。有學者根據(jù)對靜脈溶栓后進展性卒中病因病機的認知,提出利用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑進行治療,替羅非班作為非肽類血小板受體GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑得到關注[3]。本研究選擇2020年1月至2022年10月期間收治的74例患者為例,對替羅非班治療效果進行探究,希望能夠為靜脈溶栓后進展性卒中臨床治療研究與替羅非班的臨床使用提供指導。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次納入研究對象74例,資料來源于本院收治阿替普酶靜脈溶栓后進展性卒中患者,時間范圍:2020年1月至2022年10月。按照治療方案分組,共兩組:(1)CK組37例,男性20例,女性17例;年齡30～78歲,平均(60.25±10.33)歲;體重指數(shù)17～27 kg/m2,平均(23.55±2.12)kg/m2;發(fā)病至治療時間30～420min,平均(175.56±40.47)min;合并兩種以下基礎疾病22例,合并兩種及以上基礎疾病15例;基底節(jié)區(qū)梗死20例,顳葉梗死10例,其他位置梗死7例。(2)EG組37例,男性18例,女性19例;年齡31～79歲,平均(60.27±10.43)歲;體重指數(shù)17～28 kg/m2,平均(23.58±2.24)kg/m2;發(fā)病至治療時間29～422min,平均(175.61±40.77)min;合并兩種以下基礎疾病20例,合并兩種及以上基礎疾病17例;基底節(jié)區(qū)梗死19例,顳葉梗死12例,其他位置梗死6例。一般資料對比,兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)靜脈溶栓后進展性卒中確診;(2)臨床資料齊全;(3)首發(fā)病例;(4)知曉治療方案并愿意配合。

排除標準:(1)神經(jīng)功能缺損評定量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分>25分;(2)心臟、肝臟、腎臟等功能不全;(3)存在嚴重外傷;(4)合并精神障礙、惡性腫瘤等。(5)血小板減少、活動性出血、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化。

1.3 方法

兩組腦卒中患者在發(fā)作后4.5h內(nèi)均接受阿替普酶0.9 mg/kg,靜脈溶栓治療,(總劑量10%靜脈注射,90%靜脈滴注)。與此同時,參照相關指南或?qū)＜夜沧R,給予兩組患者對癥治療,如基礎疾病控制、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、血脂調(diào)節(jié)等。靜脈溶栓24h進行復查CT排除出血,CK組在患者進展后給予“阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片”治療,EG組在患者進展后給予“阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+注射用鹽酸替羅非班”治療,詳見表1。

表1 藥物信息及使用情況

1.4 觀察指標

(1)臨床療效:以臨床治療優(yōu)良率評價,優(yōu)秀:癥狀消失,NIHSS評分減低率不低于90%;良好:癥狀顯著改善,NIHSS評分減低率75%～90%;尚可:癥狀明顯緩解,NIHSS評分減低率35%～74%;無效:病情變化不明顯或加重[4]。

(2)實驗室檢查:測定治療前、后兩組患者血小板聚集率(參考范圍:70%)、血漿比黏度(參考范圍:男性3.84～5.30 mPa/s,女性3.39～4.41 mPa/s)、腫瘤壞死因子-α(參考范圍:740～1540pg/mL)、C反應蛋白(正常值:0～8mg/L)表達水平。

(2)神經(jīng)功能:采用NIHSS量表評價,0～42分,分值越低說明患者神經(jīng)功能越好。

(4)生活能力:采用日常生活能力評定量表(The Barthelindex of ADL,Barthel指數(shù))評價,0～100分,分值越高說明患者生活能力越高。

(5)安全指標與預后情況:統(tǒng)計IH(CT顯示存在出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象,但無癥狀表現(xiàn))發(fā)生率、sICH(CT顯示存在出血轉(zhuǎn)化現(xiàn)象,且存在癥狀表現(xiàn))發(fā)生率、預后良好率(采用mRS量表評價,0～6分,2分及以下視為預后良好)[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

表2顯示,治療優(yōu)良率CK組78.38%,EG組94.59%,EG組更高(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較(n,%)

2.2 兩組實驗室檢查指標比較

表3顯示,治療前兩組實驗室檢查指標水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后兩組均改善,EG組血小板聚集率、血漿比黏度、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白水平更低(P<0.05)。

表3 兩組實驗室檢查指標比較

2.3 兩組神經(jīng)功能比較

表4顯示,治療前兩組神經(jīng)功能差異較小(P>0.05);治療后NIHSS評分均減低,EG組分值更低(P<0.05)。

表4 兩組NIHSS評分比較分)

2.4 兩組生活能力比較

表5顯示,治療前兩組日常生活能力無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療后Barthel指數(shù)均升高,EG組得分較高(P<0.05)。

表5 兩組Barthel指數(shù)比較分)

2.5 兩組安全指標與預后情況比較

表6顯示,兩組IH與sICH無統(tǒng)計學差異(P>0.05);EG組預后評分更低,預后良好率更高(P<0.05)。

表6 兩組安全指標比較(n,%)

3 討論

3.1 替羅非班治療利于臨床有效性提高

本研究中EG組臨床治療優(yōu)良率達到94.59%,高出CK組16.19%(94.59%～78.38%),說明在阿替普酶靜脈溶栓后進展性卒患者中常規(guī)用藥基礎上靜脈泵注鹽酸替羅非班能夠有效提高患者臨床治療有效性。阿替普酶靜脈溶栓后進展性卒中病因病機復雜,研究發(fā)現(xiàn)與阿替普酶靜脈溶栓后并發(fā)癥息息相關,受發(fā)病時病情嚴重程度、血壓穩(wěn)定性、炎癥反應程度、血管通透性等因素影響較大。臨床可通過促炎性因子、血液流變學指標、氧化應激指標、血管內(nèi)皮功能指標等了解病情狀況。本研究中兩組患者治療后血小板聚集率、血漿比黏度、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白等均改善,但相對而言EG組預后結(jié)果更理想,說明注射用鹽酸替羅非班的有效應用,能夠改善患者生理狀況,有效抑制病情進展。分析原因:阿替普酶靜脈溶栓后進展性卒中治療的關鍵在于抗血小板聚集,阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班均為抗血小板藥物,阿司匹林主要是通過抑制血小板環(huán)氧化酶-1(COX-1)抑制血小板聚集,對膠原引起的血小板聚集無明顯作用;氯吡格雷主要是通過血小板二磷酸腺苷受體(P2Y12)抑制,影響血小板聚集;替羅非班主要是通過高選擇性結(jié)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb /Ⅲa)受體,影響血小板聚集過程,產(chǎn)生抗血小板聚集功效。替羅非班的作用機制更符合阿替普酶靜脈溶栓后進展性卒中治療要求。

3.2 替羅非班治療能夠保障治療安全性

本研究中EG組IH發(fā)生率與sICH發(fā)生率較低,且與CK組無統(tǒng)計學差異,說明阿替普酶靜脈溶栓后應用替羅非班進行進展性卒中治療,并不會增加IH與sICH風險?？梢?替羅非班的應用具有一定安全性。替羅非班血漿蛋白結(jié)合率約65%,主要通過膽道、尿液、糞便等排出,對肝臟、腎臟等功能影響較小。且相關研究表示,替羅非班與阿司匹林、低分子肝素、溶栓藥物等聯(lián)合使用雖然能夠增加出血風險,但在可控范圍內(nèi),藥物使用不良反應發(fā)生程度較輕。

3.3 替羅非班治療利于預后良好率提高

本研究中EG組NIHSS評分、Barthel指數(shù)經(jīng)治療后有所改善,且和CK組存在統(tǒng)計學差異,說明在替羅非班應用下患者神經(jīng)功能得到有效恢復,日常生活能力有所提高。分析原因為:替羅非班起效快,能夠在用藥后5min內(nèi)有效抑制血小板聚集,且持續(xù)時間較長,為3～8h。這在一定程度上利于神經(jīng)功能損傷癥狀早期改善,利于疾病進展控制。與此同時,替羅非班對其他因素引起的血小板聚集具有一定功效,便于血栓形成抑制與再灌注形成,利于患者神經(jīng)功能恢復。隨著神經(jīng)功能改善,患者殘疾與死亡風險減低,利于日常生活能力提高。

綜上所述,常規(guī)用藥基礎上合理增加替羅非班能夠在一定程度上改善阿替普酶靜脈溶栓后進展性卒中患者血液流變學狀況,減低神經(jīng)功能缺陷程度,增強炎癥反應抑制效果,最終實現(xiàn)臨床療效提高與良好預后獲得。與此同時,替羅非班的使用不會增加IH、sICH發(fā)生率,具有一定安全性。本研究存在一定不足,具體表現(xiàn)為樣本采集數(shù)量較少,觀察時間與指標有限,需要在后續(xù)探究中進行改進。