刁秀萍,朱麗麗,洪楚亮

研究表明,糖尿病患者心功能不全、急性心肌梗死以及心律失常等多種心血管病的發(fā)生率及病死率高于非糖尿病群體[1]。糖尿病神經(jīng)病變可引發(fā)心臟感覺神經(jīng)辣椒素受體數(shù)量和反應(yīng)能力下降,進(jìn)而引起降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等細(xì)胞因子的分泌下降,導(dǎo)致內(nèi)源性心肌保護(hù)作用減弱[2]。已有文獻(xiàn)表明,機(jī)體的心肌組織中血清抗胰島細(xì)胞抗體(ICA)具有δ受體,δ受體被激活后,能夠分泌CGRP,進(jìn)而發(fā)揮心臟保護(hù)作用[3]。噴他佐辛是一種由人工合成的新型阿片受體激動(dòng)劑,其作用靶點(diǎn)為κ受體和δ受體,其作用機(jī)制為:可抑制心肌細(xì)胞的能量代謝,減少心肌細(xì)胞的凋亡;對(duì)心肺復(fù)蘇及心臟停搏有關(guān)的心肌受損起到保護(hù)作用[4]。然而,關(guān)于噴他佐辛是否對(duì)糖尿病患者下肢骨科手術(shù)后心肌同樣起到保護(hù)作用的報(bào)道較少,基于此,現(xiàn)觀察噴他佐辛預(yù)處理對(duì)2型糖尿病患者下肢骨科手術(shù)后心肌功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月—2022年12月于東莞市謝崗醫(yī)院行下肢骨科手術(shù)的2型糖尿病患者60例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為噴他佐辛組(DM-P組)與非噴他佐辛組(DM-D組),每組30例。另選取同期于該院行下肢骨科手術(shù)的非糖尿病患者30例作為非糖尿病組(NDM組)。3組性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及DM-D組與DM-P組術(shù)前血糖、糖尿病病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)DM-D組和DM-P組符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)具有良好的依從性;(3)具有手術(shù)指征;(4)年齡35～80歲;(5)ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí);(6)對(duì)本研究知情并簽署知情合同書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有心、肝、腎等器官嚴(yán)重病變者;(2)患有認(rèn)知障礙或精神類疾病者;(3)患有語(yǔ)言障礙或無(wú)法正常言語(yǔ)溝通者;(4)患有免疫系統(tǒng)疾病者;(5)中途退出研究者。

1.3 治療方法 3組患者均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,以1%羅哌卡因注射液2 ml與10%葡萄糖注射液1 ml混合通過(guò)L3～4間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔,將麻醉面控制到T10以內(nèi)。DM-P組在麻醉前30 min將噴他佐辛(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.5 mg/kg注入0.9%氯化鈉溶液100 ml中進(jìn)行靜脈滴注,于30 min內(nèi)滴注完成。DM-D組和NDM組分別給予等量和等速0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行靜脈滴注。在手術(shù)過(guò)程中,患者均采用自動(dòng)充氣止血帶,將壓力控制在340～370 mmHg,血流阻斷時(shí)間在90 min內(nèi)完成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)手術(shù)情況:比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、使用止血帶時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量。(2)CGRP、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及神經(jīng)肽Y(NPY):分別于術(shù)前30 min和術(shù)后24 h采集3組患者靜脈血5 ml,采用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心20 min,分離血清,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CGRP、cTnI及NPY水平。(3)不良心血管事件:包括心律失常、術(shù)中心率和血壓波動(dòng)幅度>平靜狀態(tài)值的20%。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)情況比較 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、使用止血帶時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組手術(shù)情況比較

2.2 3組手術(shù)前后CGRP、cTnI及NPY水平比較 術(shù)前,DM-D組與DM-P組CGRP水平低于NDM組,cTnI及NPY水平高于NDM組(P<0.05);術(shù)前,DM-D組與DM-P組CGRP、cTnI及NPY水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,NDM組及DM-D組cTnI、NPY水平高于術(shù)前(P<0.05);DM-P組cTnI水平低于術(shù)前,而NPY水平高于術(shù)前(P<0.05);DM-D組CGRP水平低于NDM組,DM-D組與DM-P組cTnI、NPY水平高于NDM組(P<0.05或P<0.01);DM-P組CGRP水平高于DM-D組,cTnI水平低于DM-D組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 3組手術(shù)前后CGRP、cTnI及NPY水平比較

2.3 3組術(shù)中不良心血管事件比較 DM-P組與NDM組術(shù)中不良心血管事件總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DM-D組術(shù)中不良心血管事件總發(fā)生率高于NDM組(P<0.05),見表4。

表4 3組術(shù)中不良心血管事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

引起患者圍術(shù)期心功能損傷的原因很多,主要有患者自身疾病、并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉處理等[5]。研究表明,周圍組織的缺血再灌注可引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子過(guò)多、低pH值快速恢復(fù)正常、活性氧生成增多、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放等,皆可能導(dǎo)致患者心肌受損[6-7]。因此,為此類患者制定合理的防治策略,對(duì)改善其治療轉(zhuǎn)歸顯得非常必要。

cTnI是存在于心肌組織中的特異性標(biāo)志物,其異常出現(xiàn)時(shí)間早,特異性強(qiáng),可作為心肌損傷的早期預(yù)警標(biāo)志物[8]。研究顯示,cTnI水平高的糖尿病患者不良心血管事件的發(fā)生率明顯增高,也就是說(shuō),cTnI在心肌組織中的含量越高,心肌損傷越嚴(yán)重,從而增加不良心血管事件的發(fā)生率[9]。本研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者在術(shù)中出現(xiàn)不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者,且2型糖尿病患者cTnI水平明顯高于非糖尿病患者,這表明2型糖尿病患者圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

CGRP是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)作用較強(qiáng)的血管舒張因子,同時(shí)表現(xiàn)出正性變時(shí)、正性變力的作用,并對(duì)心肌起到一定的保護(hù)作用。前期研究發(fā)現(xiàn),CGRP可上調(diào)Bel-2和Bax蛋白比值、激活A(yù)TP敏感性鉀離子通道、調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激以及線粒體膜電位,發(fā)揮心肌保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者cTnI水平較非糖尿病患者明顯升高,但CGRP水平較低,說(shuō)明2型糖尿病患者在圍術(shù)期的心肌通透性明顯升高,與CGRP的下降有關(guān)。

糖尿病患者的感覺神經(jīng)病變發(fā)生率相對(duì)較高,能夠引發(fā)感覺神經(jīng)釋放的CGRP水平降低,使內(nèi)源性心肌保護(hù)作用減弱或喪失,進(jìn)而增加了心肌和血管內(nèi)皮功能的易損性[10]。噴他佐辛可通過(guò)激活I(lǐng)CA細(xì)胞上的δ受體,促進(jìn)CGRP的釋放,發(fā)揮其保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。本研究發(fā)現(xiàn),DM-P組術(shù)后cTnI水平降低,而CGRP水平升高,表明噴他佐辛對(duì)2型糖尿病患者的心肌具有一定的保護(hù)作用,其作用機(jī)制可能與上調(diào)CGRP水平有關(guān)。DM-D組術(shù)中不良心血管事件總發(fā)生率高于NDM組,表明噴他佐辛應(yīng)用于2型糖尿病患者下肢骨科手術(shù)中,能夠防止其不良心血管事件的發(fā)生,對(duì)心肌細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用。

NPY具有多種生物學(xué)作用,可以增加患者攝食欲,導(dǎo)致肥胖,抑制胰島素分泌,引起高血糖癥、糖耐量降低和胰島素抵抗,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與糖尿病神經(jīng)病變以及心肌病的發(fā)生;此外,NPY是一種強(qiáng)效的血管收縮因子,可以誘導(dǎo)血管生成,改善血管儲(chǔ)備,維持鈣穩(wěn)態(tài),減少線粒體的氧化應(yīng)激,使細(xì)胞代謝恢復(fù)到脂肪酸氧化狀態(tài)。有研究表明,NPY在2型糖尿病患者中表達(dá)增高,但2型糖尿病患者血管平滑肌對(duì)NPY的反應(yīng)性降低[7]。本研究發(fā)現(xiàn),DM-P組與DM-D組在術(shù)前及術(shù)后NPY水平均明顯高于NDM組,可能與2型糖尿病患者長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。糖尿病與非糖尿病患者術(shù)后NPY水平均出現(xiàn)升高,可能是由于圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)和缺血再灌注損傷導(dǎo)致。但本研究因樣本量過(guò)少,存在一定的局限性,還需后期臨床擴(kuò)大樣本量對(duì)其進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述,噴他佐辛預(yù)處理可有效降低2型糖尿病患者下肢骨科手術(shù)后cTnI水平,提高CGRP水平,對(duì)其心肌細(xì)胞及功能具有一定的保護(hù)作用,還可降低不良心血管事件發(fā)生率,值得臨床推廣使用。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。