甘育濤,陳佳青,彭攀

作者單位: 336000 江西省宜春市中醫(yī)院麻醉科

隨著醫(yī)療模式的不斷發(fā)展,目前早期康復(fù)能明顯改善骨科手術(shù)患者的預(yù)后,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有效開展的基礎(chǔ)。阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用廣泛,但有研究表明,阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高,部分不良反應(yīng)如嘔吐、頭暈等易增加患者恐懼感,影響治療效果[1]。布托啡諾為阿片類鎮(zhèn)痛藥,其為混合型阿片受體激動—拮抗劑,是κ受體完全激動劑,μ受體部分激動劑,同時對δ受體具有優(yōu)勢拮抗力,能產(chǎn)生長時間、高效的鎮(zhèn)痛效果,且呼吸抑制作用較弱,廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛。氫嗎啡酮是半合成阿片類物質(zhì),其對于人體κ受體及μ受體的親和力較嗎啡更高[2-3]。有研究顯示,氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～10倍[3]。目前關(guān)于氫嗎啡酮及布托啡諾在骨科手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少?，F(xiàn)比較氫嗎啡酮與布托啡諾靜脈自控鎮(zhèn)痛對骨科術(shù)后患者疼痛遞質(zhì)、炎性因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年2月—2022年3月于宜春市中醫(yī)院行骨科手術(shù)患者70例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=35)和觀察組(n=35)。對照組中男21例,女14例;年齡22～54(35.93±7.49)歲;體質(zhì)指數(shù):18.24～29.91(24.07±4.87)kg/m2;手術(shù)類型:脛骨手術(shù)17例,踝骨手術(shù)12例,腓骨手術(shù)4例,股骨手術(shù)2例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級22例,Ⅱ級13例。觀察組男19例,女16例;年齡26～59(36.48±6.33)歲;體質(zhì)指數(shù):19.48～28.74(23.58±3.37)kg/m2;手術(shù)類型:脛骨手術(shù)16例,踝骨手術(shù)11例,腓骨手術(shù)5例,股骨手術(shù)3例;ASA分級:Ⅰ級24例,Ⅱ級11例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)骨科手術(shù)成功;(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級[4];(3)自愿參加研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者;(2)合并感染性疾病者;(3)既往有精神疾病史、脊柱手術(shù)創(chuàng)傷史者;(4)既往有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物成癮史或過敏史者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 手術(shù)麻醉:患者入室后常規(guī)開通靜脈通道,無創(chuàng)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度,采用直入法進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉,選擇L2～3椎間隙,而后使用0.5%鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射2～3 ml,而后硬膜外腔置管,調(diào)整麻醉平面在T8以下,待麻醉醫(yī)師保證麻醉效果良好后開始手術(shù),術(shù)中待鹽酸羅哌卡因給藥后1 h,硬膜外腔注射0.8%鹽酸羅哌卡因5 ml,1 h進(jìn)行1次追加,至術(shù)畢。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛:在手術(shù)結(jié)束前10 min,麻醉醫(yī)師連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,2組藥液組成如下:對照組:布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.15 mg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))10 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至150 ml。觀察組:鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.12 mg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))10 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至150 ml。2組靜脈自控鎮(zhèn)痛背景劑量為2 ml,輸注劑量為3 ml/h,追加劑量為2 ml,鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)及評估方法 (1)比較2組術(shù)后2、4、8、12、24 h疼痛遞質(zhì)[P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)]水平,在上述各時間點(diǎn)分別抽取患者外周靜脈血3 ml,離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,半徑10 cm)10 min,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定疼痛遞質(zhì)水平。(2)比較2組術(shù)后2、24、48 h炎性因子[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)],在上述各時間點(diǎn)分別抽取患者外周靜脈血3 ml,離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,半徑10 cm)10 min,采用ELISA測定上述炎性因子。(3)比較2組術(shù)后2、4、8、12、24 h氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)]、血糖(Glu),在上述各時間點(diǎn)分別抽取患者外周靜脈血3 ml,離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min,半徑10 cm)10 min,采用ELISA測定Cor、NE水平,采用全自動生化分析儀測定Glu水平。(4)比較2組術(shù)后藥物不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛遞質(zhì)比較 術(shù)后2 h,2組SP、PGE2、β-EP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后4、8、12、24 h,觀察組SP、PGE2水平低于對照組,β-EP水平高于對照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛遞質(zhì)比較

2.2 術(shù)后炎性因子比較 術(shù)后2 h,2組IL-6、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24、48 h,觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)炎性因子比較

2.3 術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后2 h,2組NE、Cor水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12、24 h,觀察組NE、Cor水平低于對照組,術(shù)后4、8 h觀察組Cor水平低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組術(shù)后不同時間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組(22.86% vs. 2.86%,χ2=4.590,P=0.032),見表4。

表4 對照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

骨科手術(shù)過程中皮膚切開、骨膜損傷、術(shù)中牽拉、割鋸等操作可引起患者機(jī)體損傷,術(shù)后患者疼痛較普外科、婦產(chǎn)科而言更強(qiáng)烈,因此針對圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療具有重要臨床意義。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展,術(shù)后鎮(zhèn)痛日益受到人們關(guān)注,尤其是骨科術(shù)后早期切口疼痛及康復(fù)鍛煉的運(yùn)動痛,多為程度較重的急性疼痛,給患者造成較大的痛苦,影響患者的康復(fù)治療依從性,進(jìn)而影響患者預(yù)后。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,骨科術(shù)后早期良好的鎮(zhèn)痛,可使患者明顯獲益,改善患者預(yù)后,提高患者依從性,且良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者清醒且安全,同時兼具不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[5]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面常用的藥物為阿片類藥物,主要作用機(jī)制為興奮μ受體[6],抑制疼痛信號的傳導(dǎo),但部分阿片類藥物,如嗎啡、芬太尼等不良反應(yīng)發(fā)生率較高,易導(dǎo)致患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的擔(dān)心及恐懼,影響治療效果。

有研究顯示,疼痛可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),增加能量消耗,進(jìn)而引起相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平改變,NE是目前發(fā)現(xiàn)的機(jī)體最重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一[7]。動物實(shí)驗(yàn)顯示,在慢性、急性疼痛大鼠模型中可檢測到NE表達(dá)水平明顯上升,通過降低機(jī)體疼痛閾值發(fā)揮作用[8]。Cor是常用的評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的指標(biāo)之一,在機(jī)體遭受創(chuàng)傷或疼痛時,其表達(dá)水平上升,且與創(chuàng)傷及疼痛程度呈正相關(guān)[9]。隨著對疼痛機(jī)制研究的不斷深入,有研究表明,疼痛遞質(zhì)在疼痛傳導(dǎo)中發(fā)揮介導(dǎo)作用,其中SP主要在人體神經(jīng)纖維中表達(dá)[10],當(dāng)神經(jīng)纖維受到刺激時,外周端及中樞端可分泌SP,進(jìn)而傳遞疼痛信號,故通過檢測SP水平可評估患者疼痛程度。有研究表明,β-EP是人體的抗痛因子,通過升高人體疼痛閾值發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,其表達(dá)水平越高表示人體抗痛能力越強(qiáng)[11]。PGE2在疼痛發(fā)生發(fā)展中具有重要作用,其能擴(kuò)張血管,同時還能降低機(jī)體疼痛閾值,發(fā)揮介導(dǎo)疼痛的作用[12]。氫嗎啡酮為半合成阿片類物質(zhì),在分子結(jié)構(gòu)中的7～8位置上存在氫化雙鍵,同時存在1個6-酮基,其與μ受體及κ受體的親和力極強(qiáng),其脂溶性更高,生物學(xué)活性及生物學(xué)效能均較強(qiáng)。布托啡諾是μ受體部分激動劑、κ受體完全激動劑,對δ受體具備優(yōu)勢拮抗力,藥理學(xué)特性獨(dú)特,較其他阿片類藥物而言,不良反應(yīng)發(fā)生率更低。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后4、8、12、24 h的SP、PGE2及Cor水平低于對照組,β-EP水平高于對照組,術(shù)后12、24 h NE水平低于對照組,提示氫嗎啡酮在骨科術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛中的效果優(yōu)于布托啡諾,可能與氫嗎啡酮對μ受體的激動作用更強(qiáng)有關(guān)。有研究表明,布托啡諾鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～8倍,而氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～10倍,后者鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)[13]。

TNF-α是急性創(chuàng)傷及感染后最早出現(xiàn)高表達(dá)的炎性因子,其能誘發(fā)細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng),同時還可刺激多種炎性因子釋放,引起炎癥連鎖反應(yīng)[14]。IL-6是手術(shù)創(chuàng)傷后血液中重要的炎性因子,其表達(dá)水平可在一定程度上反映機(jī)體的創(chuàng)傷程度及疼痛程度[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后12、24 h的IL-6、TNF-α水平低于對照組,提示氫嗎啡酮對抑制炎性因子水平的效果優(yōu)于布托啡諾。本研究結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對照組,提示布托啡諾的安全性較氫嗎啡酮更高。有研究指出,布托啡諾能減輕或抵消μ受體的呼吸抑制作用,此外其對δ受體有優(yōu)勢拮抗作用[16],故布托啡諾不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述,與布托啡諾比較,在骨科術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛過程中,使用氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果更好,可抑制機(jī)體炎性因子水平,減輕疼痛,但使用布托啡諾的安全性更高。本研究存在以下不足:(1)樣本量不足,可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚;(2)關(guān)于二者的劑量未進(jìn)行分類探討,僅選擇二者臨床常用劑量,關(guān)于不同劑量的探討有待更深入的研究;(3)本研究為單中心研究,在研究對象選擇方面代表性不足。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。