買牧春 宗燕君

（河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 安陽(yáng) 455000）

乳腺癌由于其高死亡率和高發(fā)病率而成為女性最關(guān)心的健康問題，即使使用輔助化療，轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的五年存活率也低于30%[1]。流行病學(xué)研究已經(jīng)明確乳腺癌的各種危險(xiǎn)因素，包括種族、民族、癌癥家族史，以及飲酒增加、缺乏身體鍛煉、外源性激素和某些女性生殖因素；此外，月經(jīng)初潮晚、胎次年齡較小和首次足月妊娠年齡較大可能通過(guò)對(duì)性激素水平的長(zhǎng)期影響或其他生物學(xué)機(jī)制來(lái)影響乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

乳腺腫塊是乳腺腫瘤患者最常見的臨床癥狀，目前臨床上在病理活檢前主要參考乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report And Data System,BI-RADS）對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行分類，為乳腺腫瘤良性或惡性判斷提供了重要依據(jù)[3]。在BI-RADS 分類中，BI-RADS 4 類乳腺腫塊良惡性重疊比例較高，因此，對(duì)BI-RADS 4 類乳腺腫塊良惡性判斷顯得尤為重要。超聲引導(dǎo)穿刺活檢是確診BI-RADS 4 類乳腺腫塊性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但組織病理活檢的靈敏度不可能為100%，對(duì)于存在多發(fā)乳腺腫塊不可能做到全部穿刺活檢且對(duì)患者創(chuàng)傷較大，因此需要在穿刺活檢前選擇有效的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行評(píng)估[4]。相關(guān)研究已表明影像學(xué)技術(shù)利于良惡性腫瘤判斷，如惡性腫瘤具有腫塊形狀不規(guī)則、邊緣毛刺狀、腫塊周圍簇狀環(huán)狀強(qiáng)化等[5]。核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging,MRI）是一種評(píng)估乳腺病變的敏感模式，其在乳腺癌診斷特異度及靈敏度較高[6]。因此本研究基于超聲引導(dǎo)穿刺活檢金標(biāo)準(zhǔn)條件下，探究MRI 在BI-RADS 4 類乳腺腫塊中的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月至2023 年2 月安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的90 例疑似BI-RADS 4 類乳腺腫塊患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者超聲引導(dǎo)穿刺活檢前1 周內(nèi)進(jìn)行MRI 檢查；所有患者經(jīng)術(shù)前評(píng)估后，均能耐受超聲引導(dǎo)穿刺活檢和接受MRI檢查，且符合BI-RADS 4 類乳腺腫塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者均具有完整的信息資料、檢查資料以及病歷資料；所有患者最終病變?cè)\斷結(jié)果經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺組織學(xué)活檢病理明確；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者進(jìn)行MRI 檢查前已進(jìn)行活檢、手術(shù)等有創(chuàng)操作；MRI 檢查圖像偽影嚴(yán)重或乳腺病變?yōu)榉悄[塊型；患者心、肝、腎等臟器處于失代償狀態(tài)或合并神經(jīng)功能障礙或意識(shí)障礙，不能耐受穿刺；患者合并其他惡性腫瘤。所有患者符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)，且均為女性，年齡23～78 歲，平均年齡（46.31±4.28）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：20210201）。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)穿刺活檢 采用Philips EPIQ7 超聲診斷儀作為引導(dǎo)，設(shè)置探頭頻率4～18 MHz，帶有16G 活檢針的巴德BARD 自動(dòng)活檢槍。術(shù)前核對(duì)無(wú)誤后，囑患者取仰臥位，雙手交叉放于頭頂以便充分暴露患側(cè)乳腺，囑患者平穩(wěn)呼吸，患側(cè)乳房常規(guī)消毒鋪巾，在高頻淺表探頭引導(dǎo)下定位于腫塊最大長(zhǎng)軸，在腫塊外側(cè)4 cm 處預(yù)選輔助切口位置、穿刺針道，使用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，將16G 穿刺針插入腫塊周邊左右依次旋轉(zhuǎn)，活檢針刺入腫塊病灶內(nèi)取材，將穿刺取得的腫塊標(biāo)本放于10%福爾馬林固定液中進(jìn)行固定。術(shù)后使用繃帶對(duì)患者穿刺點(diǎn)局部加壓止血，囑患者術(shù)后注意休息，避免患側(cè)劇烈活動(dòng)。

1.2.2 病理學(xué)診斷 先對(duì)超聲引導(dǎo)穿刺活檢組織進(jìn)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，再對(duì)剩余穿刺組織進(jìn)行石蠟包埋切片染色以及免疫組織化學(xué)檢查得出最終病理診斷結(jié)果。

1.2.3 MRI 檢查 采用Philips 1.5T 核磁共振掃描儀，囑患者取俯臥位，雙上肢交叉置于額前方，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺專用4 通道線圈內(nèi)，視患者乳房情況可對(duì)乳腺周圍空隙進(jìn)行填充并固定，啟動(dòng)MRI 掃描儀。所有患者進(jìn)行MRI 平掃+增強(qiáng)+擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion-Weighted Imaging,DWI），并設(shè)置好相關(guān)參數(shù)。見表1。所有患者進(jìn)行MRI 掃描后繪制腫塊時(shí)間—強(qiáng)度曲線，選擇腫塊強(qiáng)化實(shí)質(zhì)部分選定感興趣區(qū)域（Region Of Interest,ROI）進(jìn)行分析。

表1 MRI 檢查相關(guān)參數(shù)

1.2.4 MRI 圖像分析和診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究MRI 平掃+增強(qiáng)+DWI 圖像由兩名從事10 年以上的專業(yè)乳腺影像診斷放射科醫(yī)師通過(guò)雙盲法對(duì)所有圖像進(jìn)行分析。BI-RADS 4 類乳腺腫塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：該類型腫塊為高度懷疑為惡性，可分為三種亞型，分別為BI-RADS 4a、BI-RADS 4b、BI-RADS 4c。當(dāng)兩位診斷醫(yī)師對(duì)同一腫塊診斷結(jié)論不一致時(shí)，最終由兩人討論協(xié)商后作出一致診斷結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo) （1）乳腺腫塊的病理結(jié)果、MRI 檢查分類結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照：根據(jù)超聲引導(dǎo)穿刺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，并統(tǒng)計(jì)乳腺腫塊良惡性個(gè)數(shù)、腫塊病理類型等病理結(jié)果；同時(shí)對(duì)MRI 檢查分類結(jié)果進(jìn)行分析。（2） 超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4 類乳腺腫塊的檢出結(jié)果：將兩種方法診斷結(jié)果與最終石蠟病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。（3）超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4 類乳腺腫塊的診斷效能：包括兩種方法的陽(yáng)性檢出率、準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以最終石蠟病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4 類乳腺腫塊的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腫塊的病理結(jié)果、MRI 檢查分類結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照 經(jīng)最終石蠟病理結(jié)果顯示：在90 個(gè)乳腺腫塊病灶中，良性腫塊34 例，惡性腫塊56 例；良性腫塊中67.65%為纖維腺瘤，惡性腫塊中80.36%為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。見表2。在MRI 檢查檢查中，BI-RADS 4a 類乳腺腫塊病灶中83.33%為良性腫塊；BI-RADS 4c 類乳腺腫塊病灶中92.00%為惡性腫塊。見表3。

表2 乳腺腫塊石蠟病理結(jié)果[例（%）]

表3 MRI 檢查分類結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照（例）

2.2 超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4類乳腺腫塊的檢出結(jié)果比較 在90 個(gè)疑似BI-RADS 4 類乳腺腫塊病灶中，超聲引導(dǎo)穿刺活檢陽(yáng)性檢出共55 例，陽(yáng)性檢出率為61.11%；MRI 檢查陽(yáng)性檢出共53 例，陽(yáng)性檢出率為58.89%，兩種檢查方式陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P＞0.05）。見表4。

表4 超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4類乳腺腫塊的檢出結(jié)果比較（例）

2.3 超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4類乳腺腫塊的診斷效能比較 經(jīng)MRI 平掃+增強(qiáng)+DWI 檢查BI-RADS 4 類乳腺腫塊后，其診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與超聲引導(dǎo)穿刺活檢診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 超聲引導(dǎo)穿刺活檢、MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4類乳腺腫塊的診斷效能比較[%（例/ 例）]

3 討論

BI-RADS 4 類乳腺腫塊與其他BI-RADS 類型腫塊特點(diǎn)有較大的區(qū)別，BI-RADS 4 類腫塊中良惡性腫塊混雜，腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍較大，其中良性腫塊預(yù)后較好，而惡性腫塊預(yù)后較差，致使患者對(duì)進(jìn)一步治療方案的抉擇造成一定困難[8]。因此，在對(duì)疑似BI-RADS 4 類的乳腺腫塊需要進(jìn)行更準(zhǔn)確的檢查，以明確其病灶性質(zhì)，為患者及臨床提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

在BI-RADS 4 類乳腺腫塊中，其中BI-RADS 4a 類乳腺腫塊考慮為低度惡性，大部分乳腺腫塊考慮良性可能性大，大部分腫塊局部邊界清楚、形態(tài)不規(guī)則；BI-RADS 4b 類腫塊中等惡性，腫塊部分邊界清楚、部分邊界欠清楚，邊緣出現(xiàn)毛刺、小分葉等；BI-RADS 4c 類腫塊惡性可能性極大，但不像BI-RADS 5 類腫塊具有典型的惡性征象，大部分患者的乳腺腫塊表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則實(shí)性腫塊或出現(xiàn)新的微小鈣化灶[9～11]。超聲檢查在臨床乳腺疾病診療中具有較高價(jià)值，但超聲技術(shù)對(duì)良惡性乳腺腫塊的鑒別尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其在BI-RADS 4 類乳腺腫塊確切診斷中存在一定偏差，且不利于后續(xù)治療措施的制定[12]。相關(guān)研究顯示，MRI 在非腫塊乳腺腫瘤良惡性診斷和鑒別診斷中具有較高的診斷價(jià)值[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在疑似BI-RADS 4 類乳腺腫塊病灶中，62.22%的腫塊表現(xiàn)為惡性程度，且在良性腫塊中以纖維腺瘤為主，惡性腫塊中主要為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，這與王運(yùn)昌等[14]研究結(jié)果相似。同時(shí)，通過(guò)MRI 平掃+增強(qiáng)+DWI 檢查，本研究結(jié)果表明BI-RADS 4a 中以良性腫塊為主，占83.33%，而BI-RADS 4c 中92.00%為惡性腫塊，這與MRI 檢查呂以東等[15]在BI-RADS 4 類非腫塊樣病變中研究結(jié)果相似，這表明臨床可以通過(guò)MRI 檢查結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)一步診療，可建議BI-RADS 4a 腫塊患者早期復(fù)查，而BI-RADS 4c 腫塊患者應(yīng)盡早穿刺。另外，MRI 檢查惡性腫瘤檢出率為58.89%與超聲引導(dǎo)穿刺活檢惡性腫瘤檢出率的61.11%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在臨床應(yīng)用中，可通過(guò)術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4 類乳腺腫塊病灶中的極大部分惡性腫瘤，有助于更好地引導(dǎo)穿刺和確定手術(shù)切除范圍。此外，研究結(jié)果顯示MRI 檢查結(jié)果與超聲引導(dǎo)穿刺活檢具有同等診斷效能，表明MRI 檢查對(duì)BI-RADS 4c 腫塊性質(zhì)的診斷和鑒別診斷具有較高臨床價(jià)值，與韓昕昕等[16]研究結(jié)果相似。盡管乳腺M(fèi)RI 對(duì)BI-RADS 4 類乳腺腫塊的總體敏感性較高（92.86%），這主要得益于在MRI 顯像下腫瘤的增強(qiáng)總比正常乳腺組織強(qiáng)，且乳腺惡性腫瘤常顯示毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)和通透性增強(qiáng)，使得MRI 對(duì)BI-RADS 4 類乳腺腫塊良惡性鑒別診斷效果顯著。但應(yīng)該意識(shí)到這樣一個(gè)事實(shí)，即MRI 檢查也存在一小部分假陰性而造成惡性腫瘤的遺漏。

綜上所述，在疑似BI-RADS 4 類乳腺腫塊中，BI-RADS 4a、BI-RADS 4c 腫塊病灶性質(zhì)分別以纖維腺瘤、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主，且MRI 檢查結(jié)果與超聲引導(dǎo)穿刺活檢均具有較高的診斷效能。針對(duì)MRI 檢查BI-RADS 4a 腫塊患者可選擇定期復(fù)查并觀察腫塊變化，而對(duì)BI-RADS 4c 腫塊患者強(qiáng)烈建議盡早穿刺活檢以明確腫塊病理性質(zhì)，因此推薦疑似BI-RADS 4 類乳腺腫塊的患者穿刺活檢前行MRI檢查。