李慶波

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科 靈寶 472000）

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)（Traumatic Arthritis,TA）病原因在于關(guān)節(jié)軟骨病變，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致骨質(zhì)發(fā)生增生及軟骨退化等病理性改變，以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動功能為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。足踝關(guān)節(jié)連接足部于小腿等組織，是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。為了減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎對患者的影響，及時(shí)予以積極治療具有重要的臨床意義。關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前治療晚期踝關(guān)節(jié)TA 的重要手術(shù)方式之一，可通過植骨融合方式恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，減輕患者疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能[1～2]。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)融合術(shù)主要為開放術(shù)式，對踝關(guān)節(jié)軟組織損傷較大，易損傷周圍血管、神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，通過關(guān)節(jié)鏡輔助在可視下行植骨融合術(shù)，減少了對組織的損傷，且術(shù)后骨融合率高，患者術(shù)后恢復(fù)快[4]。本研究以TA 患者為研究對象，探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年2 月醫(yī)院收治的86 例TA 患者為研究對象，隨機(jī)分為A組與B 組各43 例。A 組男25 例，女18 例；年齡22～54 歲，平均（39.25±4.83） 歲；體質(zhì)量指數(shù)18.6～23.8 kg/m2，平均（21.43±1.25）kg/m2；傷后至手術(shù)時(shí)間10～28 個(gè)月，平均（18.46±5.46）個(gè)月；受傷原因：車禍傷21 例，墜落傷11 例，運(yùn)動傷11 例；病變部位：左側(cè)13 例，右側(cè)30 例。B 組男28 例，女15例；年齡24～55 歲，平均（39.17±4.76）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～24.1 kg/m2，平均（21.37±1.21）kg/m2；傷后至手術(shù)時(shí)間11～29 個(gè)月，平均（18.55±5.58）個(gè)月；受傷原因：車禍傷24 例，墜落傷12 例，運(yùn)動傷7 例；病變部位：左側(cè)16 例，右側(cè)27 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：TA 符合《外科學(xué)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，符合手術(shù)指征；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在踝關(guān)節(jié)軟組織、關(guān)節(jié)間隙感染；血糖控制不穩(wěn)定或合并凝血功能障礙；合并心肺肝腎功能異常；合并踝關(guān)節(jié)其他類型關(guān)節(jié)炎。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2018W1226）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A 組 實(shí)行開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)：采取硬膜外麻醉，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，切口選擇外踝中心上3～5 cm，長約10 cm，在脛腓聯(lián)合上方將腓骨截?cái)啵浞直┞鄂钻P(guān)節(jié)后，將周圍軟骨、纖維瘢痕等清理干凈，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重不平者可切除多余關(guān)節(jié)軟骨，隨后進(jìn)行微骨折處理，并用生理鹽水反復(fù)沖洗；將踝關(guān)節(jié)背屈0°，外旋5°～10°，外翻0°～5°，觀察脛骨、距骨對位情況；對位良好后行局部植骨術(shù)，隨后將導(dǎo)針釘入靠近踝關(guān)節(jié)的脛骨前后，于距骨處鉆入空心釘加壓固定，逐層縫合后常規(guī)引流。術(shù)后使用石膏固定3 個(gè)月，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 B 組 實(shí)行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)：使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（Smith&Nephew Dyonics）輔助下實(shí)行手術(shù)，入路選取踝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)踝尖近側(cè)、腓骨尖近側(cè)3 m 及第3 腓骨肌腱外2 cm 處，作一0.5 cm左右的切口，置入關(guān)節(jié)鏡；用刨刀將滑膜清除后，使踝關(guān)節(jié)處于輕度跖屈位，磨除脛骨穹隆、骨贅及內(nèi)外踝關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)磨除2.0 mm 骨質(zhì)，改變?yōu)闃O度跖屈位后，對畸形踝關(guān)節(jié)進(jìn)行修正；將踝關(guān)節(jié)改為中立位，將同種異體骨或自體髂骨植入內(nèi)外踝關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)，于距骨處臨時(shí)鉆入2 枚克氏針，C 臂機(jī)透視觀察對位情況，對位良好后植入2 枚6.5 mm 的無頭全螺紋加壓螺釘，加壓固定，使用生理鹽水沖洗后常規(guī)縫合、放置引流，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)融合時(shí)間（術(shù)后每個(gè)月門診隨訪，經(jīng)X 線檢查明確關(guān)節(jié)融合情況）。（2）比較兩組踝關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前術(shù)后門診隨訪3 個(gè)月，依據(jù)美國矯形外科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Association, AOFAS）[6]評分評估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包括疼痛（0～40分）、功能（0～50 分），對線（0～10 分），共3 個(gè)方面，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5 采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)融合時(shí)間低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)前兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者AOFAS 中疼痛、功能、對線評分及總分均高于術(shù)前，且B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重屈曲關(guān)節(jié)，遭受創(chuàng)傷后可導(dǎo)致骨缺血性壞死、韌帶損傷，進(jìn)而引起TA 的發(fā)生[7]。近年來，TA 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，可導(dǎo)致患者發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、肢體活動障礙等癥狀表現(xiàn)，同時(shí)還會伴有一系列病理性改變，如退化、骨化、關(guān)節(jié)增生等，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙攣，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)TA，將增加臨床治療難度，影響患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)TA 以踝關(guān)節(jié)融合術(shù)為首選，通過內(nèi)固定融合達(dá)到骨性愈合的目的，有利于促進(jìn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。開放式關(guān)節(jié)融合術(shù)雖能夠達(dá)到治療目的，但由于開放式手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，尤其是踝關(guān)節(jié)部位易發(fā)生神經(jīng)損傷、缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[9]。因此選擇安全有效的手術(shù)方式尤為重要。

關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)在關(guān)節(jié)鏡透視下進(jìn)行操作，手術(shù)視野清晰，且具有微創(chuàng)、操作難度低等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、關(guān)節(jié)融合時(shí)間低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療TA 手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。分析原因在于：關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)能直觀地觀察到病變部位，選擇合適的入路，減輕或避免對周圍血管、神經(jīng)的損傷，減少術(shù)中出血量，同時(shí)可減輕術(shù)后組織滲出，進(jìn)而減少術(shù)后引流量[11～12]。此外，該術(shù)式在直視下清除軟骨、纖維瘢痕，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，清除效果更好，更有利于脛距關(guān)節(jié)對位，促進(jìn)術(shù)后植骨融合，加快患者術(shù)后恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，B 組踝關(guān)節(jié)功能疼痛、功能、對線評分及總分均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)可顯著改善TA 患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡具有360°可移動視野，能觀察到細(xì)微病變及關(guān)節(jié)死角，有利于術(shù)中操作，清理關(guān)節(jié)面及對合更加準(zhǔn)確，極大程度地降低了軟骨、骨贅清理不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有效減輕患者踝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14]。B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05）。這提示關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療TA 可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)對踝關(guān)節(jié)周圍組織、血管神經(jīng)干擾較小，能夠較好地保護(hù)踝關(guān)節(jié)血運(yùn)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后切口愈合，且術(shù)中切口較小，降低了切口與致病菌接觸的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性較高[15]。但關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)也存在一定的局限，如力線異常嚴(yán)重的患者糾正能力有限，存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形嚴(yán)重的患者應(yīng)聯(lián)合其他術(shù)式治療。同時(shí)，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意切開皮膚后鈍性分離皮下組織，避免損傷足背動脈、神經(jīng)，軟骨、骨贅磨除應(yīng)徹底，避免遺漏；術(shù)中可通過微骨折術(shù)打磨出血，利用干細(xì)胞創(chuàng)造利于融合的環(huán)境。術(shù)后為患者制定早期康復(fù)計(jì)劃，有利于促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療TA 手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且可顯著提高患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用效果顯著。