李艷青

（河南省安陽市第六人民醫(yī)院麻醉科 安陽 455000）

乳腺癌為臨床常見的惡性腫瘤，主要是因乳腺上皮細胞增殖失控導(dǎo)致的惡變，是導(dǎo)致女性病死的重要原因，臨床應(yīng)展開積極有效的治療[1]。臨床治療乳腺癌以手術(shù)效果最佳，隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺癌根治術(shù)可獲得理想的近遠期療效，加之能夠保留胸肌，術(shù)后外觀無明顯變化，應(yīng)用效果備受臨床醫(yī)師與患者肯定[2]。乳腺癌根治術(shù)應(yīng)用效果顯著，但約有50%以上的患者表示術(shù)后存在明顯疼痛，對患者肩部活動、咳嗽甚至呼吸會造成不良影響，降低了術(shù)后生存質(zhì)量。因此，圍術(shù)期予以有效的鎮(zhèn)痛管理意義重大[3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯為常用的鎮(zhèn)痛方法，但因阻斷源自臂叢的胸背、胸內(nèi)側(cè)、胸長以及外側(cè)神經(jīng)，會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，增加氣胸、脊神經(jīng)根損傷、交感神經(jīng)阻滯、低血壓等發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)用效果并不理想[4]。胸神經(jīng)阻滯麻醉是近些年用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法，可對胸長神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)等進行完全阻滯，用于乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果[5]?；诖吮狙芯恐荚谔接懶刈蹬陨窠?jīng)阻滯與胸神經(jīng)阻滯麻醉用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月至2022 年6 月我院收治的乳腺癌患者70 例作為研究對象，均為女性，隨機分為觀察組和對照組各35 例。觀察組年齡36～74 歲，平均年齡（51.89±5.07）歲；體質(zhì)量40～75 kg，平均體質(zhì)量（59.67±3.86）kg；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期分別為19 例、16 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為20 例、15 例，其中術(shù)前行新輔助化療者11 例。對照組年齡34～73 歲，平均年齡（52.21±5.47）歲；體質(zhì)量41～74 kg，平均體質(zhì)量（59.82±3.71）kg；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期分別為17例、18 例；ASA 分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為23 例、12例，其中術(shù)前行新輔助化療者14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（審批號：20200102004）。

1.2 入組標準 納入標準：經(jīng)病理確診，滿足根治術(shù)指征；首次進行乳腺癌手術(shù)；單側(cè)發(fā)病；對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：伴有慢性疼痛性疾病或癥狀，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物；不耐受本研究治療方案；伴有臟器功能衰竭或精神疾??；伴有凝血功能障礙；存在視聽障礙，不能與之正常交流；患其他惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法 兩組均進行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)前進行正常查體，簡單說明手術(shù)步驟及注意事項，消除患者不良情緒，使其積極配合醫(yī)護人員，提前告知禁食禁飲，予以相同的入室準備工作。（1）對照組予以胸椎旁神經(jīng)阻滯。體位選擇坐位，以T3 椎間隙作為穿刺點，首先進行觸診，標記穿刺部位上下的棘突，并觀察周圍肋骨走向，隨后使用超聲探頭進行觀察，掃描范圍以肋間為主，獲得肋橫突包膜、胸膜、橫突等圖像。以2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20133209）進行局部麻醉后進針，以短軸平面內(nèi)技術(shù)進針，在超聲引導(dǎo)下緩慢推進，直至針尖突破肋橫突韌帶停止進針，將胸椎旁導(dǎo)管經(jīng)留置針置入，隨后退出留置針，在胸椎旁固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入麻醉藥物，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20133178）25 ml，給藥1 h 后，每隔40 min 再注入8 ml，手術(shù)結(jié)束時停止。（2）觀察組予以胸神經(jīng)阻滯麻醉。體位選擇平臥位，將患側(cè)上肢外展充分暴露觀察區(qū)域，在鎖骨中點下方放置探頭，明確定位腋動、靜脈，隨后緩慢移動探頭，朝外側(cè)腋前線處方向移動，到達第3 肋骨處掃查，直至看到前鋸肌、胸小肌。以2%鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉后進針，平面進針，針尖從內(nèi)到外，利用超聲觀察進針情況，待針尖到達前鋸肌、胸小肌處時停止進針，注入0.5%羅哌卡因15 ml，緩慢退出針尖，到達胸大肌與胸小肌處注入0.5%羅哌卡因10 ml。兩組阻滯完成后均予以全麻，后續(xù)麻醉方案、手術(shù)操作均一致。全麻誘導(dǎo)：以丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20163040）2.0 mg/kg、咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222）0.05 mg/kg、羅庫溴銨注射液（國藥準字H20183253）0.6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）0.3 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)成功后實施氣管插管，連接呼吸機實施機械通氣。設(shè)置呼吸機參數(shù)為吸呼比（I/E）1:2，呼吸頻率（RR）為12～14 次/分，潮氣量（VT）8～10 ml/kg。麻醉維持用藥：注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）6～8 μg/（kg·h）、丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h），術(shù)中根據(jù)患者情況間斷推注羅庫溴銨注射液，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓適當(dāng)調(diào)整丙泊酚乳狀注射液的輸注速度與呼吸參數(shù)?？p合切口時停止以上藥物的輸注。兩組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配方：鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20133331）2 μg/kg+酒石酸布托啡諾注射液（國藥準字H20020454）8 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵參數(shù)為背景劑量2 ml/h，鎖定時間為15 min，單次按壓給藥劑量為0.5 ml。

1.4 觀察指標 （1）疼痛程度。使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況[6]，選擇帶有0～10 刻度的標尺，對應(yīng)分值0～10 分，將沒有刻度的一面朝向患者，囑咐患者根據(jù)自身疼痛感受進行標記，標記位置對應(yīng)相應(yīng)分值，評分越高疼痛越劇烈。于術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 評估，需評估患者運動時、靜臥時兩種狀態(tài)下的疼痛情況。（2）致炎因子水平。取兩組患者空腹靜脈血4 ml 用于檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），首先進行離心操作，速度3 000 r/min，離心時間以10 min為宜，取血清備用。使用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。（3）肺功能指標。分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h采用肺功能儀檢測最大每分鐘通氣量（VEmax）、最大攝氧量（VO2max）。（4）麻醉阻滯效果。對比兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、蘇醒時間。（5）血流動力學(xué)指標。對比兩組麻醉前（T1）、插管前（T2）、插管時（T3）、切皮時（T4）、拔管時（T5）血流動力學(xué)參數(shù)變化，包含心率、收縮壓、舒張壓。（6）安全性。比較兩組嗜睡、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組致炎因子水平對比 兩組術(shù)前致炎因子水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后致炎因子水平均升高，但觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組致炎因子水平對比（±s）

表1 兩組致炎因子水平對比（±s）

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2.2 兩組疼痛評分對比 術(shù)后不同時點、不同狀態(tài)下，觀察組疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評分對比（分，±s）

表2 兩組疼痛評分對比（分，±s）

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2.3 兩組肺功能指標對比 兩組術(shù)后VEmax、VO2max均出現(xiàn)降低又升高，觀察組術(shù)后各時點VEmax、VO2max均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺功能指標對比（±s）

表3 兩組肺功能指標對比（±s）

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2.4 兩組血流動力學(xué)指標對比 兩組T1 時血流動力學(xué)指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2 至T5 時心率與收縮壓、舒張壓水平均于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血流動力學(xué)指標對比（±s）

表4 兩組血流動力學(xué)指標對比（±s）

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2.5 兩組麻醉阻滯效果對比 觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、蘇醒時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組麻醉阻滯效果對比（min，±s）

表5 兩組麻醉阻滯效果對比（min，±s）

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2.6 兩組安全性對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組安全性對比[例（%）]

3 討論

乳腺癌發(fā)生機制較為復(fù)雜，具體原因至今尚未完全明晰，其與患者年齡、生活方式、內(nèi)分泌激素、遺傳等多種因素相關(guān)，病死率較高，預(yù)后差，應(yīng)展開積極有效的治療[7]。乳腺癌根治術(shù)是患者首選方法，隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，改良根治術(shù)可在切除病灶的基礎(chǔ)上保留完整的胸部外形，不影響術(shù)后美觀，患者接受度較高[8]。盡管乳腺癌根治術(shù)越發(fā)成熟，但術(shù)中帶來的創(chuàng)傷仍無法避免，術(shù)中操作會損傷乳腺周圍組織、乳胸壁神經(jīng)，術(shù)后會出現(xiàn)肺功能下降、急性疼痛等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)，降低患者生存質(zhì)量[9]。因此，需予以高效的鎮(zhèn)痛方法，以緩解術(shù)后疼痛，保護患者肺功能，改善預(yù)后。

胸椎旁神經(jīng)阻滯、胸神經(jīng)阻滯均屬于周圍神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，可阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，達到鎮(zhèn)痛效果，便于手術(shù)順利開展，促進患者康復(fù)，但在兩種麻醉方法的選擇上臨床尚未達成共識[10]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物注射至椎間孔脊神經(jīng)附近，以阻滯相關(guān)神經(jīng)，麻醉同側(cè)軀體，對疼痛刺激的傳導(dǎo)進行抑制，降低應(yīng)激反應(yīng)，獲得較好的麻醉效果[11]。但該麻醉方法僅會對注藥節(jié)段發(fā)揮作用，無擴散效果，對胸背、胸外側(cè)、胸長等神經(jīng)阻滯不全，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果無法達到臨床預(yù)期，患者術(shù)后仍伴有明顯疼痛[12]。胸神經(jīng)阻滯則是向前鋸肌、胸小肌間以及胸大肌、胸小肌間注入麻醉藥物，藥物會向兩端擴散，藥物作用范圍更廣，可完全阻斷胸背、胸外側(cè)、胸長等神經(jīng)，獲得更加理想的鎮(zhèn)痛效果[13]。手術(shù)操作、疼痛會引起應(yīng)激反應(yīng)，損害肺功能，導(dǎo)致炎癥、肺功能指標出現(xiàn)異常改變，監(jiān)測兩項指標變化對評估麻醉效果有一定意義。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前炎癥、肺功能等指標對比未見明顯差異。術(shù)后不同時點、不同狀態(tài)下，觀察組疼痛評分均較對照組低，術(shù)后炎癥指標、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，肺功能指標高于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、蘇醒時間較對照組短，T2 至T5 時心率與收縮壓、舒張壓變化波動小于對照組。這表明乳腺癌根治術(shù)采用胸椎旁神經(jīng)阻滯與胸神經(jīng)阻滯麻醉均有效果，但后者鎮(zhèn)痛效果更佳，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，保護患者肺功能，縮短患者蘇醒時間，減少不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用安全可靠。分析其原因為，胸神經(jīng)阻滯對胸背、胸長、肋間等神經(jīng)均會產(chǎn)生阻滯作用，鎮(zhèn)痛更加全面，可防止因中樞敏化而降低疼痛閾值，緩解疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，減少氣道阻力，保護患者肺功能，利于術(shù)后恢復(fù)[14]。胸神經(jīng)阻滯麻醉是在超聲引導(dǎo)下進行，便于術(shù)中進行操作，對進針路徑、周圍組織結(jié)構(gòu)、藥物擴散情況等進行直觀、持續(xù)的觀察，及時作出調(diào)整，應(yīng)用安全性較高[15]。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)采用胸椎旁神經(jīng)阻滯與胸神經(jīng)阻滯麻醉均有效果，但后者鎮(zhèn)痛效果更佳，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，保護患者肺功能，縮短患者蘇醒時間，減少不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床廣泛應(yīng)用。