吳娜娜，沈修月，張行敏，王繼年

（1 安徽醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2 安徽醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

批判性思維（Critical Thinking,CT）是指對(duì)個(gè)人行為或他人行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、反思以及邏輯分析得出正確結(jié)論的思維過(guò)程，既是一種思維模式，也是一種能力素質(zhì)[1]。作為發(fā)現(xiàn)、分析、比較、評(píng)估、辨別和探索等能力的綜合體，批判性思維是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的先決條件。

醫(yī)學(xué)教育作為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，對(duì)于培養(yǎng)大批量衛(wèi)生人才、推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)等方面具有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)教育的蓬勃發(fā)展，批判性思維在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用愈發(fā)受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，越來(lái)越多的國(guó)家將批判性思維擺在教育發(fā)展的重要位置。20 世紀(jì)末，受到西方國(guó)家批判性思維運(yùn)動(dòng)的影響，批判性思維成為教育改革的焦點(diǎn)。美國(guó)發(fā)布《國(guó)家教育目標(biāo)報(bào)告》，要求學(xué)校應(yīng)培養(yǎng)大量具有較強(qiáng)批判性思維能力、會(huì)解決問(wèn)題的學(xué)生[2]。英國(guó)在《高等教育資格構(gòu)架》中強(qiáng)調(diào)，學(xué)生具備和應(yīng)用批判性思維對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行批判性分析和評(píng)價(jià)是獲取高等教育證書(shū)的前提[3]。21 世紀(jì)初，世界高等教育會(huì)議中指出，“世界各國(guó)的高等教育都應(yīng)該將批判性思維技能培養(yǎng)與發(fā)展作為社會(huì)教育界的重要責(zé)任”[4]。

當(dāng)前，世界各地的醫(yī)療保健系統(tǒng)存在誤診、低效率、不安全以及非有益的健康保健等醫(yī)療問(wèn)題，為了克服這些缺陷，要求醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生都必須具備批判性思維能力[5]。因此，將批判性思維應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，不僅能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)地適應(yīng)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性解決醫(yī)療問(wèn)題，也是對(duì)國(guó)家加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展政策的強(qiáng)烈呼應(yīng)。

一、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

批判性思維的培養(yǎng)與建立，是醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)多元化健康需求和處理復(fù)雜性健康問(wèn)題的必然選擇?，F(xiàn)階段，傳染病流行加劇、慢性病危害加重、食品安全問(wèn)題頻發(fā)以及人口老齡化趨勢(shì)明顯等問(wèn)題長(zhǎng)期存在，社會(huì)大眾對(duì)健康的需求呈現(xiàn)層次化、多元化和個(gè)體化的特征，這要求醫(yī)學(xué)專業(yè)人員必須具備應(yīng)對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的批判性思維能力。Persky AM[6]研究發(fā)現(xiàn)，師生之間缺乏互動(dòng)、自我感知弱、元認(rèn)知能力差、思維定式和自我偏見(jiàn)等因素影響著本科生批判性思維能力水平的高低。李雨晴[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生批判性思維亟待加強(qiáng)，家庭、課外閱讀、高中學(xué)習(xí)經(jīng)歷、學(xué)生對(duì)批判性思維的態(tài)度是批判性思維傾向的影響因素。此外，選擇適宜的量表對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力進(jìn)行評(píng)估，有助于了解現(xiàn)狀和給予醫(yī)學(xué)生針對(duì)性的建議，比較成熟的量表有《加州批判性思維傾向量表》，該量表被用于評(píng)估從高中到研究生階段的批判性思維傾向，但主要評(píng)估對(duì)象為大學(xué)本科生[8]。

批判性思維作為一種思維技能，目前已在多個(gè)不同醫(yī)學(xué)專業(yè)或科室中應(yīng)用。在護(hù)理專業(yè)中，不同科室的學(xué)生發(fā)展批判性思維技能有助于提高他們提供安全有效護(hù)理的專業(yè)表現(xiàn)[9]；在急性護(hù)理科室中，批判性思維對(duì)于提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和良好的患者護(hù)理結(jié)果具有重要的作用，經(jīng)常使用概念圖等反思策略，結(jié)合學(xué)生的探究可以進(jìn)一步促進(jìn)急性護(hù)理環(huán)境下的批判性思維技能提升[10]；在臨床專業(yè)中，骨科臨床醫(yī)學(xué)生通過(guò)采取以病例為導(dǎo)向的模式來(lái)培養(yǎng)批判性思維，結(jié)果在采集病史、查體、閱片、診斷和治療等方面的成績(jī)均有顯著提升[11]；在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)中，批判性思維在跟隨病例式教學(xué)模式的培養(yǎng)下取得了較好的效果，有助于提高醫(yī)學(xué)教育者對(duì)醫(yī)學(xué)生思維模式的重視[12]。綜上可知，批判性思維應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育能夠產(chǎn)生積極的影響。

二、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用價(jià)值

1.提升資源識(shí)別能力，培養(yǎng)學(xué)科邏輯思維。醫(yī)學(xué)教育是精英教育，作為醫(yī)學(xué)生接受的教育內(nèi)容與國(guó)家衛(wèi)生安全、人民生命健康息息相關(guān)，教學(xué)資源豐富且必須嚴(yán)謹(jǐn)。將批判性思維能力培養(yǎng)作為創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，一定程度上能夠提升醫(yī)學(xué)生對(duì)資源的識(shí)別能力，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和確定對(duì)自身發(fā)展有益的學(xué)習(xí)資源，促進(jìn)其知識(shí)體系和思維認(rèn)識(shí)的更新與完善，從而能夠進(jìn)行獨(dú)立有效的理論判斷。同時(shí)，在醫(yī)學(xué)教育中引入批判性思維，通過(guò)新理念、新內(nèi)涵促使醫(yī)學(xué)生更加容易地掌握教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)創(chuàng)新思維能力和臨床實(shí)踐能力，使醫(yī)學(xué)生逐步培養(yǎng)學(xué)科邏輯和專業(yè)思維方式，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生以批判的思維方式積極思考，逐漸形成系統(tǒng)化的專業(yè)知識(shí)體系，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。

2.強(qiáng)化臨床診療思維，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。批判性思維是臨床思維的前提[13]。臨床思維是評(píng)價(jià)醫(yī)生水平的重要指標(biāo)，清晰有條理的臨床思維能夠有效改善診斷結(jié)果、提高診斷效率和提升醫(yī)療質(zhì)量。臨床實(shí)踐證實(shí)，具備批判性思維能力是醫(yī)學(xué)生在日后從事復(fù)雜的醫(yī)療活動(dòng)時(shí)能夠憑借醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合臨床實(shí)際和患者意愿，迅速做出臨床決策的重要前提[14]。因此，將批判性思維應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，能有效提高臨床服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，推動(dòng)疾病診療模式提升拓展為包含預(yù)防、保健、診斷、康養(yǎng)的連續(xù)性服務(wù)，加快以疾病治療為中心向以健康促進(jìn)為中心轉(zhuǎn)變，服務(wù)生命全周期、健康全過(guò)程，進(jìn)一步改善醫(yī)療環(huán)境。

3.推動(dòng)教育體系創(chuàng)新，順應(yīng)國(guó)家發(fā)展需要。我國(guó)教育呈現(xiàn)出新的發(fā)展態(tài)勢(shì)，順應(yīng)國(guó)家發(fā)展大潮建設(shè)高質(zhì)量教育體系成為時(shí)代需要。批判性思維能力在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用符合國(guó)家對(duì)于人才培養(yǎng)全面發(fā)展的時(shí)代要求。在此背景下，將批判性思維應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中是變革教育模式、轉(zhuǎn)變教學(xué)方法、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科體系創(chuàng)新發(fā)展的重要條件之一，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神的需要。推動(dòng)批判性思維與醫(yī)學(xué)教育融合，優(yōu)化學(xué)科專業(yè)結(jié)構(gòu)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)體系，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育體系創(chuàng)新發(fā)展的必由之路，是順應(yīng)新時(shí)代國(guó)家進(jìn)步的必然選擇。

三、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問(wèn)題

1.教學(xué)者批判性思維能力不強(qiáng)。長(zhǎng)期以來(lái)，教師作為課堂的主體是知識(shí)的占有者和傳授者。但部分醫(yī)學(xué)教育者存在批判性思維能力較低，對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維培養(yǎng)的認(rèn)識(shí)不足，不重視自身批判性思維能力培養(yǎng)等問(wèn)題，對(duì)批判性思維理論體系理解不充分，在某些教學(xué)策略上缺乏能力技巧，灌輸大于啟發(fā)[15]。同時(shí)，課堂教授知識(shí)的原則性、穩(wěn)定性與臨床實(shí)踐的多樣性、復(fù)雜性之間存在著較為嚴(yán)重的偏差，這一矛盾的存在迫切需要借助批判性思維才能得到有效改善。如果忽視對(duì)教師批判性思維的培養(yǎng)，使得其缺少思維概念和思維邏輯，可能會(huì)導(dǎo)致課堂效果不理想，對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維的能力培養(yǎng)產(chǎn)生一定的影響。

2.醫(yī)學(xué)生批判性思維意識(shí)不足。受“應(yīng)試教育”的影響，我國(guó)不同層次、不同類型的教學(xué)機(jī)構(gòu)習(xí)慣于采取“灌輸式”教學(xué)模式[16]。這種傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)、批判性思考和開(kāi)拓創(chuàng)新的能力，客觀上造成醫(yī)學(xué)生難以充分認(rèn)識(shí)到思維的批判性特征。學(xué)校過(guò)分強(qiáng)調(diào)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，相對(duì)忽視批判性思維與臨床技能的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生與病人接觸的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)與技能的綜合應(yīng)用得不到提升。因而，在批判性思維情況處于不樂(lè)觀的情景之下，面對(duì)臨床知識(shí)、醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)以及患者提出的醫(yī)療問(wèn)題，醫(yī)學(xué)生很難探索、延伸出不同角度的醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，對(duì)患者的癥狀體征也無(wú)法迅速分清主次從而得出結(jié)論[17]。

3.醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置不合理。批判性思維的培養(yǎng)受到醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)置的影響。由于醫(yī)學(xué)學(xué)科體系龐大，學(xué)科知識(shí)涉及范圍廣泛，不僅包括人體生物學(xué)知識(shí)，還包括人文社會(huì)學(xué)知識(shí)，學(xué)科交叉融合，學(xué)生在有限的時(shí)間和精力下進(jìn)行綜合、分析、探索和批判的時(shí)間大量減少。與此同時(shí)，學(xué)校大多重視學(xué)生專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng)，過(guò)多地從知識(shí)傳授的角度進(jìn)行批判性思維的教學(xué)，忽略了學(xué)生思維素質(zhì)的提高，把完整的批判性思維體系拆分成各個(gè)知識(shí)點(diǎn)來(lái)講授，打破批判性思維完整的培養(yǎng)體系，使批判性思維表現(xiàn)出碎片化的形式[18]。加之，醫(yī)學(xué)院校人文課程設(shè)置通常作為選修課被邊緣化，批判性思維在人文課程中占比較少，課程構(gòu)架大多局限于理論教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)機(jī)會(huì)較少，缺乏從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，限制醫(yī)學(xué)生批判性思維的發(fā)展，進(jìn)而阻礙醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步。

4.科學(xué)可靠的評(píng)估工具欠缺。隨著國(guó)外批判性思維評(píng)估工具的日趨成熟，我國(guó)對(duì)于醫(yī)學(xué)生批判性思維評(píng)估量表的研究開(kāi)始興起。但是，目前能夠直接適用的評(píng)價(jià)工具仍然較為有限，少數(shù)自主研發(fā)的工具尚未成熟，評(píng)估工具的科學(xué)性有待驗(yàn)證。崔麗媛等[19]提出批判性思維量表很少與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育文化體系相結(jié)合，特異性學(xué)科量表有待開(kāi)發(fā)以及量表不能覆蓋教育的全周期、全過(guò)程等三個(gè)方面的不足。通用型的批判性思維工具不能充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性，這類缺少學(xué)科特異性的批判性思維測(cè)評(píng)工具，以測(cè)量普通人群為基準(zhǔn)的評(píng)估結(jié)果不能如實(shí)反映醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中的思維水平。此外，研究發(fā)現(xiàn)[20]，測(cè)量批判性思維評(píng)估工具在可靠性方面沒(méi)有一致的結(jié)論報(bào)告，并且存在較大差異，導(dǎo)致對(duì)評(píng)估工具的可靠性產(chǎn)生懷疑；部分研究沒(méi)有在特定的背景環(huán)境進(jìn)行測(cè)試，缺少對(duì)新開(kāi)發(fā)工具有效性的重視。

四、批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用策略

1.打破傳統(tǒng)教學(xué)觀念，培養(yǎng)教師批判性思維。醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的養(yǎng)成，離不開(kāi)醫(yī)學(xué)教育工作者的引導(dǎo)與培育，因此，醫(yī)學(xué)院校教師應(yīng)該成為理性的批判者。首先，要充分理解批判性思維理論知識(shí)體系，提升能力技巧、尋求有效的教學(xué)資源和多樣化的教學(xué)策略，并通過(guò)啟發(fā)式而非灌輸式教授醫(yī)學(xué)生。其次，應(yīng)當(dāng)在教學(xué)中彰顯批判者的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，在自身保持批判性思考的同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)科邏輯和專業(yè)思維方式，教會(huì)醫(yī)學(xué)生以批判的思維能力和思維方式積極地思考，逐漸形成系統(tǒng)化的專業(yè)知識(shí)體系。再次，重視更新習(xí)以為常的傳統(tǒng)教育理念，探索新的教學(xué)方式，打破思維定勢(shì)，在教育情境中轉(zhuǎn)變思維方式、更新知識(shí)體系、引入多元觀點(diǎn)。

2.創(chuàng)新學(xué)生培養(yǎng)模式，鍛煉學(xué)生批判性思維。個(gè)體的思維能力受制于自身的知識(shí)水平，大腦中的知識(shí)儲(chǔ)備會(huì)對(duì)人的思維產(chǎn)生較大的影響，批判性思維作為一種高階的思維方式也是如此。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，要認(rèn)識(shí)到人文社科類知識(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)生人格、溝通能力、辯證思維能力和全面評(píng)判思維能力培養(yǎng)的重要作用?！皯T于提問(wèn)”是理想的批判性思維者應(yīng)具有的首要特點(diǎn)，學(xué)生要勇于質(zhì)疑問(wèn)題，從模仿他人提問(wèn)構(gòu)建自我思維邏輯到獨(dú)自發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在辯證思考的過(guò)程中尋求解決問(wèn)題的關(guān)鍵答案，從而逐漸提升醫(yī)學(xué)生的批判性思維邏輯。在臨床實(shí)踐的過(guò)程中，學(xué)生應(yīng)該主動(dòng)參與、親自實(shí)踐，通過(guò)自己詢問(wèn)病史、獲得病史資料、勤于思考，鍛煉解決臨床實(shí)際問(wèn)題，提升臨床思維水平。

3.優(yōu)化專業(yè)課程結(jié)構(gòu)，聯(lián)合使用教學(xué)方法。大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論課程和臨床技能實(shí)訓(xùn)課程一定程度上擠占了醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)空間。因此，應(yīng)該從優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)和改進(jìn)教學(xué)方法方面推動(dòng)批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。根據(jù)醫(yī)學(xué)生個(gè)體的特殊性，采取開(kāi)放式的選課模式，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)自身興趣和實(shí)際需要參與批判性思維課程的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，從而充分保證學(xué)習(xí)課程的多樣化和個(gè)體化；根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)優(yōu)化課堂環(huán)境和教學(xué)模式，提供網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)、教學(xué)方法、創(chuàng)建實(shí)訓(xùn)基地等，將批判性思維融入醫(yī)學(xué)教育；學(xué)校還可以嘗試將醫(yī)學(xué)教育中現(xiàn)有的教學(xué)方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，如以質(zhì)疑為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法和以病人為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法等，將以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法和以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法聯(lián)合，使批判性思維的效果在醫(yī)學(xué)教育中得以提升。

4.適應(yīng)本土應(yīng)用環(huán)境，構(gòu)建科學(xué)評(píng)估工具。隨著醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要性在人們意識(shí)中的凸顯，對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)投入和學(xué)習(xí)產(chǎn)出的調(diào)查與研究已然成為醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)界探討的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成果作為醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)自我改進(jìn)和向社會(huì)展示教學(xué)效果的主要依據(jù)，一系列的測(cè)量與評(píng)估工具也隨之產(chǎn)生。首先，自主開(kāi)發(fā)既具有廣闊的世界視野，也契合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況和醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)的多樣化學(xué)習(xí)成果評(píng)估工具，不斷發(fā)展成熟的評(píng)估和數(shù)據(jù)分析方法，促進(jìn)批判性思維能力在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)展和應(yīng)用。其次，教育者要建立科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，改進(jìn)當(dāng)前單一的評(píng)價(jià)方式，采用多種評(píng)價(jià)方式相結(jié)合，使批判性思維能力的評(píng)估工具具有更廣闊的發(fā)展空間與潛力。最后，加強(qiáng)批判性思維的全過(guò)程評(píng)價(jià)，在不同的教育階段采用不同的評(píng)估工具。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和疾病譜的改變，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才勢(shì)在必行。當(dāng)前，醫(yī)生面對(duì)復(fù)雜的疾病不僅需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)和技能，同時(shí)需要具備批判性思維以幫助其在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確快速判斷病情。因此，促進(jìn)批判性思維在醫(yī)學(xué)教育中的深度應(yīng)用與發(fā)展有助于培養(yǎng)人民亟需的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育高質(zhì)量發(fā)展。