項(xiàng)松林，潘莉媛

（安徽建筑大學(xué) 公共管理學(xué)院，安徽 合肥 230022）

我國(guó)縣域處于城市和鄉(xiāng)村之間的銜接位置，涵蓋了大部分的人口和土地面積，一面連接著城市，一面服務(wù)著鄉(xiāng)村。2022 年5 月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)以縣城為重要載體的城鎮(zhèn)化建設(shè)的意見(jiàn)》中提出，要以縣域?yàn)榛締卧七M(jìn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展，發(fā)揮縣城連接城市、服務(wù)鄉(xiāng)村作用，增強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村的輻射帶動(dòng)能力，促進(jìn)縣城基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)向鄉(xiāng)村延伸覆蓋。這就表明了縣域既是政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)目標(biāo)的基本執(zhí)行單元，也是現(xiàn)代治理與服務(wù)供給的最重要單元[1]。

衛(wèi)生健康是人全面自由發(fā)展的前提條件，是關(guān)系到民生發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步的關(guān)鍵指標(biāo)[2]，而城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生服務(wù)水平、衛(wèi)生資源等依舊存在較大差距，“縣級(jí)不強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)不活、村級(jí)不穩(wěn)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力成為制約鄉(xiāng)村振興發(fā)展戰(zhàn)略的主要因素之一。[3]《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。[4]《健康安徽行動(dòng)實(shí)施方案》提出要推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療和預(yù)防職能相融合，以治療為中心轉(zhuǎn)向以預(yù)防為中心，構(gòu)建全周期連續(xù)性健康服務(wù)。[5]在此背景下，堅(jiān)持縣域醫(yī)共體建設(shè)是高效整合、深度優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、滿(mǎn)足群眾健康需求的必然之選，亦是落實(shí)基本公共服務(wù)均等化、推進(jìn)城鄉(xiāng)融合與鄉(xiāng)村振興的關(guān)鍵舉措，更是深化縣域綜合醫(yī)改、完善分級(jí)診療和實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的重要步驟。

隨著國(guó)家探索基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力度不斷強(qiáng)化，在相關(guān)政策的引導(dǎo)下，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于縣域醫(yī)共體的研究維度與視角也逐漸豐富起來(lái)。總結(jié)來(lái)說(shuō)，大致可以分為三個(gè)階段，即基礎(chǔ)概念解讀階段、運(yùn)行模式實(shí)證分析階段和體制機(jī)制評(píng)價(jià)剖析階段[6]。第一階段主要集中于對(duì)醫(yī)共體相關(guān)的概念進(jìn)行闡釋?zhuān)跖d琳等人認(rèn)為通過(guò)上層高級(jí)醫(yī)院帶動(dòng)地市級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體，是促進(jìn)醫(yī)療資源均衡、實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的重要途徑[7]；方少華指出分級(jí)診療是優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序的有效手段，建立與完善分級(jí)診療制度是我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療改革的現(xiàn)實(shí)需求[8]。隨著縣域醫(yī)共體改革試點(diǎn)的全面開(kāi)展，研究更多從微觀層面出發(fā)，對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)的縣域醫(yī)共體運(yùn)行模式和實(shí)踐路徑等展開(kāi)實(shí)證分析。王文婷等在總結(jié)分析安徽縣域醫(yī)共體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出要通過(guò)管理機(jī)制、專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、信息資源、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保模式一體化實(shí)施醫(yī)共體建設(shè)[9]；黃勝利等人提出要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)收益分享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的共贏目標(biāo)，提升群眾就醫(yī)獲得感[10]。當(dāng)前，對(duì)于縣域醫(yī)共體的研究則主要聚焦于建設(shè)的評(píng)價(jià)研究和體制機(jī)制的深度剖析，包括影響因素、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等方面。周蒙通過(guò)德?tīng)柗品◤倪\(yùn)行效率、健康管理、醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)效益四個(gè)維度構(gòu)建了縣域醫(yī)共體績(jī)效評(píng)價(jià)體系[11]；在此基礎(chǔ)上，周強(qiáng)等人結(jié)合安徽省縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)際，從組織實(shí)施、資源下沉以及效益效率三個(gè)維度構(gòu)建績(jī)效考核指標(biāo)體系[12]。筆者在各學(xué)者的研究基礎(chǔ)之上，歸納總結(jié)當(dāng)前縣域醫(yī)共體的發(fā)展歷程與模式類(lèi)型，以安徽歙縣縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)為啟發(fā)，從公共服務(wù)視角提出縣域醫(yī)共體的升級(jí)發(fā)展路徑。

一、縣域醫(yī)共體的發(fā)展演進(jìn)與模式類(lèi)型

1.縣域醫(yī)共體的概念。2017 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32 號(hào))，第一次正式對(duì)縣域醫(yī)共體的概念進(jìn)行闡釋?zhuān)岢鲆攸c(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為銜接、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效融合。王文婷等認(rèn)為，縣域醫(yī)共體是區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院作為領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員組成的縣域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體[9]；詹林城將縣域醫(yī)共體釋義為，縣級(jí)醫(yī)院作為牽頭管理者，對(duì)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源按標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在職能結(jié)構(gòu)層面實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村自上而下的統(tǒng)一管理，成為管理和利益共同體[13]?；谝陨涎芯康慕缍ǎP(guān)于縣域醫(yī)共體的概念，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)理解：作用范圍在縣域，實(shí)施主體為縣鄉(xiāng)村三級(jí)，由縣級(jí)醫(yī)院牽頭和領(lǐng)導(dǎo)；通過(guò)體制機(jī)制變革，在醫(yī)院管理、醫(yī)保支付、人事薪酬、資源調(diào)配等方面進(jìn)行統(tǒng)一治理，促進(jìn)縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)中達(dá)到服務(wù)共享、利益共分、責(zé)任共擔(dān)和發(fā)展共同；構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)分工協(xié)作的縣域分級(jí)診療模式，完善醫(yī)療資源共享、基本診治能力提升的醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“小病不出縣、就醫(yī)負(fù)擔(dān)輕”，滿(mǎn)足群眾就醫(yī)需求、增強(qiáng)群眾健康獲得感與幸福感。其概念實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)療衛(wèi)生資源在縣域內(nèi)按照一定的規(guī)則縱向整合與流動(dòng)后，形成一種新的醫(yī)療服務(wù)組建模式，并會(huì)隨著實(shí)踐的發(fā)展深入而不斷演化與完善。

2.縣域醫(yī)共體的發(fā)展演進(jìn)?？h域醫(yī)療共同體作為醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體在縣域建設(shè)實(shí)踐的一種模式，其發(fā)展歷程與醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展息息相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體萌芽于20 世紀(jì)80 年代、探索發(fā)展于90 年代、實(shí)踐興起于2000 年，從“新醫(yī)改”至今不斷創(chuàng)新發(fā)展。在經(jīng)歷了醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的組建失敗后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)逐步受到重視，2006 年開(kāi)始加大力度探索社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，明確了其在醫(yī)療體系中的地位與功能，為新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體構(gòu)建奠定了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。2009 年，“新醫(yī)改”明確了城市的醫(yī)改思路和方向，為新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)奠定了政策基礎(chǔ)。2011 年，中國(guó)第一家新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體“瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”正式成立，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)正式拉開(kāi)序幕。2015 年，在多項(xiàng)國(guó)家政策的支持下，縣級(jí)醫(yī)院的綜合改革和分級(jí)診療建設(shè)逐步成為醫(yī)改重點(diǎn)，這為縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了思路與方向。2017 年，縣域醫(yī)共體的概念被正式提出，全國(guó)各地在相關(guān)政策的推動(dòng)下根據(jù)自身特點(diǎn)與實(shí)際需求進(jìn)行了探索和實(shí)踐，經(jīng)過(guò)兩年的建設(shè)實(shí)踐，全國(guó)組建了三千余個(gè)縣域醫(yī)共體，探索出了多種特色模式，如安徽天長(zhǎng)模式、浙江德清模式、山西運(yùn)城一體化等。2019 年，縣域醫(yī)共體的建設(shè)實(shí)踐逐漸深入，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作的全面推進(jìn)標(biāo)志著我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)入了規(guī)?；?biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量提升階段。堅(jiān)持以健康中國(guó)戰(zhàn)略為目標(biāo)，以服務(wù)人民群眾健康為宗旨，通過(guò)政策的變革和制度的完善，打造切實(shí)服務(wù)廣大縣域基層群眾健康需求的縣域醫(yī)共體。

3.縣域醫(yī)共體的模式類(lèi)型。我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要形成了城市醫(yī)療集團(tuán)、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)和縣域醫(yī)共體四種模式。黃顯官等認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體有多種合作方式，其中最具代表性的主要有三種，分別為緊密型、半緊密型以及松散型，具體的合作方式根據(jù)合作目的的不同而被單一或綜合采用[14]。上海市試點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，采用“3+2+1”緊密型聯(lián)合的模式，即由三級(jí)醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，與多個(gè)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展多方面緊密合作，且統(tǒng)一運(yùn)行和管理[15]。文勇以成都市第三人民醫(yī)院對(duì)蒲江縣人民醫(yī)院采取托管制為案例，研究分析了其建立的“大科制”管理模式[16]；經(jīng)過(guò)比較研究，黃培等認(rèn)為在建立適當(dāng)利益分配和激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)之上，緊密型直管醫(yī)聯(lián)體適用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)關(guān)系較為單一的，而松散型醫(yī)聯(lián)體則更適合對(duì)關(guān)系比較復(fù)雜的醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行選擇[17]。各地在縣域醫(yī)共體的建設(shè)過(guò)程中，基于自身?xiàng)l件和需求，形成了各具特色的建設(shè)模式，其中根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方式的不同，可以歸納為以院辦院管的緊密型合作模式、以醫(yī)共體為代表的半緊密型合作模式、以托管和對(duì)口支援為代表的松散型合作模式。作為最早開(kāi)展縣域醫(yī)共體建設(shè)的省份，安徽省內(nèi)的縣域醫(yī)共體模式又可以劃分為一般醫(yī)共體模式、緊密型醫(yī)共體模式和托管型醫(yī)共體模式。

二、歙縣縣域醫(yī)共體的探索與經(jīng)驗(yàn)

2017 年，在國(guó)家醫(yī)改、安徽省縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的背景下，在相關(guān)政策的配套支持下，歙縣建立了三個(gè)醫(yī)療服務(wù)共同體，分別以歙縣人民醫(yī)院、歙縣中醫(yī)院以及歙縣昌仁醫(yī)院為龍頭，分管的28 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及所轄區(qū)域衛(wèi)生室為成員單位，從基礎(chǔ)設(shè)施、管理機(jī)制、分級(jí)診療等路徑逐步推進(jìn)建設(shè)工作的開(kāi)展。2019 年，為更好地滿(mǎn)足基層群眾的就醫(yī)便利化、可及性需求，安徽省出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》 并推出了試點(diǎn)名單，將歙縣列為首批緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣。在此基礎(chǔ)上，歙縣結(jié)合建設(shè)要求并在《歙縣緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施方案》的支持下，改變?cè)人缮⑿涂h域醫(yī)共體幫扶模式，將歙縣中醫(yī)醫(yī)院融入歙縣人民醫(yī)院作為院區(qū)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室作為縣人民醫(yī)院的分院，按照“一套班子、統(tǒng)一管理”的原則，對(duì)醫(yī)共體的所有成員的人力、物力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)行整合管理、統(tǒng)籌分配，向緊密型縣域醫(yī)共體過(guò)渡和發(fā)展，同步鼓勵(lì)社會(huì)力量創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)共體。

1.理念上：追求責(zé)任共擔(dān)，共享效果顯著。歙縣建設(shè)縣域醫(yī)共體始終堅(jiān)持共同體理念，追求責(zé)任共擔(dān)、價(jià)值共創(chuàng)、健康共享。責(zé)任與共同體具有一致性和共生性，各主體只有按要求履行責(zé)任、提供服務(wù)、為責(zé)任所制約，才能構(gòu)建起一個(gè)長(zhǎng)期良好運(yùn)行的共同體，即以各主體對(duì)其他成員以及公共利益的責(zé)任感作為基礎(chǔ)，形成合作，推動(dòng)共同體發(fā)展。價(jià)值共同體則是通過(guò)各主體對(duì)于自身價(jià)值以及公共價(jià)值的追求形成合作，并促成創(chuàng)造更多的共同價(jià)值。健康共同體把人民的生命健康放在首位，堅(jiān)持生命健康至上的理念，是維護(hù)健康福祉的生動(dòng)詮釋。歙縣在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，堅(jiān)持管理共同體理念，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系的統(tǒng)一管理，促成各機(jī)構(gòu)之間的戰(zhàn)略合作，推進(jìn)分級(jí)診療制度深度落實(shí)，促進(jìn)“大醫(yī)療”向“大健康”逐步轉(zhuǎn)型升級(jí)；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，強(qiáng)調(diào)各方的公共責(zé)任，劃分各機(jī)構(gòu)、部門(mén)責(zé)任清單，出臺(tái)運(yùn)行規(guī)則與操作規(guī)范，以合作治理將責(zé)任落到實(shí)處，推動(dòng)醫(yī)共體穩(wěn)定運(yùn)行；堅(jiān)持價(jià)值共創(chuàng)，認(rèn)為價(jià)值創(chuàng)造基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與目標(biāo)群體之間的互動(dòng)上，在醫(yī)療、健康服務(wù)的提供過(guò)程中，樹(shù)立“以人為本”和“全民健康”的核心觀念，通過(guò)雙方的溝通與合作，各盡其能共建衛(wèi)生健康體系，實(shí)現(xiàn)保障人民生命健康的共同價(jià)值；堅(jiān)持健康共享，以“人民至上”“健康至上”為首要原則，以大衛(wèi)生、大健康觀為指導(dǎo)，營(yíng)造人民全生命全周期全健康過(guò)程環(huán)境，全民共享全過(guò)程衛(wèi)生健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)防病更有效、看病更高效、服務(wù)更貼心[18]。

2.機(jī)制上：堅(jiān)持政府主導(dǎo)，多層面創(chuàng)新發(fā)展。第一，強(qiáng)化統(tǒng)一管理，完善管理機(jī)制。歙縣堅(jiān)持政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)共體建設(shè)。其一，組織架構(gòu)上，縣委、縣政府承擔(dān)主體責(zé)任，從制度支撐、政策支持等頂層設(shè)計(jì)層面推進(jìn)緊密型醫(yī)共體的建設(shè)實(shí)踐，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會(huì)監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)，保留各成員單位的法人資格，實(shí)行醫(yī)共體唯一法人代表的緊密型治理架構(gòu)。其二，治理體系上，理事會(huì)作為醫(yī)共體議事機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審議運(yùn)行章程、發(fā)展規(guī)劃等，監(jiān)事會(huì)定期進(jìn)行醫(yī)共體建設(shè)運(yùn)行情況督查，落實(shí)好監(jiān)管責(zé)任。縣衛(wèi)健委負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)、縣醫(yī)改辦負(fù)責(zé)組織實(shí)施，細(xì)化責(zé)任清單，要求人力社保、宣傳編辦等部門(mén)厘清權(quán)責(zé)、做好監(jiān)督服務(wù)等工作，形成權(quán)責(zé)統(tǒng)一、分工明晰的工作格局。其三，運(yùn)行機(jī)制上，由歙縣人民醫(yī)院按照規(guī)章制度，對(duì)各成員單位人財(cái)物等進(jìn)行全面整合與統(tǒng)一管理，堅(jiān)持法人地位、功能定位、職工身份和投入政策、職能任務(wù)以及支持社會(huì)資本共同辦醫(yī)等基本性質(zhì)不變動(dòng)與對(duì)行政管理、人員、財(cái)務(wù)、績(jī)效考核、醫(yī)療業(yè)務(wù)、藥械業(yè)務(wù)、醫(yī)?；鹨约靶畔⑾到y(tǒng)等方面進(jìn)行統(tǒng)一管理，不斷健全醫(yī)共體內(nèi)部管理體系，整體提高縣域資源配置效能和使用效能，為醫(yī)共體同質(zhì)化發(fā)展提供保障。

第二，發(fā)揮專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化服務(wù)體系。歙縣推動(dòng)人民醫(yī)院和中醫(yī)院融合錯(cuò)位發(fā)展，找準(zhǔn)各自專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療能力穩(wěn)步發(fā)展?？h中醫(yī)醫(yī)院并入縣人民醫(yī)院，作為緊密型縣域醫(yī)共體成員單位和縣人民醫(yī)院新安院區(qū)，法人身份不變但由縣人民醫(yī)院兼任其法人代表和院長(zhǎng)，按照不同的優(yōu)勢(shì)和側(cè)重點(diǎn)錯(cuò)位發(fā)展，形成各自醫(yī)療特色學(xué)科體系。作為縣人民醫(yī)院三十一病區(qū)的新安院區(qū)重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病診療和康復(fù)、探索老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，創(chuàng)新以康健保障為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，在原有的省級(jí)中醫(yī)特色專(zhuān)科的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)突破，爭(zhēng)創(chuàng)全省、市一流的重點(diǎn)學(xué)科。統(tǒng)一信息化建設(shè)，完成醫(yī)共體內(nèi)59 個(gè)醫(yī)療區(qū)域的心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝及培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)心電數(shù)據(jù)互聯(lián)互通全覆蓋；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)牽頭醫(yī)院的協(xié)同診斷制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。融合檢驗(yàn)、病理、心電、超聲等技術(shù)學(xué)科，由縣醫(yī)院相關(guān)學(xué)科統(tǒng)一管理。著力推進(jìn)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治的“五大中心”建設(shè)和腫瘤規(guī)范化防治建設(shè)，撤銷(xiāo)中醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，實(shí)行設(shè)備重組、人員統(tǒng)一調(diào)配，在縣人民醫(yī)院逐步設(shè)立統(tǒng)一的后勤和保障部門(mén)，從整體上降低了運(yùn)行成本支出。

第三，重視中醫(yī)特色，傳承新安醫(yī)學(xué)。新安醫(yī)學(xué)具有深厚的歷史積淀，而歙縣作為主要發(fā)源地之一，為了做好新安醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新，提高基層中醫(yī)藥的服務(wù)能力，歙縣制定了《新安醫(yī)學(xué)傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施方案》，統(tǒng)籌全縣中醫(yī)藥振興發(fā)展。在緊密型縣域醫(yī)共體中，縣中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)方向以及評(píng)價(jià)體系不變，發(fā)展中醫(yī)藥的職責(zé)和定位不弱化，中醫(yī)特色科室繼續(xù)保留并有專(zhuān)門(mén)的扶持政策，持續(xù)提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。主要措施包括：一是強(qiáng)縣級(jí)。縣中醫(yī)院建成具有地方特色的“新安中醫(yī)館”，聘用縣退休名老中醫(yī)、省中醫(yī)院肛腸科團(tuán)隊(duì)，打造守正創(chuàng)新的新安醫(yī)學(xué)名片。同時(shí)要求11 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和緊密型縣域醫(yī)共體重點(diǎn)建設(shè)路徑要求，自行建設(shè)“中醫(yī)館”或者提前預(yù)留中醫(yī)藥服務(wù)空間，用于規(guī)劃中醫(yī)治療或康復(fù)室。二是優(yōu)人才。將民間具有中醫(yī)診治水平且有一定影響力的人才資源進(jìn)行整合統(tǒng)籌，綜合設(shè)置“新安名醫(yī)館”提供診療服務(wù)，并成立基層中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)中心，組織中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)，增加基層醫(yī)療人員學(xué)習(xí)中醫(yī)診療技術(shù)和知識(shí)的機(jī)會(huì)。三是融發(fā)展。運(yùn)用產(chǎn)業(yè)化發(fā)展思維，多維度探索新安醫(yī)學(xué)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面的價(jià)值，促進(jìn)其與健康管理、養(yǎng)老、文旅等產(chǎn)業(yè)進(jìn)行深度融合，拓寬中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈條覆蓋面，實(shí)現(xiàn)多元化發(fā)展。四是拓宣傳。多次組織“治未病”服務(wù)進(jìn)鄉(xiāng)村活動(dòng)，加深群眾對(duì)中醫(yī)“治未病”理念的了解，并圍繞中醫(yī)藥“六進(jìn)”，多種形式開(kāi)展系列活動(dòng)，推進(jìn)中醫(yī)藥文化普及。同時(shí)，充分運(yùn)用新媒體渠道大力宣傳中醫(yī)藥及新安醫(yī)學(xué)文化，營(yíng)造出全社會(huì)尊重、熱愛(ài)、發(fā)展中醫(yī)藥的濃厚氛圍，讓中醫(yī)藥走進(jìn)尋常百姓家。

3.效果上：提升群眾獲得感，建設(shè)成效明顯。第一，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)緩解，醫(yī)療業(yè)務(wù)量提升。自開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體以來(lái)，各項(xiàng)醫(yī)改指標(biāo)加速向好?？h域內(nèi)2020 年就診率較2018 年提升了兩個(gè)百分點(diǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜螖?shù)升至66%。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到控制，2019年縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用為26 375 萬(wàn)元，較2018年增長(zhǎng)4.28%，控制在省規(guī)定的10%以?xún)?nèi)；縣醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品）消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用為25.7 元，較2018 年下降0.6 個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)共體牽頭醫(yī)院門(mén)診374 554 人次，住院27 917 人次，平均住院日8.7 天，手術(shù)5 735 臺(tái)次，其中三級(jí)以上手術(shù)2 666 臺(tái)，占46.5%，較2018 年增長(zhǎng)1 個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查化驗(yàn)收入）占業(yè)務(wù)收入的32.6%，較2018 年提升了0.7個(gè)百分點(diǎn)。堅(jiān)持以患者為中心，推進(jìn)藥品耗材合理使用。落實(shí)“17+13+X”抗癌藥惠民政策，藥占比降至29.2%，其中2019 年共采購(gòu)17 種抗癌藥5 018片單位量、13 種抗癌藥41 016 片單位量，共為患者節(jié)約購(gòu)藥費(fèi)用約86.1 萬(wàn)元；全縣30 家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家“4+7”藥品試點(diǎn)擴(kuò)圍，執(zhí)行中選藥品價(jià)格，擴(kuò)圍中選藥品共18 種，平均降幅67.6%以上，最高達(dá)96.7%。

第二，資源服務(wù)可及性增加，居民健康獲得感增加。2019 年至2021 年5 月，歙縣縣域醫(yī)共體的心電診斷中心共為新安院區(qū)及28 家分院出具心電診斷報(bào)告8 641 份，影像中心接收成員單位影像云會(huì)診1 651 例；牽頭醫(yī)院駐點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員完成門(mén)診坐診5 505 人次，查房3 350 人次，會(huì)診258 例，病例討論133 例，技術(shù)指導(dǎo)216 例，培訓(xùn)講座190場(chǎng)，開(kāi)展I 類(lèi)手術(shù)18 例，門(mén)診小手術(shù)199 例，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)12 項(xiàng)，走訪(fǎng)村衛(wèi)生室200 余所，建立“1+1+1+1”家庭醫(yī)生簽約微信群151 個(gè)，護(hù)理指導(dǎo)290 次，藥學(xué)指導(dǎo)52 次，臨床檢驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)348 次。在指導(dǎo)和幫扶的過(guò)程中，居民不僅享受到了高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還學(xué)習(xí)和掌握了一些衛(wèi)生健康常識(shí)，從觀念上意識(shí)到健康預(yù)防比疾病治療更重要，要注重遵循健康的生活方式、培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，才能真正地提升生命健康質(zhì)量。此外，村鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)人員的水平也在這一過(guò)程中得到了提升，獲取到了更多的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能操作，一定程度上整體提高了鄉(xiāng)村基層的治療能力。

第三，中醫(yī)藥服務(wù)體系持續(xù)完善，群眾認(rèn)可度不斷提升?？h鄉(xiāng)村三級(jí)中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步形成。全縣現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)院1 家，二級(jí)醫(yī)院中開(kāi)設(shè)中醫(yī)住院康復(fù)科室的1 家、門(mén)診中醫(yī)科室的3 家，開(kāi)設(shè)有中醫(yī)館的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院28 家，提供中醫(yī)藥診療服務(wù)的村衛(wèi)生室181 家。同時(shí)，縣中醫(yī)院與省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體，與省中醫(yī)院肛腸科成立合作聯(lián)盟，建成縣中醫(yī)院“智慧中醫(yī)藥一體化服務(wù)”項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)上會(huì)診、縣域內(nèi)中藥配送全覆蓋。2021 年全縣中醫(yī)類(lèi)診療23.02 萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)5.12%，其中縣中醫(yī)院診療6.8 萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)8.12%。全縣65 歲及以上老年人接受中醫(yī)藥健康管理人數(shù)4.7 萬(wàn)人，占該年齡段人口總數(shù)的70.3%；0～36 個(gè)月兒童接受中醫(yī)藥健康管理人數(shù)8 036 人，占該年齡段人口總數(shù)的87.62%。由此，群眾對(duì)于中醫(yī)藥的認(rèn)可程度以及接受程度在不斷提升，不僅“只拿藥，不治病”的認(rèn)知偏差有所改善，而且更加重視公共衛(wèi)生、個(gè)人健康和提前預(yù)防的作用。

三、歙縣縣域醫(yī)共體的問(wèn)題與不足

縣域醫(yī)共體的建設(shè)過(guò)程是多元主體基于共同利益，通過(guò)溝通與合作共同參與治理，最終實(shí)現(xiàn)公共利益目標(biāo)的過(guò)程。而作為闡釋與描述協(xié)同治理過(guò)程的SFIC 模型，強(qiáng)調(diào)協(xié)同是多元主體持續(xù)不斷互動(dòng)、貫穿于整個(gè)協(xié)同活動(dòng)的過(guò)程，這與縣域醫(yī)共體建設(shè)的需求不謀而合，從這一層面上來(lái)說(shuō)，借助該模型分析縣域醫(yī)共體建設(shè)概況，能明確分析出其存在的問(wèn)題與不足之處。

SFIC 模型有四個(gè)主要變量：起始條件、制度設(shè)計(jì)、領(lǐng)導(dǎo)力和協(xié)作過(guò)程。其中起始條件是利益相關(guān)者展開(kāi)協(xié)作活動(dòng)的條件與前提；制度設(shè)計(jì)為合作規(guī)定了基本協(xié)議和規(guī)則，保障了程序的合法性；領(lǐng)導(dǎo)力是指各主體發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，建立信任和促進(jìn)協(xié)作，提供必要的調(diào)解和便利；協(xié)作過(guò)程則是整個(gè)模型的核心，由面對(duì)面對(duì)話(huà)、信任構(gòu)建、過(guò)程中的投入、達(dá)成共識(shí)和階段性成果五個(gè)部分構(gòu)成了一個(gè)非線(xiàn)性特征的環(huán)形?；陟h縣域醫(yī)共體的建設(shè)實(shí)踐，主要存在問(wèn)題與不足表現(xiàn)在：

1.領(lǐng)導(dǎo)力：個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)揮不到位。加強(qiáng)政府的組織領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，能高效整合資源、破除障礙，有效落實(shí)醫(yī)共體體制機(jī)制創(chuàng)新改革。但是一方面，歙縣縣域醫(yī)共體的理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)是由縣政府組成，主要成員皆來(lái)自財(cái)政、人社等政府部門(mén)，可以看成是一種行政治理的集中化，不可避免影響部分決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)的有效使用，管辦分離難以落到實(shí)處。另一方面，監(jiān)事會(huì)尚未建立起行之有效的運(yùn)行機(jī)制，約束力和協(xié)調(diào)溝通受限，呈現(xiàn)出碎片化運(yùn)行，缺乏實(shí)效性。此外，完全政府化領(lǐng)導(dǎo)也忽視了作為醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)群體以及其他相關(guān)利益群體的作用，監(jiān)督渠道未打通，相關(guān)信息難獲取，群眾參與感太弱，病患和社會(huì)組織等不了解醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)展，醫(yī)共體內(nèi)部不清楚社會(huì)群眾的真實(shí)需求與痛難點(diǎn)，難免出現(xiàn)規(guī)劃與實(shí)際偏離的問(wèn)題，影響基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率的提升以及群眾就醫(yī)和健康獲得感的滿(mǎn)足。

2.制度設(shè)計(jì)：政策管理體制碎片化?？h域醫(yī)共體的持續(xù)建設(shè)和深入推進(jìn)受多方面政策制度的影響。歙縣縣域醫(yī)共體囿于自身經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展有限、制度設(shè)計(jì)碎片化等因素，各方面協(xié)同發(fā)展動(dòng)力不足，主要表現(xiàn)為制度設(shè)計(jì)滯后、人事編制難統(tǒng)一、分級(jí)診療難落實(shí)。隨著歙縣縣域醫(yī)共體建設(shè)縱深推進(jìn)，頂層制度設(shè)計(jì)缺失的弊端逐漸顯現(xiàn)?，F(xiàn)有政策制度大多依照省、市兩級(jí)原有要求照搬套用，缺少具有地域性、針對(duì)性的目標(biāo)和規(guī)范，當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，政策指導(dǎo)缺位、滯后，難免出現(xiàn)“無(wú)例可循、無(wú)法可依”的政策困境。建設(shè)發(fā)展離不開(kāi)人才資源的支撐，由于政策理解、地域差異、利益約束等，歙縣短期內(nèi)難以打破原有機(jī)制實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一整合與管理；全科醫(yī)生作為基層健康的守護(hù)人，中短期內(nèi)培養(yǎng)投入大、周期長(zhǎng)、數(shù)量少，而縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉到基層輪崗作為補(bǔ)償性措施，并不能完全代替其發(fā)揮功能；縣級(jí)牽頭醫(yī)院自身存在人才總量不足、結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題，長(zhǎng)期派遣醫(yī)師下沉駐守難以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)“招不進(jìn)、留不住、用不上”現(xiàn)象普遍存在。

3.協(xié)作過(guò)程：協(xié)調(diào)整合機(jī)制不健全。第一，協(xié)調(diào)作用機(jī)制不健全。歙縣的醫(yī)療組織構(gòu)成為“醫(yī)共體為主，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輔”，作為僅有的一個(gè)緊密型醫(yī)共體，其最大限度地實(shí)現(xiàn)了資源共享和管理統(tǒng)一，但是容易出現(xiàn)資源調(diào)配、利益分配等方面不協(xié)調(diào)。比如牽頭醫(yī)院為了推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，需要投入大量的人力、物力、財(cái)力等資源，但是補(bǔ)償和激勵(lì)不相匹配，增加其運(yùn)行負(fù)擔(dān)的同時(shí)抑制了接續(xù)的積極性。多元主體協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)不健全，醫(yī)防融合難深化，由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)醫(yī)共體的主導(dǎo)作用，弱化了衛(wèi)健委、疾控等部門(mén)在健康預(yù)防方面的領(lǐng)導(dǎo)作用，缺少溝通與協(xié)作。實(shí)際上，醫(yī)療與預(yù)防之間的“任務(wù)沖突”即疾病預(yù)防意味著生病治療減少，醫(yī)療業(yè)務(wù)增加意味著疾病預(yù)防投入減少，使得二者之間的平衡點(diǎn)較難把握。

第二，信息化平臺(tái)建設(shè)滯后。信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體互聯(lián)互通、共治共享，構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要基礎(chǔ)和保障。歙縣地處山區(qū)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)滯后，全市各區(qū)縣之間的衛(wèi)生醫(yī)療信息尚未互聯(lián)互通。其一，信息化基礎(chǔ)設(shè)施存在缺失或落后，預(yù)約平臺(tái)、分診平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)等建設(shè)不足，醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間及與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)、目標(biāo)群體的外部信息系統(tǒng)尚未全面貫通，基層醫(yī)療服務(wù)缺乏平臺(tái)支撐；其二，醫(yī)共體內(nèi)尚未統(tǒng)一信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與要求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于資源與技術(shù)的限制導(dǎo)致信息化建設(shè)水平不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，居民電子健康檔案、檢查檔案等數(shù)據(jù)和材料難以整合，業(yè)務(wù)一體化和管理協(xié)同面臨較大阻礙；其三，醫(yī)務(wù)人員的信息技術(shù)知識(shí)掌握不多、互聯(lián)網(wǎng)思維欠缺，信息化操作技術(shù)能力不高，對(duì)醫(yī)共體信息化建設(shè)了解程度有限。

四、討論與展望

1.推進(jìn)縣域醫(yī)共體向數(shù)字共同體發(fā)展。推動(dòng)縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)可以快速有效地提升醫(yī)療服務(wù)水平、整合醫(yī)療資源、完善分工協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)分級(jí)診療制度更好地落實(shí)?？h域信息基礎(chǔ)設(shè)施總體上較為薄弱，應(yīng)以?xún)?yōu)化硬件設(shè)施布局為基礎(chǔ)，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村信息互聯(lián)互通為支撐，搭建衛(wèi)生信息平臺(tái)為關(guān)鍵，分步實(shí)施，統(tǒng)籌信息化建設(shè)。其一，加強(qiáng)信息頂層設(shè)計(jì)，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。深入貫徹國(guó)家醫(yī)改政策，結(jié)合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和縣域?qū)嶋H情況，形成信息化建設(shè)頂層設(shè)計(jì)，并通過(guò)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、通信標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的業(yè)務(wù)集成和數(shù)據(jù)交換體系，整合縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等各方數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療信息和資源的互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。其二，搭建縣域醫(yī)共體信息服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)，賦能鄉(xiāng)村醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展。平臺(tái)建設(shè)包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約及動(dòng)態(tài)慢性病管理、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容，既利于推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)資源共享和服務(wù)協(xié)同，還有效賦能鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供精準(zhǔn)化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康教育、重點(diǎn)人群健康體檢、婦幼保健、家庭簽約醫(yī)生服務(wù)等，做實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)防深度融合，有效提升縣域健康服務(wù)能力，使患者不出縣就能享受到及時(shí)性、連續(xù)性的高質(zhì)量診療服務(wù)。其三，同步推進(jìn)機(jī)制建設(shè)。信息運(yùn)行機(jī)制建設(shè)要與信息平臺(tái)建設(shè)同步，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)應(yīng)用長(zhǎng)效運(yùn)行，保證醫(yī)共體內(nèi)部能隨時(shí)掌握服務(wù)資源的供需狀況。一方面要制定切實(shí)有效的監(jiān)督管理機(jī)制，方便主管部門(mén)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行的監(jiān)管、考核，強(qiáng)化對(duì)電子病歷、居民健康檔案等數(shù)據(jù)的安全保護(hù)；另一方面要加強(qiáng)信息技術(shù)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，為醫(yī)共體的信息化建設(shè)提供動(dòng)力保障。

2.促進(jìn)縣域醫(yī)共體形成合作共同體。共同體的關(guān)鍵在于合作，只有合作才能實(shí)現(xiàn)共贏?？h域醫(yī)共體的建設(shè)過(guò)程中，不同的主體有不同的利益訴求且相互影響、相互制約。其中，強(qiáng)勢(shì)主體為政府部門(mén)，是醫(yī)共體建設(shè)的主導(dǎo)者與推動(dòng)者，追求的是基層人民群眾的醫(yī)療需求、就醫(yī)便利性以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性；中間主體是縣級(jí)牽頭醫(yī)院，作為醫(yī)共體建設(shè)的核心，其追求的是醫(yī)共體的平穩(wěn)運(yùn)行、資源的合理分配；基層主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，追求的是提高診療能力、提升診療業(yè)務(wù)量；患者追求的則是用較低的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本獲得較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為了減少各主體之間的競(jìng)爭(zhēng)沖突，在最大限度范圍內(nèi)促進(jìn)相互合作，應(yīng)從多角度出發(fā)，擴(kuò)大利益交匯點(diǎn)，構(gòu)建利益平衡機(jī)制，夯實(shí)利益共同體[19]。其一，建立利益訴求反饋機(jī)制，發(fā)揮縣政府以及縣衛(wèi)健委的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，定期收集各主體之間的利益反饋，對(duì)政策分歧進(jìn)行評(píng)估和協(xié)商調(diào)整，補(bǔ)償弱勢(shì)主體的利益，制約強(qiáng)勢(shì)主體。其二，完善績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員形成利益共同體。將公共衛(wèi)生職務(wù)履行、雙向轉(zhuǎn)診次數(shù)、患者滿(mǎn)意度以及服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效相掛鉤，提高醫(yī)務(wù)工作者工作積極性的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)共體的整體價(jià)值創(chuàng)造。其三，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作，增強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)生動(dòng)力。一方面通過(guò)常見(jiàn)病、慢性病的管理培育以及民營(yíng)機(jī)構(gòu)的參與培育，提高其競(jìng)爭(zhēng)力；另一方面對(duì)慢性病等病癥的用藥和藥價(jià)進(jìn)行控制，壓縮醫(yī)藥的利潤(rùn)空間，減少利益沖突的空間。其四，推進(jìn)醫(yī)保支付改革落地，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的作用。縣域利益共同體的關(guān)鍵交匯點(diǎn)是醫(yī)療資源，醫(yī)保支付在其中對(duì)利益格局的分配與交換發(fā)揮著關(guān)鍵作用，當(dāng)下應(yīng)將推進(jìn)新的醫(yī)保支付方式，如DRGs 作為改革重點(diǎn)來(lái)推進(jìn)，以行政機(jī)制保證順利實(shí)施，以市場(chǎng)機(jī)制保障順利運(yùn)轉(zhuǎn)前行。

3.推動(dòng)縣域醫(yī)共體向健康共同體升級(jí)。隨著縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的人民健康觀念以及需求的轉(zhuǎn)變，縣域醫(yī)共體也需要朝著更加緊密、更高層次的方向發(fā)展，從執(zhí)行的層面上更加契合健康中國(guó)的目標(biāo)要求，從實(shí)現(xiàn)路徑上進(jìn)一步強(qiáng)化公益性功能。其一，在理念上堅(jiān)持“健康優(yōu)先”，就是要把人民的健康放在首位，要樹(shù)立共建共治共享的理念，推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、群策群力、相互信任，全縣域范圍內(nèi)醫(yī)療一盤(pán)棋，治病預(yù)防一把抓，實(shí)現(xiàn)健康資源增量、健康服務(wù)提質(zhì)[20]。同時(shí)，牽頭醫(yī)院要摒棄市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)思維，把公共利益放在首位，在平等互助的基礎(chǔ)上運(yùn)用合作博弈的視角構(gòu)筑戰(zhàn)略合作、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的模式。其二，明確縣域的醫(yī)療健康服務(wù)定位，堅(jiān)持“強(qiáng)基層”的工作方針，做實(shí)做穩(wěn)基層首診與慢性病管理，夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與能力，持續(xù)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)實(shí)力和承接能力。其三，要整合碎片化服務(wù)，打造完整銜接的健康服務(wù)鏈條，將“健康管理”貫穿到醫(yī)共體運(yùn)行的全過(guò)程中，更加適應(yīng)當(dāng)前老齡化背景下家庭醫(yī)生、老年護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等實(shí)際需求。如美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)，為患者提供從疾病預(yù)防到初步診斷到住院診治再到康復(fù)休養(yǎng)的全程健康服務(wù)，確?；颊呦硎艿竭B續(xù)性的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[21]。未來(lái)縣域醫(yī)共體的建設(shè)應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家整合型醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，將縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行整合優(yōu)化，吸納社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，為人民打造醫(yī)防融合促預(yù)防、分級(jí)診療保健康、中醫(yī)康養(yǎng)助發(fā)展的一體化健康服務(wù)。