岳明明,張 洋,郭麗娜,李洪濤,趙同航

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機、單中心、單臂序貫試驗,經(jīng)聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2022026),患者或家屬均簽署知情同意書。本研究納入2021年12月至2022年3月在聊城市人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查患者,患者50例,ASA I級6例、Ⅱ級38例、III級6例。男27例,女23例;年齡26～60歲,平均(46.56±8.79)歲;BMI 28.04～36.79 kg/m2,平均(30.66±2.06)kg/m2。哮喘發(fā)作期、對涉及的藥物過敏和使用禁忌、有精神分裂癥及嚴(yán)重抑郁狀態(tài)、重度睡眠呼吸暫停使用呼吸機、長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物服用史、超細(xì)胃鏡及超聲胃鏡檢查的患者排除在外。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備 檢查前常規(guī)禁飲禁食,無術(shù)前用藥,檢查前含服鹽酸達克羅寧膠漿(揚子江藥業(yè)集團有限公司,生產(chǎn)批號：19121911)10 mg,開放上肢靜脈通道。入室后取左側(cè)臥位,鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量為4 L/min),測量改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)[7](表1),監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓、ECG等基本生命體征。

表1 改良警覺/鎮(zhèn)靜(MOAA/S)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 麻醉方法 緩慢靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,注射時間為1 min。3 min后序貫法注射對應(yīng)劑量瑞馬唑侖(批號：200202AK,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20190034),30～60 s內(nèi)注射完畢。待患者MOAA/S評分≤1分后,由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師施行內(nèi)鏡檢查。

1.4 序貫法 按照改良Dixon序貫法[8]確定每例患者瑞馬唑侖給藥劑量,首例患者根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果設(shè)定為0.21 mg/kg,下一例患者的給藥劑量由上一例患者的反應(yīng)決定,劑量梯度為0.02 mg/kg。患者在置入內(nèi)鏡時或者置入后2 min內(nèi)出現(xiàn)嗆咳、吞咽、皺眉、惡心嘔吐、體動,影響檢查操作,判定為陽性反應(yīng),未出現(xiàn)以上反應(yīng)的判定為陰性[9]。如置入內(nèi)鏡時或者置入后2 min內(nèi)患者反應(yīng)陰性判定為有效,下一例患者降低0.02 mg/kg;如置入內(nèi)鏡時或者置入后2 min內(nèi)患者反應(yīng)陽性判定為無效,下一例患者增加0.02 mg/kg;無效時每次靜脈注射丙泊酚25～50 mg給予補救治療,直至反應(yīng)為陰性。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者入室后、瑞馬唑侖靜脈注射后2 min、內(nèi)鏡置入后2 min、內(nèi)鏡退出咽腔及患者清醒時的SpO2、HR、呼吸頻率(RR)、MOAA/S評分;記錄瑞馬唑侖序貫結(jié)果、檢查時長、給藥結(jié)束至MOAA/S評分≤1分的時間、復(fù)蘇室停留時間(蘇醒至離開胃鏡室的時間),并記錄靜脈注射痛(注藥側(cè)肢體出現(xiàn)逃避反應(yīng))、惡心嘔吐、肌肉僵直、低氧血癥、低血壓、呃逆等不良反應(yīng)發(fā)生率。若麻醉期間收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值30%,靜脈注射麻黃堿(沈陽第一制藥有限公司,生產(chǎn)批號：1902042) 6～12 mg;如HR≤50次/min,給予阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司,生產(chǎn)批號：1912151) 0.2～0.5 mg;當(dāng)SpO2≤90%和(或)呼吸頻率≤10次/min,則給予輔助通氣,確保SpO2維持在正常范圍。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用情況 瑞馬唑侖用藥總劑量為12.41～29.16 mg,平均為(17.68±3.42)mg,檢查時間為2.73～9.77 min,平均為(4.83±1.76)min,給藥結(jié)束至MOAA/S評分≤1分的時間平均為(47±11)s,復(fù)蘇室停留時間為9.0～22.0 min,平均為(15.8±4.1)min。

2.2 序貫實驗結(jié)果 50例患者均完成試驗,其中判定為有效的患者26例,判定為無效的患者24例。瑞馬唑侖用于肥胖患者胃鏡檢查鎮(zhèn)靜的劑量見序貫試驗圖見圖1。

圖1 瑞馬唑侖用于肥胖患者胃鏡檢查鎮(zhèn)靜的序貫試驗圖

2.3 瑞馬唑侖的ED50、ED95、95%CI瑞馬唑侖量效關(guān)系見圖2。根據(jù)觀測值擬合的線性回歸方程為y=780x-112,決定系數(shù)R2為0.932。計算得出瑞馬唑侖復(fù)合0.1 μg/kg舒芬太尼用于肥胖患者無痛胃鏡檢查的 ED50為0.203 mg/kg (95%CI：0.167～0.232 mg/kg),ED95為0.291 mg/kg (95%CI：0.251～0.628 mg/kg)。

圖2 肥胖患者胃鏡檢查鎮(zhèn)靜時瑞馬唑侖的量效關(guān)系擬合曲線

2.4 胃鏡檢查相關(guān)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況 與術(shù)前比較,給藥后有2例患者血壓下降超過基礎(chǔ)值30%,進鏡2 min后恢復(fù)正常。3例患者給藥后出現(xiàn)呃逆,其中1例持續(xù)至清醒。3例患者出現(xiàn)SpO2<90%,加大氧流量托下頜后恢復(fù)至正常值。無惡心嘔吐、注射痛及皮膚瘙癢發(fā)生。

3 討論

肥胖患者常存在呼吸、心血管及代謝系統(tǒng)等多種合并癥,給無痛胃鏡診療帶來了巨大挑戰(zhàn)[10-11]。呼吸系統(tǒng)病理生理改變及合并癥可明顯增加胃鏡檢查期間氣道不良事件的發(fā)生率。大樣本回顧性研究顯示,肥胖患者深度鎮(zhèn)靜下行胃鏡檢查時,低氧血癥發(fā)生率高達20.2%～22%,遠遠高于非肥胖者[12-14]。并且,因胃鏡檢查中麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師共用口咽部,當(dāng)發(fā)生舌后墜和呼吸抑制時,氣道管理難度增加。因此,肥胖患者的麻醉用藥應(yīng)更加謹(jǐn)慎,要在患者舒適化和麻醉安全之間平衡。

甲磺酸瑞馬唑侖起效迅速、呼吸循環(huán)抑制輕微、蘇醒快,可被氟馬西尼迅速逆轉(zhuǎn),用于上消化道內(nèi)鏡檢查,在安全性和有效性上均具有優(yōu)勢[5-6,15],可能是肥胖患者理想的麻醉用藥。目前,關(guān)于瑞馬唑侖用于肥胖患者的研究較少。因此,本研究將肥胖患者作為研究對象,以期為肥胖患者在胃鏡檢查中合理使用瑞馬唑侖提供參考。Borkett 等[16]報道,在內(nèi)鏡檢查時,單獨使用瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果確切,但患者體動反應(yīng)較多,檢查滿意度低。研究表明,0.1 μg/kg舒芬太尼可安全有效地抑制胃鏡檢查時對咽喉的應(yīng)激反應(yīng)和咳嗽反射[17-18],因此,本研究選用瑞馬唑侖復(fù)合0.1 μg/kg舒芬太尼的方案,以期提高患者用藥后的舒適性和安全性。

本研究中,50例患者均完成試驗,其中判定為有效的患者26例,無效24例,無效患者通過補救用藥后均順利完成檢查。結(jié)果顯示,瑞馬唑侖復(fù)合0.1 μg/kg舒芬太尼抑制肥胖患者胃鏡置入反應(yīng)的ED50和ED95分別為0.203 mg/kg、0.291 mg/kg,其用藥劑量大于李平樂等[19]的研究報道,考慮原因可能為后者復(fù)合用藥為阿芬太尼所致。此外,本研究結(jié)果顯示,瑞馬唑侖基于肥胖患者實際體重靜脈注射負(fù)荷劑量的用藥方法誘導(dǎo)迅速,從給藥結(jié)束至MOAA/S評分≤1分的時間僅為(47±11) s,等待時間明顯少于既往基于正常體重患者的研究[4,18,20],這與Lohmer等[21]發(fā)現(xiàn)相比于正常體重患者,瑞馬唑侖應(yīng)用于肥胖患者可使意識消失時間提前20 s的結(jié)果相一致。結(jié)果表明,對于肥胖患者而言,按實際體重給藥可縮短達到所需鎮(zhèn)靜深度的時間,這可能與瑞馬唑侖較低的分布容積有關(guān)[22]。并且,本研究結(jié)果顯示,相比于既往基于正常體重患者的研究,肥胖患者按實際體重給藥后,恢復(fù)室停留時間并未延長,這也體現(xiàn)出瑞馬唑侖高清除率、藥代動力學(xué)呈線性、清除與體重?zé)o關(guān)這一優(yōu)點[22-23]。

本研究中,肥胖患者行無痛胃鏡檢查時,應(yīng)用瑞馬唑侖未見心律失常、惡心嘔吐、術(shù)后譫妄、肌肉僵直、靜脈注射痛等不良反應(yīng)。其中,有3例患者出現(xiàn)呃逆,考慮與給藥速度及劑量相關(guān)[24];有3例患者發(fā)生低氧血癥,考慮與肥胖患者本身容易發(fā)生舌后墜有關(guān),在抬高下頜后,3例患者SpO2很快得以恢復(fù);有2例患者發(fā)生低血壓,胃鏡置入后自行恢復(fù)正常。結(jié)果表明,瑞馬唑侖用于肥胖患者胃鏡麻醉時,呼吸循環(huán)平穩(wěn),不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本研究的局限性在于僅進行了瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼用于肥胖患者行無痛胃鏡檢查時的劑量探討,而對復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥物及不同體重指數(shù)人群的有效劑量有待進一步研究;并且,試驗中均采用實際體重用藥,未與去脂肪體重用藥進行對比研究。此外,由于本研究樣本量小,肥胖患者使用瑞馬唑侖的不良反應(yīng)發(fā)生率仍需大樣本數(shù)據(jù)進一步驗證。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,瑞馬唑侖復(fù)合舒芬太尼用于肥胖患者無痛胃鏡檢查的 ED50為0.203 mg/kg,ED95為0.291 mg/kg,鎮(zhèn)靜效果確切,有效性和安全性較高,可為臨床應(yīng)用提供一定參考。