王涵月，張重軍，陳 黎，賈榮娟，李 璐，范校周（通信作者）

（1 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)安寧莊門(mén)診部 北京 10085）

（2 北京衛(wèi)戍區(qū)海淀第八退休干部休養(yǎng)所門(mén)診部 北京 100195）

（3 空軍軍醫(yī)大學(xué)空軍特色醫(yī)學(xué)中心 北京 100142）

癌癥病例每年增加超過(guò)大概18 萬(wàn)例[1]，自Niederhuber 等人于1982 年引入完全植入式靜脈通路端口（implantable venous access port，IVAP）以來(lái)，對(duì)于需要安全和永久靜脈通路的患者，IVAP 的植入已迅速發(fā)展成為最廣泛的首選治療選擇，重復(fù)給予化療的患者需求更為突出[2]。IVAP 是可以長(zhǎng)期留置于皮下的一種閉合靜脈輸液系統(tǒng)，與外周放置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）和中心靜脈導(dǎo)管相比，IVAP 不僅可以避免外周靜脈中化療藥物引起的潛在血管損傷，減少靜脈穿刺頻率，減輕患者痛苦，而且植入IVAP 后，患者在不使用時(shí)淋浴、游泳等日?；顒?dòng)不受限制，可明顯提高生活質(zhì)量。盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，但是IVAP插入相關(guān)的并發(fā)癥，依然對(duì)患者產(chǎn)生很大威脅，臨床醫(yī)師需要對(duì)并發(fā)癥引起重視，及早發(fā)現(xiàn)并治療，對(duì)減輕患者痛苦，挽回患者經(jīng)濟(jì)損失，意義很大。

1 病例簡(jiǎn)介

男，74 歲，2021 年4 月診斷為胃腺癌Ⅳ期，5 月行IVAP 手術(shù)，手術(shù)具體過(guò)程為：患者仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向?qū)γ?，右?cè)胸鎖乳突肌暴露，于超聲引導(dǎo)下以右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，用稀釋5 mL 的利多卡因麻醉穿刺點(diǎn)，向頸內(nèi)靜脈置入7.0F 的導(dǎo)管13 cm，鎖骨中點(diǎn)下2 cm 切開(kāi)皮膚約5 cm，鈍性分離皮下組織放入輸液港，打通皮下隧道，將頸內(nèi)靜脈內(nèi)輸液管沿皮下隧道接通輸液港，皮膚縫合固定輸液港，置入后回抽通暢。胸片見(jiàn)尖端位于胸6 椎體右緣水平（圖1a）。2021年10 月患者入院化療，行右上肢靜脈血管檢查逆行追蹤輸液管，發(fā)現(xiàn)尖端位于頸內(nèi)靜脈頭側(cè)，未向下腔靜脈方向走行，H 表示頭側(cè)，C 表示尾側(cè)（圖1b）；隨后胸片進(jìn)一步檢查亦提示輸液管尖端向頭側(cè)走行（圖1c）。

圖1 異位前后對(duì)比圖

2 討論

癌癥患者的數(shù)量正在增加，大多數(shù)癌癥患者需要使用化療方式進(jìn)行治療，化療藥物大部分具有毒性和刺激性，治療時(shí)須通過(guò)靜脈長(zhǎng)期輸注藥物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，反復(fù)靜脈穿刺會(huì)導(dǎo)致局部炎癥，甚至皮膚局部感染，最終引發(fā)敗血癥對(duì)患者造成較大的損傷[3]。目前，IVAP 和PICC 兩種方式可以避免反復(fù)多次穿刺、確保通路充分暢通、提高患者生活質(zhì)量，具有安全性高和使用時(shí)間長(zhǎng)等明顯優(yōu)勢(shì)，在腫瘤患者中已經(jīng)被普遍應(yīng)用進(jìn)行治療。由于手術(shù)方式的不同，雖然IVAP 與PICC 兩種方法的導(dǎo)管壽命沒(méi)有顯著差異，但是IVAP 首次穿刺成功率更高，而且靜脈血栓、靜脈炎以及穿刺點(diǎn)感染等總并發(fā)癥發(fā)生率低[4-5]；同時(shí)IVAP 沒(méi)有體外裝置，護(hù)理簡(jiǎn)單，著裝選擇基本不受限，對(duì)患者日常生活影響較小；IVAP在使用＞12 個(gè)月時(shí)成本可能比PICC 低，研究顯示導(dǎo)管的持續(xù)時(shí)間范圍為12 ～22 個(gè)月[6]；一旦IVAP 插入部位切口愈合，患者就可以游泳、洗澡、淋浴和參加不受限制的水上活動(dòng)，如果患者是狂熱的水上運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，IVAP 具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)?？傊?，考慮與工作、運(yùn)動(dòng)、經(jīng)濟(jì)和社交互動(dòng)相關(guān)的活動(dòng)水平使IVAP 其成為絕對(duì)優(yōu)越的選擇，值得推廣[7]。目前，主要有三種置管方式，分別是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、外周靜脈局部麻醉手術(shù)切開(kāi)、盲穿，其中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)相對(duì)其他兩種方式實(shí)時(shí)可視、方便快捷，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是首選的手術(shù)方式[8-10]。本例患者采用此方式進(jìn)行置管，一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。IVAP 置入后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%～33.9%[11]，可分為早期并發(fā)癥（植入后＞24 h 和＜30 天）或晚期并發(fā)癥（植入后30 天以上），常見(jiàn)的早期并發(fā)癥包括血胸、氣胸、端口部位血腫、空氣栓塞、心律失常、心包填塞和臂叢神經(jīng)損傷[12-13]，晚期并發(fā)癥包括纖維蛋白阻塞、血源性感染、血栓形成、端口部位感染和內(nèi)翻、上腔靜脈侵蝕和穿孔以及導(dǎo)管功能障礙、破裂和異位[14-15]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次是感染、血栓形成、導(dǎo)管異位及導(dǎo)管斷裂和功能障礙[16]。研究顯示IVAP 植入的成人導(dǎo)管異位率約為0.3%～10%[10]，兒童約為1.4%～3.6%[17]，隨IVAP 植入方法的不同導(dǎo)管異位率也不同，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)與通過(guò)體表定位進(jìn)行的手術(shù)相比，導(dǎo)管異位的發(fā)生率相對(duì)較低；同時(shí)有研究表明，通過(guò)上腔靜脈植入IVAP 的導(dǎo)管異位率通常高于通過(guò)頸內(nèi)靜脈，這可能與頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈之間的解剖關(guān)系有關(guān)[18]。有少數(shù)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行的手術(shù)異位率低[10]，選擇正確的頸內(nèi)靜脈也是降低導(dǎo)管異位發(fā)生率的關(guān)鍵。本例患者是通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行手術(shù)，最大限度降低了導(dǎo)管異位概率。但是目前導(dǎo)管尖端的理想位置仍存在爭(zhēng)議，通常認(rèn)為上腔靜脈的下1/3 或上腔靜脈與右心房的連接處是最佳位置，靜脈血栓形成和導(dǎo)管通暢性異常的發(fā)生率最低[19-22]。導(dǎo)管尖端的位置對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥和保持輸液順暢非常重要，導(dǎo)管血栓一旦形成會(huì)影響輸液的通暢性。導(dǎo)管尖端異位是指導(dǎo)管尖端植入上腔靜脈或右心房以外的靜脈，少數(shù)導(dǎo)管可進(jìn)入顴靜脈、肋間上靜脈和胸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管插入的過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入右心室、冠狀竇，甚至下腔靜脈[23]。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于右心房或更深時(shí)，可能發(fā)生心律失常、心包填塞甚至心臟穿孔等并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管異位可能會(huì)影響血管內(nèi)流動(dòng)模式，也是靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而增加導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[24]。將導(dǎo)管平行于血管壁放置有助于降低導(dǎo)管移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和血管壁的損壞。當(dāng)引流不暢時(shí)應(yīng)首先檢查導(dǎo)管位置是否正確，異位原因可能與導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處夾角過(guò)小、先天血管畸形、人為測(cè)量誤差、手臂和肩部劇烈活動(dòng)以及在導(dǎo)管插入過(guò)程中反復(fù)嘔吐和咳嗽引起的胸腔內(nèi)壓力變化等因素有關(guān)[25-28]。此外，軀體運(yùn)動(dòng)、體位改變、頸部屈曲、充血性心力衰竭和高血流量也可能導(dǎo)致這種異位[29]。導(dǎo)管尖端向頸內(nèi)靜脈頭側(cè)異位的較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道了11 例靜脈導(dǎo)管尖端異位，6 例為乳腺癌，11 例為肺癌[30]，本文報(bào)道了1 例胃癌，本例患者臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，自發(fā)異位的機(jī)制尚未明確，推測(cè)咳嗽咳痰時(shí)胸腔壓力、容積劇烈變化，中心靜脈壓也同時(shí)改變，血流的反復(fù)沖擊造成了該例患者輸液管尖端異位。導(dǎo)管尖端異位可能伴有各種癥狀，例如頸部、肩部和耳朵疼痛，本例患者未產(chǎn)生這些癥狀。

尖端異位一旦形成，會(huì)影響導(dǎo)管功能，給患者造成身心損傷及額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，建議在發(fā)生導(dǎo)管異位時(shí)，應(yīng)及時(shí)重新定位，如果患者不需要長(zhǎng)期靜脈治療，建議移除，否則，建議進(jìn)行更換，對(duì)于一些不能進(jìn)行經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)的醫(yī)療中心或有經(jīng)濟(jì)困難的患者，簡(jiǎn)單的手法重新定位也是一種可用的方法，而且治療成本較低。常規(guī)超聲檢查不僅可以確診輸液港尖端異位，還可以動(dòng)態(tài)觀察異位情況。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)導(dǎo)管異位并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)于慢性咳嗽或四肢活動(dòng)頻繁的患者應(yīng)建議定期檢查導(dǎo)管尖端位置，以消除導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的預(yù)防措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且應(yīng)及時(shí)正確地處理已發(fā)生的并發(fā)癥。此外，對(duì)患者進(jìn)行健康教育也是必不可少的，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；如有不明原因發(fā)熱、胸痛等癥狀立即就醫(yī)；避免局部摩擦，防止皮膚破裂；定期復(fù)查。IVAP 的使用與并發(fā)癥關(guān)系密切，大多數(shù)可以在不移除導(dǎo)管的情況下得到有效控制，最大限度地減少醫(yī)源性損傷及與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，這一點(diǎn)非常重要。如果在穿刺期間采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施并維持護(hù)理計(jì)劃，可以長(zhǎng)期使用中心靜脈端口，例如定期進(jìn)行端口護(hù)理和清洗。本例超聲檢查報(bào)道了1 例胃癌患者輸液港尖端異位，并分析了異位原因，為今后輸液港尖端異位診斷與治療積累經(jīng)驗(yàn)。