郝翠葦, 林丙來, 倪白云, 李德巖, 汪玉成

安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科,安徽 蕪湖 241004

腦卒中為急性腦血管病引發(fā)的局部腦功能障礙,具有較高的致殘率、致死率[1-2]。隨著老齡化趨勢(shì)加重,我國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年增加[3-4]。腦卒中發(fā)病后,若未及時(shí)得到有效治療,可導(dǎo)致神經(jīng)與顱腦永久性損傷,并伴有嚴(yán)重后遺癥,影響患者預(yù)后[5]。常規(guī)康復(fù)治療能提高患者大腦可塑性,促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能改善,但效果有限。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)損傷康復(fù)治療中,操作簡(jiǎn)單且安全無(wú)創(chuàng)。TMS按刺激脈沖分為單脈沖、雙脈沖與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)。rTMS按照固定頻率對(duì)大腦連續(xù)發(fā)放多脈沖,影響大腦皮質(zhì)興奮性,常用于臨床治療[6-7]。運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)是現(xiàn)代化新型方式,通過系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)患者身體功能,進(jìn)而改善其生活質(zhì)量[8]。本研究旨在探討rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)治療腦卒中偏癱患者的康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2021年12月安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院收治的70例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭面部、體格檢查等確診為偏癱;首次發(fā)病;存在平衡功能與肢體障礙,但無(wú)認(rèn)知障礙;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腦卒中進(jìn)展或再發(fā);雙側(cè)大腦半球卒中;嚴(yán)重的重要臟器功能不全;嚴(yán)重脊髓型頸椎病;影響到下肢肌力的腰椎疾病;顱骨缺損或體內(nèi)有金屬植入。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組,每組各35例。研究中,B組1例患者退出,其余34例患者完成研究。A組中,男性22例,女性13例;平均年齡(59.49±13.97)歲;平均病程(3.02±1.24)個(gè)月;偏癱部位:左側(cè)18例,右側(cè)17例。B組中,男性24例,女性10例;平均年齡(56.21±14.37)歲;平均病程(2.81±1.22)個(gè)月;偏癱部位:左側(cè)23例,右側(cè)11例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療,規(guī)范服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,并給予物理因子治療與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。A組使用YDR CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激器(武漢依瑞德公司)進(jìn)行rTMS,輸出強(qiáng)度最大2.2 T。囑患者取舒適姿勢(shì),安靜坐在扶手椅上,盡可能不活動(dòng)頭部;“8”字型線圈頭相較中點(diǎn)相切于患側(cè)大腦半球M1區(qū)周圍顱骨表面;移動(dòng)線圈位置以調(diào)整傾斜角度,固定線圈,手柄垂直指向其枕側(cè)。治療參數(shù)設(shè)置:輸出強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾80%,接受1 200脈沖刺激,頻率1 Hz,序列為10個(gè)脈沖,共120個(gè)序列,每個(gè)序列持續(xù)12 s,間隔2 s,共治療25 min,刺激位置在患側(cè)M1區(qū);連續(xù)治療10 d。B組采用芬蘭HUR運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。具體方法:下肢伸展運(yùn)動(dòng)主要伸展患者股四頭肌;腰背伸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練腰骶與腰背部力量;腰背扭轉(zhuǎn)肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練骨盆與脊柱;下蹲肌群運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)模擬下蹲動(dòng)作。訓(xùn)練均由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行輔助訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)量與強(qiáng)度根據(jù)患者自身情況制定,前期提高患者肌肉張力以完成肢體訓(xùn)練,后期訓(xùn)練肢體功能以促進(jìn)恢復(fù)肢體功能,患者按自身喜好交替訓(xùn)練[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Berg平衡量表(Berg balance scal,BBS)評(píng)分[11]評(píng)估患者身體平衡功能,共包括14個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)計(jì)分為0～4分,總分為56分,分?jǐn)?shù)越高表示平衡狀態(tài)越好。采用步態(tài)分析跑臺(tái)(Zebris GAIT ANALYSIS FDM-T SYSTEM)檢測(cè)患者步長(zhǎng)、步頻、步速,通過軟件分析步態(tài)參數(shù)。采用改良巴氏指數(shù)(modified barthel index,MBI)評(píng)分[12]評(píng)估患者的日常生活能力,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平衡功能比較 A組治療前BBS評(píng)分為(43.25±4.48)分,治療后BBS評(píng)分為(43.68±3.95)分。B組治療前BBS評(píng)分為(42.87±3.69)分,治療后BBS評(píng)分為(45.88±4.17)分。兩組治療后BBS評(píng)分均上升,且B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較 兩組治療后步長(zhǎng)、步頻、步速均上升,且B組步頻、步速高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組步態(tài)參數(shù)比較

2.3 兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較 A組治療前MBI評(píng)分為(38.07±6.74)分,治療后MBI評(píng)分為(47.85±6.34)分。B組治療前MBI評(píng)分為(39.36±7.12)分,治療后MBI評(píng)分為(57.26±8.30)分。兩組治療后MBI評(píng)分均上升,且B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

偏癱為腦卒中常見的后遺癥,是臨床中普遍的運(yùn)動(dòng)障礙,患者表現(xiàn)為面部、舌肌下部等運(yùn)動(dòng)障礙,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)行走障礙或長(zhǎng)期臥床,喪失基本的生活能力[13-15]。有研究報(bào)道,多數(shù)患者腦卒中后存在肢體功能障礙,影響平衡與行走功能[16]。腦卒中后偏癱治療主要以恢復(fù)患者偏癱肢體活動(dòng)能力為主,進(jìn)而改善其生活自理能力,提高生活質(zhì)量。

神經(jīng)康復(fù)的建立基于中樞可塑性,包括神經(jīng)干細(xì)胞激活、突觸功能重建、神經(jīng)生物活性因子釋放等。TMS通過線圈產(chǎn)生感應(yīng)磁場(chǎng),穿過頭顱而改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位感應(yīng)電流,經(jīng)一系列生理變化影響腦代謝與神經(jīng)電生理活動(dòng),使大腦可塑性改變,進(jìn)而改善患者肢體功能[17-18]。系統(tǒng)量化運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練是將現(xiàn)代化測(cè)試及科學(xué)的訓(xùn)練結(jié)合在一起的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,根據(jù)患者耐受力與力量等情況制定針對(duì)性的訓(xùn)練方案[19]。本研究通過患者訓(xùn)練中獲得的信息,及時(shí)修改訓(xùn)練強(qiáng)度,防止過度訓(xùn)練而發(fā)生二次損傷;B組治療后BBS評(píng)分高于A組,提示rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)治療有助于腦卒中偏癱患者身體功能恢復(fù),尤其是肢體功能。分析原因?yàn)橄到y(tǒng)量化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效提高患者肢體的負(fù)荷力量,改善反射與運(yùn)動(dòng)控制,有助于更快地進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng);此外,核心肌群的訓(xùn)練提高了患者姿勢(shì)與平衡控制能力。該方式充分調(diào)動(dòng)了患者訓(xùn)練的積極性,提高了治療依從性,對(duì)肢體等多功能恢復(fù)具有重要價(jià)值。

偏癱患者步態(tài)特點(diǎn)為步長(zhǎng)縮短,步頻、步速下降,形成非對(duì)稱性步態(tài)特征[20]。本研究結(jié)果顯示,B組治療后步頻、步速高于A組,提示rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)能有效改善患者步態(tài)。目前,rTMS的作用機(jī)制尚未明確,主要認(rèn)為與機(jī)體大腦半球相互抑制有關(guān)。正常情況下,人腦半球間交互抑制,進(jìn)而維持兩側(cè)半球皮質(zhì)興奮平衡。腦卒中發(fā)病后,該平衡受阻,受累半球?qū)ξ词芾郯肭虻囊种茰p弱,加重運(yùn)動(dòng)障礙[21]。rTMS可調(diào)節(jié)平衡雙側(cè)大腦皮層興奮性,本研究通過低頻rTMS刺激,抑制患者健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性,增加病側(cè)的興奮性,調(diào)節(jié)腦部血流量,增加了腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子合成與分泌,促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖。

綜上所述,rTMS聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)治療能有效改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)病情康復(fù),提高生活質(zhì)量。