張 剛, 童明月, 馮小軍, 陳 健, 江 炎, 杜小文

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(安徽省公共衛(wèi)生臨床中心) 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科;2.放射科,安徽 合肥 230000;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230000

盤(pán)源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是椎間盤(pán)退變時(shí)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能異常,釋放相關(guān)炎癥介質(zhì)刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器,引起不伴有神經(jīng)根性癥狀的腰痛[1]。DLBP在全球范圍內(nèi)是一種非常普遍、花費(fèi)巨大的疾病[2]。有研究發(fā)現(xiàn),約40%的腰痛患者為DLBP[2-3]。DLBP治療是臨床的棘手問(wèn)題,無(wú)論傳統(tǒng)治療還是手術(shù),僅限于緩解疼痛癥狀,并未修復(fù)椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)[4]。近年來(lái),體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)被廣泛應(yīng)用于治療肌肉骨骼疾病。有研究報(bào)道,其不僅可以抗炎止痛,還可以促進(jìn)血管新生并激活機(jī)體的內(nèi)源性修復(fù)潛能,修復(fù)軟骨組織[5-7]。本研究旨在探討ESWT對(duì)DLBP的臨床療效,并通過(guò)觀察髓核T2弛豫時(shí)間值的變化分析ESWT 對(duì)退變椎間盤(pán)的修復(fù)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2021年3月至2022年3月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的64例DLBP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合DLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];年齡 20～55歲;未經(jīng)正規(guī)治療,就診前2周無(wú)藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并椎體滑脫、骨質(zhì)疏松、椎體占位性病變、腰椎感染、結(jié)核等;Pfirrmann分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí);出血性疾病、心肺等重要臟器功能損傷;孕婦及哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組,每組各32例。A組中,男性12例,女性20例;平均年齡(40.34±9.00)歲;病程(10.00±3.70)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)(22.71±1.41)kg/m2。B組中,男性15例,女性17例;平均年齡(38.25±8.91)歲;病程(9.69±3.21)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)(23.25±1.45)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 A組治療方法 (1)口服非甾體消炎藥3 d;(2)腰部中頻治療,電極片放置于腰椎責(zé)任節(jié)段兩側(cè)夾脊穴、壓痛點(diǎn);(3)腰部蠟療;(4)腰部超短波治療。步驟(2)(3)(4)均每日1次,每次治療20 min,持續(xù)治療15 d。

1.2.2 B組治療方法 步驟(1)(2)(3)同A組,然后增加ESWT干預(yù)。方法:患者取俯臥位,以腰椎責(zé)任節(jié)段雙側(cè)夾脊穴、壓痛點(diǎn)為靶點(diǎn),涂上適量耦合劑。采用瑞士E.M.S公司生產(chǎn)MASTERPULSMP-100型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀,設(shè)置沖擊波頻率10 Hz,治療壓力1.5～2.0 bar(根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整壓力),每次治療總沖擊次數(shù)2 000次,結(jié)束后冰敷治療處5 min,再接受腰部超短波治療。ESWT干預(yù)每3 d1次,共5次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者治療前后疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分,0分為無(wú)痛,2～4分為輕度疼痛,5～7分為中度疼痛,8～9分為重度疼痛,10分為難以忍受的劇烈疼痛。(2)采用功能障礙指數(shù)(oswe-stry disability index,ODI)評(píng)估腰椎功能情況,共10個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題賦0～5分,得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重。(3)記錄血清白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-a,TNF-α)水平。(4)磁共振T2弛豫時(shí)間值:治療前后行腰椎T2 mapping序列掃描(治療15 d后于當(dāng)日或第2天復(fù)查腰椎磁共振成像,檢查時(shí)間段為治療前檢查時(shí)間±0.5 h),將圖像傳入磁共振后處理工作站,由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別繪制出腰椎責(zé)任節(jié)段的感興趣區(qū)(圖1),測(cè)出髓核T2弛豫時(shí)間值,取兩人平均值為最后數(shù)值。(5)安全性觀察及隨訪(fǎng)情況。觀察并記錄兩組患者治療期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療結(jié)束后囑咐所有受試者注意事項(xiàng),包括腰部保暖、避免久坐久站及腰部負(fù)重等,3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)腰部情況,再次進(jìn)行VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)定,復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為以上指標(biāo)經(jīng)治療后降低,停止治療后得分恢復(fù)至治療前或更高。

圖1 T2 mapping偽彩圖下腰椎責(zé)任節(jié)段髓核感興趣區(qū)示意圖

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較 兩組治療后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較治療前降低,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-1β、髓核T2值比較 兩組治療后TNF-α、IL-1β均低于治療前,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組治療后髓核T2值高于A組,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。磁共振成像橫切面T2 mapping偽彩圖可見(jiàn),治療后髓核內(nèi)成像范圍增大、亮度增高(圖2)。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-1β、髓核T2值比較

圖2 B組治療前后髓核T2 manpping偽彩圖對(duì)比(a.治療前;b.治療后)

2.3 兩組治療后及隨訪(fǎng)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較 兩組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪(fǎng),A組4例癥狀復(fù)發(fā),1例失訪(fǎng);B組無(wú)癥狀加重者,2例失訪(fǎng)。B組治療后3個(gè)月VAS評(píng)分較治療后降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后及隨訪(fǎng)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討論

DLBP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,尚無(wú)確切定論,現(xiàn)多認(rèn)為與椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變及炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。椎間盤(pán)是由包含水、膠原蛋白和蛋白多糖的細(xì)胞外基質(zhì)組成的結(jié)構(gòu)[8]。椎間盤(pán)退變后,細(xì)胞外基質(zhì)急劇減少,纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙,釋放出炎癥因子,引起級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致?lián)p傷局部的炎癥介質(zhì)與炎癥因子持續(xù)大量分泌[1,3],又加速蛋白聚糖和膠原的降解。有研究發(fā)現(xiàn),腰椎退變?nèi)巳旱难逖装Y因子水平較高,血清IL-1β、IL-8、TNF-α等與椎間盤(pán)退變程度及急性疼痛呈正相關(guān),臨床檢測(cè)血清炎癥因子水平有助于判斷腰椎間盤(pán)退變的病情嚴(yán)重程度和治療效果[9-11]。在椎間盤(pán)變性的炎癥反應(yīng)進(jìn)程中,TNF-α和IL-1β被證實(shí)與椎間盤(pán)退變和相關(guān)腰痛期間的關(guān)鍵事件加劇密切相關(guān)[12]。這些炎癥介質(zhì)長(zhǎng)期刺激纖維環(huán)外部,并延伸到髓核內(nèi)增生的神經(jīng)末梢,使之處于敏感狀態(tài)[3]。因此,即使輕微的機(jī)械刺激也會(huì)引起腰痛,這可能是DLBP長(zhǎng)期反復(fù)疼痛的主要原因。

傳統(tǒng)保守治療僅能短期改善DLBP患者疼痛癥狀,對(duì)退變椎間盤(pán)的修復(fù)作用甚微,復(fù)發(fā)率較高[4,13]。手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn),創(chuàng)傷相對(duì)較大,遠(yuǎn)期療效差[14]。富血小板血漿置換或干細(xì)胞移植作為一種可能治療DLBP、修復(fù)椎間盤(pán)的生物學(xué)方法,引起了臨床關(guān)注,但支持其在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的證據(jù)尚未明確,支持的證據(jù)質(zhì)量也較低[13]。ESWT是依靠中強(qiáng)度的能量波刺激病變部位,以增加血液循環(huán)、提高痛閾、重新激活受影響的組織,進(jìn)而緩解疼痛、改善功能障礙和修復(fù)組織的一種治療方法[6-7],具有起效迅速、安全、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患者血清TNF-α、IL-1β水平和VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較治療前改善,且B組改善程度優(yōu)于A組,兩組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng),證實(shí)ESWT可通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1β水平減輕DLBP患者炎癥反應(yīng),發(fā)揮抗炎止痛作用。

本研究發(fā)現(xiàn),B組治療后髓核T2弛豫時(shí)間值較治療前明顯升高。T2 mapping成像是一種能夠量化反映組織生化改變的技術(shù),已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)軟骨病變?cè)缙谲浌浅煞值亩吭u(píng)價(jià)[16-17]。椎間盤(pán)的成分和軟骨非常接近,T2 mapping 在椎間盤(pán)研究領(lǐng)域同樣具有廣闊的空間。T2弛豫時(shí)間值可早期觀察、量化椎間盤(pán)細(xì)胞外基質(zhì)的變化,髓核T2值可作為評(píng)價(jià)椎間盤(pán)退變的量化指標(biāo),與Pfirrmann呈負(fù)相關(guān),T2弛豫時(shí)間值越高,表明椎間盤(pán)內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)越多,椎間盤(pán)退變程度越輕[15,18-19]。本研究結(jié)果可推斷出,ESWT干預(yù)后,DLBP患者髓核內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)增多,退變的椎間盤(pán)得到了一定程度的修復(fù)。有研究證實(shí),ESWT能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖及干細(xì)胞多向分化,明顯增加膠原蛋白表達(dá),促進(jìn)膠原纖維重塑[6]。ESWT的機(jī)械效應(yīng)可促進(jìn)脊柱間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流動(dòng),使脊柱得到自我修復(fù)[15]。ESWT特有的周期性應(yīng)力可降低椎間盤(pán)內(nèi)壓及椎間盤(pán)應(yīng)力,引起髓核內(nèi)水分重吸收,提高退變椎間盤(pán)的含水量。以上可能是ESWT修復(fù)椎間盤(pán)的機(jī)制。

本研究隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),治療后3個(gè)月,A組有4例患者復(fù)發(fā),受訪(fǎng)患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較治療結(jié)束時(shí)無(wú)顯著變化;B組無(wú)復(fù)發(fā),受訪(fǎng)患者的VAS評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)顯著降低,ODI指數(shù)與治療結(jié)束時(shí)無(wú)顯著差異,仍保持較低水平。這提示,ESWT作用效果連續(xù)持久,對(duì)腰部功能障礙的改善具有良好的穩(wěn)定性。ESWT治療時(shí),刺激必須直接作用于疼痛點(diǎn),治療壓力要求設(shè)置在患者可承受疼痛的最大范圍內(nèi)。過(guò)度刺激鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為,短暫的刺激可以長(zhǎng)期緩解慢性疼痛,椎間盤(pán)得到了一定程度的修復(fù),使ESWT作用效果持續(xù)性增強(qiáng),治療復(fù)發(fā)率較低[20]。

本研究仍存在不足,未能延長(zhǎng)ESWT干預(yù)時(shí)間,無(wú)法判斷長(zhǎng)期ESWT干預(yù)對(duì)退變椎間盤(pán)的影響;治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)未能再次復(fù)查腰椎磁共振成像T2 mapping序列,未客觀地說(shuō)明ESWT干預(yù)對(duì)退變椎間盤(pán)的持續(xù)作用;納入對(duì)象有限,為單中心研究,臨床數(shù)據(jù)有限,后期仍需開(kāi)展多心中、大樣本量、更周密的研究進(jìn)一步佐證。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加ESWT干預(yù),可明顯改善DLBP患者疼痛癥狀,還可以使退變椎間盤(pán)得到一定程度的修復(fù),且安全性高、復(fù)發(fā)率低。