王夢琴, 王 聰, 劉 肖, 田發(fā)明

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院 急診科,北京 100035;2.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,河北 唐山 063210

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)為臨床常見急腹癥,病情復(fù)雜多變[1]。重癥AP患者常并發(fā)多種感染,感染發(fā)生率約40%～70%,由其所致的病死率高達(dá)50%[2]。有研究報(bào)道,AP發(fā)病期間,過量胰酶進(jìn)入腸道損傷腸屏障,增加胃腸細(xì)菌位移能力,加之AP患者胰腺炎癥反應(yīng)導(dǎo)致周圍組織損傷、壞死、出血等,引發(fā)腹腔積液,增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn),AP并發(fā)腹腔感染是導(dǎo)致患者多器官功能障礙及死亡的主要原因[3-4]。目前,臨床對AP并發(fā)腹腔感染的治療尚無有效方案,早期預(yù)防控制感染風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵。有研究報(bào)道,AP并發(fā)感染與患者免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)[5-6],但關(guān)于AP與免疫相關(guān)因子間的關(guān)系尚不明確。自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK)是臨床評估機(jī)體細(xì)胞免疫功能的常用指標(biāo),NK細(xì)胞參與感染性疾病的發(fā)生發(fā)展[7]。CD226分子為免疫球蛋白超家族成員之一,可介導(dǎo)機(jī)體自身免疫性疾病,在感染、創(chuàng)傷性疾病中發(fā)揮重要作用,免疫酪氨酸樣抑制基序(T cell immunoglobulin and ITIM domain,TIGIT)是新發(fā)現(xiàn)的一種有免疫抑制作用的協(xié)同刺激分子,血小板/T細(xì)胞活化抗原1(CD226)與TIGIT相互作用影響機(jī)體T細(xì)胞功能[8-9]。國內(nèi)對于AP患者并發(fā)感染的臨床特點(diǎn)與病原菌及其NK細(xì)胞、TIGIT/CD226基因表達(dá)情況尚無統(tǒng)一定論。本研究旨在探討AP并發(fā)腹腔感染病原菌分布及其影響因素,為該疾病的防治尋找新的可能性靶標(biāo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年2月至2021年2月北京積水潭醫(yī)院收治的90例AP患者為研究對象。AP符合《急性胰腺炎診治指南》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病至入院時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型急腹癥;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染性疾病;伴全身炎癥反應(yīng)綜合征或全身凝血功能障礙;長期使用激素類藥物或免疫抑制劑類藥物等;處于妊娠期或哺乳期女性;合并嚴(yán)重心腦血管疾病;艾滋病或骨髓移植等免疫功能障礙。90例AP患者中,男性49例,女性41例;年齡23～74歲,平均年齡(49.34±11.34)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)21～27 kg/m2,平均(24.31±2.11)kg/m2。根據(jù)AP患者有無腹腔感染將其分為感染組(n=29)與無感染組(n=61)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對象或家屬均知情同意。

1.2 研究方法 (1)感染標(biāo)準(zhǔn):CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺病灶區(qū)或胰腺內(nèi)存在氣泡,腹腔膿液病原菌培養(yǎng)結(jié)果提示陽性為腹腔感染[11]。(2)病原菌培養(yǎng):采集患者腹腔液體10 ml,置于血培養(yǎng)瓶內(nèi),專用增菌液培養(yǎng),全自動(dòng)培養(yǎng)儀內(nèi)常規(guī)培養(yǎng),培養(yǎng)過程嚴(yán)格遵循儀器說明書,應(yīng)用phoenix100型全自動(dòng)微生物分析儀(美國BD公司)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。通過Vitek Ams System微生物自動(dòng)鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)及試劑鑒定病原菌分類,應(yīng)用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。(3)臨床資料:收集患者性別、年齡、BMI、病因、禁食時(shí)間、機(jī)械通氣、多器官功能障礙綜合征、入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health status score Ⅱ,APACHEⅡ)、糖尿病史、高血壓病史、低氧血癥等資料。(4)外周血NK細(xì)胞總量及TIGIT/CD226基因表達(dá):采集患者外周血適量,應(yīng)用貝克曼庫爾特公司提供流式細(xì)胞儀檢測外周血NK細(xì)胞總量;采集患者外周血,2 ml中加10 pμl異硫氫酸熒光素標(biāo)記TIGIT、CD36抗體(由荷蘭SANQUIN公司提供),靜置15 min后加2 ml溶解反應(yīng)物裂解紅細(xì)胞,離心7 min,靜置15 min后以裂解細(xì)胞沉淀和分離,分離后液體以2 ml磷酸鹽緩沖液清洗,離心后加0.5 ml磷酸鹽緩沖液洗滌。Fabcaliar型流式細(xì)胞儀(美國D公司提供)檢測外周血中TIGIT、CD36表達(dá),采用絕對計(jì)數(shù)表示,儀器及試劑由上海信然生物技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 AP并發(fā)腹腔感染患者病原菌分布 90例患者中,29例并發(fā)腹腔感染,感染發(fā)生率為32.2%(29/90),共檢出病原菌38株,以革蘭陰性菌為主,共30株(79.0%),其中,大腸埃希桿菌15株(39.5%),肺炎克雷伯菌8株(21.1%),銅綠假單胞菌2株(5.3%),鮑曼不動(dòng)桿菌1株(2.6%),陰溝腸桿菌3株(7.9%),嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1株(2.6%);其次為革蘭陽性菌,共7株(18.4%),其中,金黃色葡萄球菌5株(13.2%),表皮葡萄球菌1株(2.6%),糞腸球菌1株(2.6%);真菌僅有1株(2.6%),為白色假絲酵母菌。主要致病菌為大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。

2.2 AP并發(fā)腹腔感染主要病原菌耐藥性分析 AP并發(fā)腹腔感染致病菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,均對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦耐藥率較高,而葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、阿奇霉素、苯唑西林等耐藥率較高。見表1。

表1 AP并發(fā)腹腔感染主要病原菌耐藥性分析

2.3 AP并發(fā)腹腔感染的單因素分析 感染組年齡≥60歲、膽源性AP、禁食時(shí)間>21 d、多器官功能障礙綜合征、入院時(shí)APACHEⅡ評分>8分、低氧血癥患者比例明顯高于無感染組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 AP并發(fā)腹腔感染的單因素分析/例(百分率/%)

2.4 感染組與無感染組NK細(xì)胞、TIGIT/CD226基因表達(dá)比較 感染組NK細(xì)胞總量、CD226低于無感染組,TIGIT、TIGIT/CD226高于無感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 感染組、無感染組NK細(xì)胞、TIGIT/CD226基因表達(dá)比較

2.5 AP并發(fā)腹腔感染的二元Logistic回歸分析 二元Logistic回歸分析顯示,年齡≥60歲、膽源性AP、多器官功能障礙綜合征、低氧血癥、NK細(xì)胞總量、TIGIT/CD226是AP并發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 AP并發(fā)腹腔感染的二元Logistic回歸分析

2.6 AP并發(fā)腹腔感染Logistic危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型 以Logistic回歸分析中各因素回歸系數(shù)及常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建AP并發(fā)腹腔感染危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型,Prob=1/(e^-Y),Y=29.341-0.561×年齡-0.480×膽源性AP-0.509×多器官功能障礙綜合征-0.497×低氧血癥-0.511×NK細(xì)胞總量-0.411×TIGIT/CD226。經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)χ2=4.162,P>0.05,結(jié)果顯示,以Prob作為檢驗(yàn)指標(biāo),0.706為預(yù)測模型的最高概率值,模型預(yù)測AP并發(fā)腹腔感染發(fā)生的曲線下面積為0.880,敏感度為88.9%,特異度為81.0%,均優(yōu)于較各指標(biāo)單項(xiàng)檢測。見圖1、表5。

圖1 AP并發(fā)腹腔感染Logistic危險(xiǎn)因素預(yù)測模型ROC曲線

3 討論

AP發(fā)病與膽源性、血脂過高及暴飲暴食或藥物損傷等有關(guān),疾病早期以胰腺急性炎癥反應(yīng)所致血容量不足、胰腺組織損傷為主,隨病情進(jìn)展以感染所致全身炎癥和多器官功能損傷為主[12]。腹腔感染是AP的主要感染類型之一。周彬等[13]研究報(bào)道,約25.0%的AP患者出現(xiàn)胰腺及周圍組織的繼發(fā)感染;夏書香等[14]研究證實(shí),急性重癥胰腺炎患者腹腔感染發(fā)生率為51.25%。本研究結(jié)果顯示,AP并發(fā)腹腔感染的發(fā)生率為32.2%(29/90),略高于周彬等[13]報(bào)道的25.0%,但低于夏書香等[14]報(bào)道的51.25%,考慮與不同研究中AP患者病情嚴(yán)重程度存在差異或與患者腹腔感染判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。AP引發(fā)腹腔感染的可能機(jī)制有:機(jī)體血液淋巴循環(huán)和胰管功能出現(xiàn)障礙,致胰液進(jìn)入腸道,損傷腸道屏障,胃腸道細(xì)菌位移引發(fā)機(jī)體急性炎癥反應(yīng);胰酶消化自身臟器導(dǎo)致周圍組織損傷、壞死,引發(fā)腹腔積液,增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

抗感染治療是AP并發(fā)感染的主要治療手段,目前,AP并發(fā)感染患者的耐藥性問題突出,分析AP并發(fā)腹腔感染患者病原菌分布情況,有利于指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用[17]。本研究結(jié)果顯示,29例AP并發(fā)腹腔感染患者檢出病原菌38株,79.0%為革蘭陰性菌,18.4%為革蘭陽性菌,與殷躍文[18]報(bào)道的AP感染患者病原菌以革蘭陰性菌(59.49%)為主、革蘭陽性菌(40.51%)次之的觀點(diǎn)大體趨勢相符。但本研究結(jié)果顯示的革蘭陰性菌檢出率遠(yuǎn)高于殷躍文[18]的報(bào)道,分析原因?yàn)楸狙芯恐饕{入患者為腹腔感染,而殷躍文[18]研究中感染類型多,腹腔感染患者致病菌多數(shù)為單一細(xì)菌,致病菌多數(shù)來自于腹腔的病變器官,膈下及上腹部致病菌以腸道桿菌多見,而下腹部致病菌主要為厭氧脆弱類桿菌及需氧腸道桿菌[19]。此外,本研究結(jié)果顯示,AP并發(fā)腹腔感染的主要致病菌有大腸埃希桿菌(39.5%)、肺炎克雷伯菌(21.1%)、金黃色葡萄球菌(13.2%),與夏書香等[14]報(bào)道的基本一致。本研究藥敏結(jié)果提示,AP并發(fā)腹腔感染患者主要致病菌對多數(shù)常見抗菌藥物耐藥。因此,對確診為AP并發(fā)腹腔感染的患者需及時(shí)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染藥物。

王延慶等[3]、周彬等[13]研究表明,重癥AP患者并發(fā)感染的影響因素較多,如低氧血癥、膽源性AP、糖尿病、多器官功能衰竭、其他臟器感染、機(jī)械通氣等。本研究結(jié)果顯示,膽源性AP、多器官功能障礙綜合征、低氧血癥是AP并發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素,與上述報(bào)道部分相符。但是,本研究還發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲是AP并發(fā)腹腔感染的高危群體,且NK細(xì)胞總量、TIGIT/CD226與AP并發(fā)腹腔感染有關(guān)。NK細(xì)胞屬于機(jī)體內(nèi)重要的淋巴細(xì)胞群,是機(jī)體免疫防御系統(tǒng)中的重要組成部分,NK細(xì)胞活化性免疫突觸形成過程是動(dòng)態(tài)的,包括細(xì)胞接觸識(shí)別和結(jié)合、受體配體間結(jié)合、解離傳遞胞內(nèi)信號(hào)、細(xì)胞骨架重排等[20-21],因此,考慮NK細(xì)胞總量降低是AP并發(fā)腹腔感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。CD226分子與多種免疫球蛋白家族成員存在類似的結(jié)構(gòu)[22],TIGIT目前已被證實(shí)的功能包括與CD155結(jié)合后可阻斷NK細(xì)胞對靶細(xì)胞的殺傷作用[23],TIGIT是CD226的一個(gè)拮抗受體分子[24],在細(xì)胞免疫發(fā)揮功能的過程中起主導(dǎo)作用,CD226/TIGIT可調(diào)節(jié)NK細(xì)胞及T細(xì)胞功能[25]。本研究結(jié)果也證實(shí),CD226/TIGIT升高是AP并發(fā)腹腔感染的影響因素,為治療AP并發(fā)腹腔感染新的靶點(diǎn)提供參考。

綜上所述,AP并發(fā)腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)較高,主要致病菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等,對常用抗菌藥物耐藥性均較高,建議在AP并發(fā)腹腔感染治療中考慮聯(lián)合使用抗菌藥物;膽源性AP、多器官功能障礙綜合征、低氧血癥及NK細(xì)胞減少、TIGIT/CD226升高的AP患者需警惕腹腔感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測模型對AP并發(fā)腹腔感染的預(yù)測價(jià)值高,可為AP并發(fā)腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估和防治提供參考。