鄭巧燕,陳華漫

作者單位： 361022 福建省廈門市,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科

2016年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》提出“禁止醫(yī)院限制處方外流”;同年又發(fā)布《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確要求“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方,并主動向患者提供處方”,以“保障患者的購藥選擇權(quán)”。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,禁止醫(yī)院限制處方外流的背景下,患者持醫(yī)療機構(gòu)診療處方院外購藥增加了患者的購藥自主選擇權(quán)[1-2]。本文通過研究廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院患者外購處方的應(yīng)用情況,進一步探析外購藥在院內(nèi)的臨床需求性、管理的合理性、存在的必要性,以期為優(yōu)化相關(guān)制度的制定與管理實施提供參考,力求保障患者的用藥安全及權(quán)益?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院在遵循機構(gòu)制定的外購藥使用原則下,由患者憑院內(nèi)有權(quán)限的醫(yī)師開具的外購處方進行藥品外購,從醫(yī)院的藥品管理系統(tǒng)獲取2019—2021年住院患者的外購藥品處方,回顧性分析外購藥品的種類、數(shù)量和金額等。

1.2 外購藥物管理原則 (1)成立由藥學(xué)、臨床相關(guān)專業(yè)、監(jiān)察人員等組成的外購藥審查專業(yè)組,建立專門的外購藥品目錄。對開展臨床新技術(shù)、急搶救、特殊治療等臨床必需用藥且院內(nèi)藥品目錄未涵蓋并無法臨時采購供應(yīng)的藥品,由臨床科室提出,經(jīng)外購藥審查專業(yè)組審批通過后,將其列入外購藥品目錄,具有權(quán)限的醫(yī)師方可開具外購處方。(2)外購藥品的處方應(yīng)經(jīng)藥師嚴(yán)格審核,攔截不規(guī)范、不合理、不適宜處方;外購藥審查專業(yè)組應(yīng)加強外購藥使用監(jiān)測,定期審查并更新外購藥品目錄,對存在大量不合理使用或濫用的外購藥品經(jīng)臨床藥師分析評估確認后予以暫停使用或移出外購藥品目錄。(3)醫(yī)師開具外購藥品處方前應(yīng)向患者解釋藥品的外購需求,明確告知藥品的使用范圍、用途及相關(guān)注意事項,確認藥品費用,經(jīng)患者或其授權(quán)人同意后在病歷中記錄并簽字確認。(4)外購藥品的供應(yīng)商應(yīng)滿足國家藥品供應(yīng)醫(yī)院藥品資質(zhì)要求,提供的資質(zhì)材料網(wǎng)上可驗證,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)公開所有合規(guī)藥店供患者選擇,不得通過外購藥品獲取不當(dāng)利益。

2 結(jié) 果

2.1 住院患者外購藥品金額 2019年住院患者的外購藥品金額為7 248萬元,2020年為10 810萬元,2021年為13 842萬元,呈逐年上升趨勢;外購藥品分為外購輔助用藥、外購抗腫瘤藥及其他外購治療用藥,3年間外購抗腫瘤藥的金額與占比均高且逐年增長,外購輔助用藥的金額與占比逐年顯著下降,其他外購治療用藥金額3年間變化不大,見表1。

表1 2019—2021年醫(yī)院住院患者外購藥品金額

2.2 外購金額排名前10位的藥品 2019—2021年住院患者外購金額排名前10位的藥品中以外購抗腫瘤藥居多,2019年有7個,2020年有8個,2021年9個,鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液、帕博利珠單抗注射液的外購金額連續(xù)2年均排名于前兩位,前10位排名的抗腫瘤藥外購金額大多逐年增長,以單抗類藥物的外購金額增長尤為明顯,帕博利珠單抗、信迪利單抗的外購金額甚至呈翻倍增長;外購金額排名前10位的外購輔助用藥有兩個：靜脈注射用人免疫球蛋白注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽注射液,且只出現(xiàn)于2019年的外購金額前10位中;醋酸阿托西班注射液是外購金額排名前10位藥品中唯一的其他治療用藥,其外購金額連續(xù)3年排名前10位,見表2。

表2 2019—2021年醫(yī)院外購金額前10位的藥品 (萬元)

2.3 外購數(shù)量排名前10位的藥品 2019年外購數(shù)量前10的藥品中輔助用藥：抗腫瘤藥：其他治療用藥的品種數(shù)為4∶3∶3;2020年該比值為3∶4∶3; 2021年則為1∶7∶2。3年間,外購輔助用藥的品種數(shù)逐年下降,而外購抗腫瘤藥的品種數(shù)及用藥數(shù)量則逐年增長?？鼓[瘤藥因抗腫瘤譜不同,及針對不同類型腫瘤制定的用藥方案不同均可影響其用藥劑量及用藥療程,直接影響該藥的使用數(shù)量。注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、注射用紫杉醇脂質(zhì)體、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的外購數(shù)量均在2019—2021年的前5位內(nèi),應(yīng)用廣泛。單抗類抗腫瘤藥信迪利單抗注射液、替雷利珠單抗、注射用卡瑞利珠單抗的外購數(shù)量在2021年分別排名于第6、7、9位。其他外購治療用藥醋酸阿托西班注射液的外購數(shù)量連續(xù)3年排名前10位內(nèi)。見表3。

表3 2019—2021年醫(yī)院外購數(shù)量前10位的藥品 (單位：支,瓶,盒)

2.4 外購藥品單價分布情況 醫(yī)院2019—2021年外購藥品品種數(shù)共72個,外購輔助用藥的單價均在1 000元內(nèi);其他外購治療用藥的單價均在2 000元內(nèi),主要分布于101～1 000元的價格區(qū)間;外購抗腫瘤藥單價的主要分布區(qū)間為1 000～5 000元,半數(shù)以上的外購抗腫瘤藥單價在2 000元以上,更有單價高達萬元以上的單抗類藥品,如帕博利珠單抗注射液,盡管該藥的外購數(shù)量均不在2019—2021年外購數(shù)量前10位中,由于單價高,其外購金額在2019、2020年的外購金額前10位排名中列第二,2021年排名首位。望醫(yī)師在臨床治療中滿足延長患者生存時間、提高患者生活質(zhì)量需求的同時,應(yīng)綜合考慮藥物的療效與費用,盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3 討 論

3.1 醫(yī)院外購抗腫瘤藥的需求性 惡性腫瘤的發(fā)病率及病死率呈逐年增長趨勢,成為我國居民的主要死因,藥品是提高腫瘤防治成效的重要保障與有效途徑,隨著對惡性腫瘤分子水平發(fā)病機制的深入認識,抗腫瘤藥的品種研發(fā)與臨床應(yīng)用發(fā)展迅速[3-4]。在集采及醫(yī)保談判準(zhǔn)入的醫(yī)改大環(huán)境下,臨床需求較大、療效顯著及治療費用較高的專利藥品、創(chuàng)新藥品或獨家品種經(jīng)談判準(zhǔn)入醫(yī)保目錄,部分抗腫瘤藥也在其中,但其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、診斷、病種卻有明確限制[5]。如信迪利單抗注射液在2020年以國談藥進入國家乙類醫(yī)保,支付標(biāo)準(zhǔn)2 843元(10 ml ∶100 mg/瓶),限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。查閱某醫(yī)院信迪利單抗注射液的外購處方,診斷有食管惡性腫瘤、肺鱗癌、肝惡性腫瘤及黑色素瘤等,以上不在醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)或突破醫(yī)保報銷封頂線、未能覆蓋患者后續(xù)臨床治療需求的情況,患者只能通過外購藥品滿足臨床治療需求。另一方面,大多數(shù)抗腫瘤藥費用較高,受限于藥占比考核和醫(yī)保總額控制,部分抗腫瘤藥納入醫(yī)保目錄后未能及時引進醫(yī)療機構(gòu),有需求的患者只能外購獲得。如表3所示,醫(yī)院2019—2021年外購抗腫瘤藥的品種數(shù)及用藥數(shù)量逐年增長的結(jié)果是其臨床需求性的體現(xiàn)。抗腫瘤藥的費用高,半數(shù)以上的外購抗腫瘤藥單價在2 000元以上,在其臨床需求性的基礎(chǔ)上,某院外購抗腫瘤藥的金額、數(shù)量逐年增長明顯,帶動了外購藥總金額的逐年增長。時至2022年,我國不斷完善國談藥機制,更多的新型靶向抗腫瘤藥被納入國家醫(yī)保目錄,并制定多適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化醫(yī)保支付形式,保障新型抗腫瘤藥在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的可及性,希望今后能進一步減輕患者的用藥經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 醫(yī)院外購輔助用藥的合理管控 外購輔助用藥金額2019年為1 173萬元,占比16.18%,2020年銳減為400萬元,占比3.70%,2021年再縮減為109萬元,占比0.79%,呈逐年顯著下降趨勢,且其品種數(shù)也逐年減少,這一結(jié)果與國家于2019年7月形成并發(fā)布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》(以下簡稱《目錄》)是相呼應(yīng)的?！赌夸洝穬?nèi)的20種重點監(jiān)控藥物多為輔助用藥,而醫(yī)院外購藥中的輔助用藥有單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉鹽注射液、注射用鼠神經(jīng)生長因子及前列地爾注射液等,為《目錄》內(nèi)的重點監(jiān)控藥物,醫(yī)院響應(yīng)貫徹加強醫(yī)療機構(gòu)合理用藥管理,將輔助類藥物管理列入臨床合理用藥整治工作內(nèi)容,利用信息管理技術(shù)加強重點監(jiān)管藥品在用藥指導(dǎo)、處方權(quán)限管理、處方點評的監(jiān)督管理,結(jié)合行政干預(yù),落實考核檢查制度切實保障臨床合理用藥,而外購輔助用藥的管控為醫(yī)院輔助類用藥合理整治工作的一部分,分析結(jié)果顯示,醫(yī)院2019年外購金額排名前10位中輔助用藥有兩個：靜脈注射用人免疫球蛋白注射液、單唾液酸四己糖鈉鹽注射液,而2020、2021年外購金額排名前10位中則無輔助用藥藥品。由此可見,醫(yī)院加強合理用藥工作取得了行之有效的成果,也體現(xiàn)了醫(yī)院對外購輔助用藥管理的合理性。

3.3 外購藥品在醫(yī)院存在的必然性 脂質(zhì)體因良好的生物相容性、體內(nèi)可降解性與腫瘤靶向性等優(yōu)點,被廣泛用于抗腫瘤藥物載體物質(zhì),表面通過適當(dāng)修飾的脂質(zhì)體可靶向到達腫瘤組織或靶細胞,既提高抗腫瘤藥物的利用率,又可減少全身性的不良反應(yīng)[6-7]。郭儀等[8]得出綜合結(jié)論,脂質(zhì)體多柔比星抗癌譜較廣,可治療多種惡性腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌及卵巢癌等,臨床療效及改善心臟毒性、脫發(fā)等不良反應(yīng)方面明顯優(yōu)于其他化療方案。另有研究表明,紫杉醇脂質(zhì)體與傳統(tǒng)紫杉醇制劑相比,生物相容性較好,不易發(fā)生過敏反應(yīng),具有較好的安全性[3]。與上述研究結(jié)論一致,醫(yī)院2019—2021年鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液、注射用紫杉醇脂質(zhì)體的外購數(shù)量均排于前5位內(nèi),優(yōu)勢的治療效果及安全性使得這類外購藥在某院內(nèi)廣泛應(yīng)用。

基于靶向免疫檢查點抑制劑(ICIS)的腫瘤免疫治療是目前腫瘤治療領(lǐng)域炙手可熱的療法,程序性凋亡因子-1(PD-1)/程序性凋亡因子配體-1(PD-L1)抗體阻斷腫瘤免疫逃逸通路,使得ICIS展現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景：信迪利單抗獲批用于晚期鱗狀和非鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)、難治性霍奇金淋巴瘤、肝癌和食管癌的治療;替雷利珠單抗用于治療經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、鱗狀及非鱗狀NSCLC、肝細胞癌;卡瑞利珠單抗用于霍奇金淋巴瘤、肝癌、食管鱗癌、NSCLC、鼻咽癌的治療,為常規(guī)治療無效的患者帶來了新的希望,其本身的腫瘤治療價值及獲批適應(yīng)證患者的臨床需求使ICIS在臨床中的應(yīng)用逐步廣泛[9-11]。2021年醫(yī)院外購數(shù)量前10位藥品中,信迪利單抗注射液、替雷利珠單抗及注射用卡瑞利珠單抗的外購數(shù)量分別位于第6、7、9位,正是其通過外購廣泛用于臨床的體現(xiàn)。

抗腫瘤藥之外,其他外購治療用藥也是基于療效優(yōu)勢而被臨床需求進行外購。如阿托西班注射液是具有抗利尿激素和縮宮素的混合受體的拮抗劑,能特異性有效抑制宮縮、延長早產(chǎn)孕周,臨床應(yīng)用無明顯不良反應(yīng),在治療先兆早產(chǎn)中較利托君具有明顯的優(yōu)勢[12];但其價格較昂貴,未進入某院藥品目錄,因此患者需外購以獲取更優(yōu)勢的治療效果。阿托西班注射液在醫(yī)院2019—2021年外購數(shù)量、外購金額前10位排名中均榜上有名,進一步說明了優(yōu)勢的治療效果是外購藥在醫(yī)療機構(gòu)存在的必然性。

現(xiàn)代醫(yī)療水平飛速發(fā)展,各類創(chuàng)新、高效的醫(yī)藥產(chǎn)品層出不窮,具有治療優(yōu)勢、安全性高的外購藥物在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)必然存在并廣泛應(yīng)用。

綜上所述,在藥品集中采購、醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策推行下,外購藥品在醫(yī)院具有臨床需求性及存在的必然性,且醫(yī)院規(guī)范外購藥品的使用原則并合理管理外購藥品,做到責(zé)、權(quán)、利的統(tǒng)一,使患者在擁有購藥自主權(quán)的同時也對其外購藥品的購買渠道、藥品質(zhì)量安全、用藥安全起到保障作用,可供其他醫(yī)療機構(gòu)借鑒并推廣實行。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。