錢(qián)穎逸

作者單位： 438200 湖北省浠水縣,湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院

肺炎支原體在小兒呼吸道感染中日益引起人們的注意,可出現(xiàn)于任何年齡層,可能會(huì)引起多種臟器損害,這與機(jī)體的免疫因子有關(guān)。小兒肺炎中有20%左右是支原體肺炎。在人口稠密地區(qū),超過(guò)50%的小兒肺炎是由于支原體所致,肺炎支原體是一種無(wú)細(xì)胞壁的病原菌。此外,DNA和RNA也不能對(duì)抑制細(xì)胞壁的合成產(chǎn)生影響。因此,必須選用一種能影響病原菌合成蛋白的抗菌藥物,例如大環(huán)內(nèi)酯。以前常用的藥物是紅霉素,但靜脈注射易引起局部疼痛、靜脈炎等不良反應(yīng),劑量緩慢下降,服用后易引起胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,兒童不易耐受,依從性較差。阿奇霉素是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物,對(duì)細(xì)胞膜的穿透能力很強(qiáng),對(duì)蛋白質(zhì)的合成有一定的抑制作用。阿奇霉素在人體組織中的含量是正常情況下的10～100倍,而在炎性反應(yīng)部位則是正常情況下的6倍。而且,其毒副反應(yīng)較輕,代謝速度較慢,血漿半衰期可延長(zhǎng)68 h,對(duì)抗菌藥物后效果有顯著影響。乙酰半胱氨酸是一種能直接減少粘連、黏稠,促進(jìn)痰排出,抑制細(xì)菌、病毒等作用的粘合劑,配合阿奇霉素能促進(jìn)氣管纖毛的移動(dòng),促進(jìn)呼吸道分泌物的排出,吸入后可提高局部藥物的濃度,提高消痰劑的抗炎效果[1]。本研究觀察吸入性乙酰半胱氨酸霧化吸入治療小兒肺炎的臨床療效及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年12月湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院收治的肺炎患兒300例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組150例。觀察組患兒男82例,女68例;年齡2～10(5.51±1.26)歲。對(duì)照組患兒男81例,女69例;年齡2～10(5.45±1.33)歲。2組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患兒家長(zhǎng)知情同意本研究,并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物禁忌;②合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病干擾治療結(jié)果觀察的情況;③合并精神疾病等無(wú)法配合治療的情況;④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.3 治療方法 對(duì)照組患兒給予阿奇霉素注射液(江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠生產(chǎn))10 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖注射液250 ml中緩慢靜脈滴注,每天2次,連用5 d,后改為阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))10 mg/(kg·d)頓服,連用3 d,停4 d,此為1個(gè)療程,連用2個(gè)療程。觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液(內(nèi)蒙古白醫(yī)制藥股份有限公司生產(chǎn))3 ml霧化吸入,每天2次,療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)咳嗽癥狀改善時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間及總住院天數(shù);(2)肺功能(包括峰流速及最大呼氣中段流量,采用肺功能監(jiān)測(cè)儀器測(cè)定)、血氧分壓、血氧飽和度及氧合指數(shù)(采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定);(3)血清炎性因子：包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及白介素-6(IL-6),使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定。TNF-α正常值為0.74～1.54 ng/ml,hs-CRP正常值為0～1 mg/L,IL-6正常值為56.37～150.33 pg/ml。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療5 d內(nèi),患兒身體狀況明顯改善,咳嗽、濕啰音、喘息等癥狀消失或明顯緩解,血?dú)夥治龈纳?胸片基本正常,肺功能正常;有效：治療7 d內(nèi),咳嗽、喘息等癥狀緩解,肺部啰音減少,血?dú)夥治?、肺功能改?無(wú)效：治療2周,上述情況未改變或加重[2]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患兒的總有效率為97.33%,高于對(duì)照組的80.00%(χ2=22.424,P<0.001),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 咳嗽癥狀改善時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間及總住院天數(shù)比較 觀察組患兒的咳嗽癥狀改善時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間及總住院天數(shù)均短于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患兒咳嗽癥狀改善時(shí)間、濕啰音 消失時(shí)間及總住院天數(shù)比較

2.3 治療前后肺功能、血氧分壓、血氧飽和度及氧合指數(shù)比較 治療前,2組患兒峰流速、最大呼氣中段流量、血氧分壓、血氧飽和度及氧合指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患兒峰流速、最大呼氣中段流量、血氧分壓、血氧飽和度及氧合指數(shù)均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患兒治療前后肺功能、血氧分壓、血氧飽和度及氧合指數(shù)比較

2.4 治療前后血清炎性因子水平比較 治療前,2組患兒血清TNF-α、hs-CRP及IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患兒TNF-α、hs-CRP及IL-6水平均顯著降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組患兒治療前后血清炎性因子水平 比較

2.5 不良反應(yīng)比較 2組患兒均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)照組患兒出現(xiàn)惡心2例、嘔吐1例,觀察組患兒出現(xiàn)惡心3例。2組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率均為2.00%(3/150),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

小兒肺炎多為肺炎支原體感染,肺炎支原體是一種具有自我活動(dòng)能力的兼性厭氧菌,大小為200 nm,能在無(wú)細(xì)胞的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)、分裂、繁殖。這種細(xì)胞通過(guò)代謝制造能源,并且對(duì)抗菌藥物非常敏感。肺炎支原體可從感染2～3 d到治愈后幾周的呼吸道分泌物中檢測(cè)出來(lái)。這種病毒不會(huì)通過(guò)接觸傳染進(jìn)入肺部。在細(xì)胞膜上存在神經(jīng)氨酸受體,能通過(guò)附著在呼吸上皮細(xì)胞表面,抑制纖維的活性,導(dǎo)致上皮細(xì)胞的破壞,從而導(dǎo)致局部組織的損害。其致病力與患者對(duì)病原體或代謝產(chǎn)物的過(guò)敏性相關(guān),感染會(huì)導(dǎo)致體液免疫。肺損害以合并性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和急性支氣管炎為主,嗜中性白細(xì)胞及大量的單核細(xì)胞滲入肺泡壁及間質(zhì),支氣管黏膜細(xì)胞出現(xiàn)壞死、脫落、嗜中性白細(xì)胞,在胸膜中可看到少量的纖維蛋白滲出。

小兒肺炎的潛伏期一般為2～3周,通常該病的發(fā)生較緩慢,大約33%的患者無(wú)任何癥狀,初期表現(xiàn)為乏力、頭痛、發(fā)冷、發(fā)熱、厭食及惡心嘔吐等,出現(xiàn)劇烈的發(fā)熱(39 ℃)2～3 d后表現(xiàn)為劇烈的咳嗽、干咳或少量黏液或黏液膿性痰,有時(shí)還會(huì)伴有血液,發(fā)熱2～3周,當(dāng)體溫恢復(fù)到正常時(shí),會(huì)出現(xiàn)咳嗽和疼痛的癥狀。肺組織的病理變化主要有支氣管和細(xì)支氣管周邊單核細(xì)胞的炎性浸潤(rùn),管腔內(nèi)有核白細(xì)胞,偶爾可見(jiàn)的透明膜和肺炎,肺泡出血或蛋白物質(zhì),間質(zhì)纖維化。小兒肺炎的肺損傷X線(xiàn)表現(xiàn)多種多樣,初期以間質(zhì)性肺炎為主,后期以肺紋理增厚、斑點(diǎn)狀或模糊影為主,近肺門(mén)、下葉多見(jiàn),另外,還有盤(pán)狀肺不張、結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)等,約一半的病例是單葉的,也可累及多個(gè)葉片。兒童有明顯的肺部淋巴結(jié),少部分患者出現(xiàn)了胸水。肺炎一般在2～3周內(nèi)就會(huì)消失,有時(shí)持續(xù)4～6周,也有一些永久的后遺癥,如支氣管擴(kuò)張、阻塞性毛細(xì)支氣管炎及逐漸的肺纖維化[3-4]。

兒童肺炎是兒童病死率最高的疾病之一,該病可造成小兒肺組織的充血、水腫,從而造成呼吸系統(tǒng)的損害。肺炎也會(huì)對(duì)兒童的消化系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)及其他器官的功能產(chǎn)生影響。另外,肺炎還會(huì)引起多種并發(fā)癥,對(duì)兒童的健康造成極大威脅,如果不能及時(shí)的處理,可能會(huì)留下后遺癥,從而影響患兒今后的生活[5-6]。

在臨床治療方面,大部分患兒采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療。阿奇霉素是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物,目前已廣泛用于小兒肺炎的臨床治療,不但可明顯改善患兒的臨床癥狀和體征,而且可縮短喘息、咳嗽、發(fā)熱及住院天數(shù),以確保兒童的療效。阿奇霉素可在極短的時(shí)間內(nèi)被人體的血液吸收,并以極快的速度向身體各處蔓延,最后被吞噬細(xì)胞吸收,再通過(guò)向周?chē)钠渌胤綌U(kuò)散,最終達(dá)到治愈的效果。阿奇霉素具有68 h的半衰期,每天1次,能維持細(xì)胞及組織內(nèi)的藥物濃度,并能起到很好的殺菌作用。目前,序貫治療在感染性疾病的應(yīng)用較多,也就是早期應(yīng)用靜脈注射抗菌藥物,在疾病控制良好后采用口服藥物治療,可減少使用抗菌藥物的劑量,減少長(zhǎng)時(shí)間靜脈治療帶來(lái)的痛苦,也可減少不良反應(yīng),減少醫(yī)療費(fèi)用,這是序貫治療的重要優(yōu)點(diǎn)。肺炎支原體的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)較差,環(huán)內(nèi)酯是目前臨床上首選的抗菌藥物。阿奇霉素的組織通透性好,組織內(nèi)血液中的藥物濃度較高,使用次數(shù)少,患者對(duì)藥物的遵從程度較高,經(jīng)序貫治療可進(jìn)一步提高療效[7-8]。

多數(shù)肺炎患兒的痰液黏稠,通氣受到影響,需輔以有效的藥物稀釋痰液。乙酰半胱氨酸是一種以N-乙酰基-L-半胱氨酸為主要成分的新型抗菌藥物,其主要優(yōu)點(diǎn)是：(1)N-乙?；?L-半胱氨酸具有較好的化痰作用。其是一種常用的消痰劑,在呼吸系統(tǒng)疾病的輔助治療中具有良好的臨床價(jià)值。N-乙?；?L-半胱氨酸對(duì)黏液的溶解性有影響,其原因在于N-乙?；?L-半胱氨酸具有降解黏液的能力。(2)N-乙?；?L-半胱氨酸對(duì)機(jī)體的抗氧化、消炎有明顯的抑制作用。N-乙?；?L-半胱氨酸具有極低的分子量,這是谷胱甘肽的前身,可透過(guò)細(xì)胞膜的谷胱甘肽,并能及時(shí)地給細(xì)胞提供足夠的谷胱甘肽。N-乙?；?L-半胱氨酸在生成內(nèi)毒素時(shí),會(huì)快速地將乳酸還原,在酸性環(huán)境中促進(jìn)氧化還原酶的破壞[9-10];內(nèi)毒素、缺氧等因素會(huì)對(duì)NF-κB造成影響,使NF-κB的信號(hào)途徑被激活,N-乙?；?L-半胱氨酸則通過(guò)抑制NF-κB的生長(zhǎng),進(jìn)而切斷該途徑。為阻止IL-8進(jìn)入支氣管,必須維持低濃度的趨化因子。該復(fù)合物是一種上皮細(xì)胞上的一種物質(zhì),會(huì)降低炎性遞質(zhì)的釋放。N-乙酰基-L-半胱氨酸能促進(jìn)呼吸道黏膜細(xì)胞CC16的分泌,并能抑制呼吸道炎性反應(yīng)。(3)作為抗氧化劑,N-乙酰基-L-半胱氨酸經(jīng)常被使用。其抗氧化劑可預(yù)防機(jī)體的程序性死亡,對(duì)肺組織的炎性反應(yīng)、對(duì)肺的損害起到一定的保護(hù)作用。近年來(lái),N-乙酰基-L-半胱氨酸對(duì)肺嗜中性白細(xì)胞的影響已有報(bào)道。N-乙酰基-L-半胱氨酸具有抗氧化劑活性、抗程序性細(xì)胞凋亡、抗蛋白酶氧化等作用[11-13]。霧化吸入后可稀釋痰液,可通過(guò)抑制痰液中的多肽鏈,破壞蛋白二硫鍵,使痰液黏稠度下降,引起痰液咳嗽,減輕呼吸道炎性反應(yīng),并能有效地溶解痰中的DNA纖維,還可控制多種炎性因子,緩解呼吸道炎性反應(yīng),緩解臨床癥狀。同時(shí),霧化吸入半胱氨酸可提高局部藥物濃度,改善治療效果,減少藥物的不良反應(yīng)。

小兒肺炎的臨床治療中,通過(guò)綜合、系統(tǒng)地檢查患兒的疾病特征和各項(xiàng)生理指標(biāo),并在阿奇霉素治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合吸入性乙酰半胱氨酸霧化吸入治療,既能改善患兒的各項(xiàng)癥狀,又能縮短咳嗽和發(fā)熱的消失,縮短住院時(shí)間,減少不良反應(yīng),提高患兒的療效[14-15]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒的總有效率高于對(duì)照組,咳嗽癥狀改善時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間及總住院天數(shù)均短于對(duì)照組。治療后,2組患兒峰流速、最大呼氣中段流量、血氧分壓、血氧飽和度及氧合指數(shù)均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組;治療后,2組患兒TNF-α、hs-CRP及IL-6水平均顯著降低,而觀察組低于對(duì)照組。2組患兒均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述,吸入性乙酰半胱氨酸霧化治療小兒肺炎的效果確切,可有效提高治療效果,縮短治療時(shí)間,改善患兒的肺部炎性反應(yīng)、血?dú)庵笜?biāo)和肺功能,值得推廣和應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。