王燕婷,陳麗影,李雅丹

作者單位： 362000 福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院婦科

子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于育齡期女性,通過影響妊娠的諸多環(huán)節(jié)引起不孕,據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥患者30%～50%合并不孕,且呈逐年上升趨勢[1]。子宮內(nèi)膜異位癥可分為卵巢型、腹膜型和深部浸潤型,其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最多見,也最易導(dǎo)致不孕[2]。手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕首選治療方法,但手術(shù)不能清除所有病灶,術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能,因此術(shù)后藥物治療具有重要作用。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物(促性腺激素釋放激素激動劑,GnRH-a)為子宮內(nèi)膜異位癥治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3],但對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕患者術(shù)后使用GnRH-a是否能改善患者妊娠率尚無定論,且用藥期間不良反應(yīng)大。因此,術(shù)后選擇不影響受孕的藥物對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕患者尤為重要。本研究觀察地屈孕酮在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕患者術(shù)后治療中的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月—2021年11月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕患者60例,按照術(shù)后用藥不同分為觀察組和對照組,各30例。觀察組年齡23～34(27.09±2.16)歲,子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評分5～8(7.35±1.22)分。對照組年齡26～34(27.10±2.15)歲;EFI評分5～9(7.34±1.21)分。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)病理證實(shí),按修正美國生殖醫(yī)學(xué)會(r-ASRM)分期為Ⅲ～Ⅳ期;EFI評分≥5分;患者不孕年限<3年;月經(jīng)規(guī)律、肝腎功能正常、卵巢儲備功能良好且不合并高泌乳素血癥;術(shù)中經(jīng)檢查或治療后輸卵管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：男方因素導(dǎo)致不孕者;患有多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病者;生殖道畸形、子宮黏膜下肌瘤等宮腔因素所致不孕者。

1.3 治療方法 2組患者全麻行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除,同時行輸卵管通液檢查：首先進(jìn)行全面的r-ASRM臨床分期和EFI評分,酌情分離粘連、輸卵管傘端造口成形,淺表子宮內(nèi)膜異位病灶予以電灼,剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,3-0可吸收線縫合止血并重建卵巢組織。觀察組術(shù)后給予生育指導(dǎo),并于月經(jīng)周期第5～25天予地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn))10 mg/d口服,至確認(rèn)妊娠或術(shù)后1年。對照組術(shù)后月經(jīng)來潮第1天予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(北京博恩特藥業(yè)有限公司生產(chǎn))3.75 mg深部肌內(nèi)注射,每28天注射1次,共3次,后給予生育指導(dǎo)期待自然妊娠至術(shù)后1年。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 觀察2組患者術(shù)后月經(jīng)、排卵情況,類絕經(jīng)癥狀評分與血清糖類抗原125(CA125)、抗繆勒氏管激素(AMH)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平,術(shù)后隨訪1年臨床妊娠率和復(fù)發(fā)率。(1)采用陰道彩超監(jiān)測排卵。(2)分別于術(shù)前與術(shù)后1、3個月采用改良Kupperman評分法[4]評估類絕經(jīng)癥狀：以癥狀程度乘以癥狀指數(shù)。癥狀程度分為4個等級：0～3分,無癥狀0分,偶有癥狀1分,癥狀持續(xù)2分,癥狀嚴(yán)重影響生活者3分。癥狀指數(shù)是固定的,如疲乏、眩暈是1,失眠、激動等是2,潮熱出汗是4等。得分范圍0～63分,得分越高表示癥狀越重。(3)于術(shù)前與術(shù)后1、3個月抽取患者靜脈血5 ml,使用放射免疫法檢測血清CA125、AMH水平,使用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者血清VEGF水平。

2 結(jié) 果

2.1 月經(jīng)、排卵情況 觀察組術(shù)后月經(jīng)規(guī)律,行陰道彩超監(jiān)測卵泡可見卵泡發(fā)育良好且有排卵;對照組用藥期間出現(xiàn)閉經(jīng),平均(116.3±15.4)d,停藥后月經(jīng)規(guī)律,陰道彩超監(jiān)測卵泡可見卵泡發(fā)育良好且有排卵。

2.2 改良Kupperman評分 術(shù)前,2組改良Kupperman評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組手術(shù)前后改良Kupperman評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對照組術(shù)后1、3個月改良Kupperman評分高于手術(shù)前及同期觀察組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組手術(shù)前后改良Kupperman評分 比較分)

2.3 血清CA125、AMH、VEGF水平比較 術(shù)前,2組血清CA125、AMH、VEGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3個月,2組血清CA125、AMH、VEGF水平較術(shù)前逐漸下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),2組手術(shù)后1個月血清CA125及手術(shù)后1、3個月血清AMH、VEGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后3個月血清CA125高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組手術(shù)前后血清CA125、AMH、VEGF水平比較

2.4 臨床妊娠率和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1年,觀察組臨床妊娠率為86.67%,高于對照組的63.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.032,P=0.049);觀察組與對照組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.67% vs. 3.33%,χ2=0.350,P=0.553),見表3。

表3 對照組與觀察組術(shù)后隨訪臨床妊娠率和 復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是雌激素依賴性疾病,好發(fā)于育齡期女性,嚴(yán)重影響女性生育功能。2000年Buyalos等提出“子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕”的概念,并指出子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕發(fā)生率明顯高于正常人群,而自然妊娠率明顯下降[5]。其中,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最多見,也最易導(dǎo)致不孕。手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕首選治療方法,但子宮內(nèi)膜異位癥具有種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性,且手術(shù)可能遺留微小病灶,造成病情反復(fù)發(fā)作,因此術(shù)后藥物管理至關(guān)重要[6]。

GnRH-a為公認(rèn)預(yù)防和治療子宮內(nèi)膜異位癥效果較好的一類藥物,可抑制性激素分泌和卵泡發(fā)育,使雌激素水平下降形成“假絕經(jīng)”現(xiàn)象,殘留病灶萎縮,預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。血清CA125是一種高分子糖蛋白,為卵巢癌腫瘤標(biāo)志物,而VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥新生血管形成中具有重要作用,其水平的高低可反映子宮內(nèi)膜異位癥病情的輕重,二者關(guān)系呈正相關(guān)[8]。

地屈孕酮與內(nèi)源性孕酮結(jié)構(gòu)相似,有單純孕激素活性,卻無雌激素、雄激素或鹽皮質(zhì)激素活性,對機(jī)體上皮細(xì)胞內(nèi)自噬活性起到明顯增強(qiáng)作用,且不影響患者內(nèi)分泌[9-10]。本研究中觀察組術(shù)后月經(jīng)規(guī)律,行陰道彩超監(jiān)測卵泡可見卵泡發(fā)育良好且有排卵;對照組用藥期間出現(xiàn)閉經(jīng),停藥后月經(jīng)規(guī)律,陰道彩超監(jiān)測卵泡可見卵泡發(fā)育良好且有排卵。觀察組手術(shù)前后改良Kupperman評分無明顯變化,對照組術(shù)后1、3個月改良Kupperman評分均高于手術(shù)前及同期對照組。2組患者術(shù)后血清CA125、AMH、VEGF均有所下降;與對照組比較,觀察組血清CA125下降稍緩慢,術(shù)后3個月,觀察組血清CA125水平高于對照組,術(shù)后1、3個月2組血清AMH、VEGF水平均無明顯差異。觀察組術(shù)后隨訪1年臨床妊娠率高于對照組,2組復(fù)發(fā)率無顯著差異。表明地屈孕酮能使異位內(nèi)膜萎縮,并阻止新的子宮內(nèi)膜異位病灶發(fā)展[11],治療效果與觀察組GnRH-a治療效果相近,而改良Kupperman評分明顯低于對照組;此外,有研究顯示地屈孕酮可改善子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量[12]。本研究觀察組口服地屈孕酮,使用方便,治療過程中患者月經(jīng)周期規(guī)律,不抑制排卵,術(shù)后1年妊娠率高于對照組,改善卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后妊娠率。

綜上所述,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)性不孕患者術(shù)后應(yīng)用地屈孕酮,可有效改善病情,預(yù)防和控制術(shù)后復(fù)發(fā),并提高患者術(shù)后自然妊娠率,值得推廣應(yīng)用。但仍有待大量前瞻性多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。