李水泉,陳彥剛

作者單位： 733000 甘肅省武威市涼州醫(yī)院心血管內(nèi)科

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的一種快速且持續(xù)性心律失常,通常男性發(fā)病率高于女性,且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率會(huì)不斷升高[1]。其可分為持續(xù)性房顫、永久性房顫及陣發(fā)性房顫,不同類型患者的臨床表現(xiàn)也不相同,多數(shù)會(huì)出現(xiàn)頭暈、心悸、出血、氣短、栓塞、疲乏、凝血功能異常等病癥,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2]。目前臨床暫時(shí)無(wú)特效的療法,主要的治療策略是促進(jìn)房顫轉(zhuǎn)復(fù)、維持患者竇性心律、避免轉(zhuǎn)為永久性房顫[3]。目前臨床多以藥物治療為主,普羅帕酮和伊布利特是國(guó)際公認(rèn)的可快速轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的抗心律失常藥物。普羅帕酮是一種強(qiáng)鈉通道阻滯劑,屬于Ic類藥物,是常用的抗心律失常藥物,可直接在心房肌組織產(chǎn)生作用,有效抑制0相除極,延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期、有效不應(yīng)期,減少傳導(dǎo),口服用藥后起效快,同時(shí)針對(duì)弱β受體有阻滯作用,針對(duì)預(yù)激時(shí)導(dǎo)致的房室折返性房顫、心動(dòng)過(guò)速或室上性、室性房顫均有肯定的治療效果。伊布利特是Ⅲ類抗心律失常藥物,主要藥理作用是通過(guò)對(duì)復(fù)極時(shí)快鉀通道的外向電流進(jìn)行抑制,以此延長(zhǎng)心房的有效不應(yīng)期和QT間期,與此同時(shí)其還可抑制平臺(tái)期的慢鈣、慢鈉電流[4]。普羅帕酮、伊布利特兩種藥物單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。本文觀察普羅帕酮聯(lián)合伊布利特治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的效果,報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月于武威市涼州醫(yī)院治療的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者88例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組44例。研究組男25例,女19例,年齡47～79(62.33±2.96)歲;對(duì)照組男24例,女20例,年齡47～79(60.95±3.33)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為心房顫動(dòng)患者,且靜息心室率≥60 次/min;本次發(fā)病持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月,但<1年;心房、心耳經(jīng)食管超聲檢查明確無(wú)血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥糖尿病患者;對(duì)所用藥物有禁忌患者;存在嚴(yán)重的哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者;研究前應(yīng)用過(guò)洋地黃制劑或抗心律失常藥物者;心功能評(píng)估處于Ⅲ級(jí)以上者;肝、腎、肺等存在嚴(yán)重的功能障礙者;甲狀腺功能亢進(jìn)或電解質(zhì)紊亂患者;妊娠期或哺乳期女性;存在病竇綜合征、預(yù)激綜合征、QT間期延長(zhǎng)綜合征的患者。

1.3 方法 用藥前指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查,用藥后給予心電監(jiān)護(hù)。對(duì)照組應(yīng)用富馬酸伊布利特注射液(安徽豐原藥業(yè)股份有限公司涂山藥廠生產(chǎn))1 mg靜脈推注,10 min內(nèi)推注完成,如果未達(dá)到終止用藥的指標(biāo),再次靜脈推注1 mg,10 min內(nèi)完成。研究組應(yīng)用鹽酸普羅帕酮片(珠海博康藥業(yè)有限公司生產(chǎn))600 mg口服,用藥20 min后給予伊布利特,劑量、用法同對(duì)照組。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的患者,給予鹽酸胺碘酮片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]每天200 mg口服,連續(xù)6個(gè)月,維持竇性心律。治療期間需做好緊急搶救準(zhǔn)備(靜脈用鎂制劑、除顫儀及臨時(shí)起搏器等),如發(fā)生不良反應(yīng)需延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間、轉(zhuǎn)復(fù)成功率,治療后隨訪1年,比較2組復(fù)發(fā)率與治療后6個(gè)月、1年竇性心律維持率,治療前、治療1 h后心電圖指標(biāo)(QRS波時(shí)限、AA間期及QTc間期),治療前、治療3個(gè)月后日常生活能力、認(rèn)知狀態(tài)、凝血指標(biāo)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心臟彩超復(fù)查結(jié)果及不良反應(yīng)。采用日常生活能力評(píng)估量表(ADL)評(píng)估生活能力,該量表為百分制,分值越高生活能力越好;通過(guò)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估認(rèn)知狀態(tài),分值0～30分,分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好[5]。凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D),治療前后取患者空腹靜脈血5 ml,離心后通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。治療3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟彩超,包括左心房直徑、左心室舒張?jiān)缙诮?jīng)二尖瓣血流最高值(E)、左心房收縮期經(jīng)二尖瓣血流最大值(A)、E/A。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間、轉(zhuǎn)復(fù)成功率、復(fù)發(fā)率與治療后6個(gè)月、1年竇性心律維持率比較 研究組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于對(duì)照組(P<0.01);治療后隨訪1年,研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,治療后6個(gè)月、1年竇性心律維持率均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與研究組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間、轉(zhuǎn)復(fù)成功率、復(fù)發(fā)率與治療后6個(gè)月、1年竇性心律維持率比較例(%)]

2.2 心電圖指標(biāo)比較 治療前,2組QRS波時(shí)限、AA間期、QTc間期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1 h后,2組QRS波時(shí)限、AA間期、QTc間期均長(zhǎng)于治療前,且研究組長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與研究組治療前后心電圖指標(biāo)比較

2.3 日常生活能力和認(rèn)知狀態(tài)比較 治療前,2組ADL評(píng)分、MMES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,2組ADL評(píng)分、MMES評(píng)分均高于治療前,且研究組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與研究組治療前后日常生活能力、認(rèn)知狀態(tài)比較分)

2.4 凝血功能指標(biāo)與NT-proBNP水平比較 治療前,2組凝血功能指標(biāo)與NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月后,2組PT較治療前縮短,Fib、D-D、NT-proBNP水平均較治療前降低,且研究組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與研究組治療前后凝血功能指標(biāo)與NT-proBNP水平比較

2.5 心臟彩超復(fù)查結(jié)果比較 治療前,2組左心房?jī)?nèi)徑、A、E及E/A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3個(gè)月、6個(gè)月后,2組左心房?jī)?nèi)徑小于治療前,A、E及E/A均高于治療前,且研究組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與研究組治療前后心臟彩超復(fù)查結(jié)果比較

2.6 不良反應(yīng)比較 對(duì)照組用藥30 min內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性短陣室速、室性早搏3例,未給予特殊處理。1例患者用藥10 min后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的同時(shí)存在非持續(xù)性多形室速,繼而頻頻發(fā)生室性早搏二聯(lián)律,靜脈給予門冬氨酸鉀鎂后,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),觀察1 h癥狀消失。相較于用藥前此例患者QTc間期有所延長(zhǎng)。研究組用藥后僅出現(xiàn)胸悶1例,1 h后癥狀消失,未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來(lái),隨著老齡化的加劇,心房顫動(dòng)的發(fā)病率不斷升高,80歲以上的人群發(fā)生率約為8.8%[6]。心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的一種心律失常,不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,需要復(fù)律治療才能轉(zhuǎn)為竇性心律,此病的發(fā)生與心房心室壓力增高、高血壓及心臟動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān),患者發(fā)病時(shí)心房顫動(dòng)頻率異常升高,且心率呈現(xiàn)出無(wú)規(guī)則、快的狀態(tài),會(huì)導(dǎo)致心房解剖重構(gòu)或電重構(gòu),從而降低心房的收縮功能,導(dǎo)致誘發(fā)房顫的惡性循環(huán),長(zhǎng)期如此會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的如血栓或心律失常等并發(fā)癥。心房顫動(dòng)患者會(huì)因?yàn)樾募o(wú)力出現(xiàn)心房收縮力下降的情況,因此會(huì)發(fā)生凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)異常,易導(dǎo)致出血或栓塞現(xiàn)象,尤其是高齡患者會(huì)出現(xiàn)生活能力、認(rèn)知能力下降。臨床上依據(jù)心房顫動(dòng)發(fā)作的特點(diǎn)將其分為4種：(1)初發(fā)性心房顫動(dòng),即首次發(fā)作的患者;(2)陣發(fā)性心房顫動(dòng),指疾病發(fā)作的持續(xù)時(shí)間<48 h,且7 d內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律;(3)持續(xù)性心房顫動(dòng),指疾病發(fā)作時(shí)間>7 d,且需通過(guò)治療才能轉(zhuǎn)復(fù);(4)永久性心房顫動(dòng),指難以轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)服后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化,加重原有疾病的同時(shí)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),危及患者的生命安全[7]。

相關(guān)研究指出,在房顫早期給予藥物轉(zhuǎn)復(fù)是安全有效的一種方法,但藥物治療持續(xù)性房顫的效果不佳;且有研究證實(shí),持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周的房顫通過(guò)藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)的成功率較低[8]。目前針對(duì)持續(xù)性房顫患者,臨床中主要的治療方法為同步電復(fù)律,但因其有一定的危險(xiǎn)性,導(dǎo)致應(yīng)用受限。因此,藥物治療仍是最簡(jiǎn)便、安全、節(jié)約、有效的方法,目前臨床上主張通過(guò)藥物治療心房顫動(dòng),以此促進(jìn)疾病的恢復(fù)。相關(guān)研究指出,通過(guò)藥物治療可加速患者心房顫動(dòng)的恢復(fù),并維持竇性心律,避免血栓栓塞發(fā)生的同時(shí)控制心室率[9]。

普羅帕酮和伊布利特均是常用的抗心律失常藥物,可快速轉(zhuǎn)復(fù)房顫急性發(fā)作[10]。其中普羅帕酮屬于Ic類的抗心律失常藥物,是一種強(qiáng)鈉通道阻滯劑,可直接作用于患者的心房肌組織,抑制0相除極,延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期和有效不應(yīng)期,將傳導(dǎo)減慢[11]?？诜盟幒笤?～6 h內(nèi)即能生效,另外還具有弱β受體抑制作用,對(duì)室上性、室性、預(yù)激時(shí)的房室折返性房顫和心動(dòng)過(guò)速均有良好效果[12]。但其存在負(fù)性肌力的作用,同時(shí)會(huì)減慢心室內(nèi)的傳導(dǎo),加寬QRS,因傳導(dǎo)的均質(zhì)性喪失會(huì)增加發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究指出,在早期新發(fā)的房顫中,普羅帕酮的轉(zhuǎn)復(fù)效率約為87%,但在持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)中效果不佳,轉(zhuǎn)復(fù)率約為4%[14]。目前,臨床醫(yī)師已認(rèn)可普羅帕酮在陣發(fā)性房顫中的治療效果,但在持續(xù)性房顫中的治療研究較少[15]。

伊布利特屬于甲基磺酰胺衍生物,是新型的一種Ⅲ類抗心律失常藥物,其結(jié)構(gòu)與索他洛爾類似,相較于其他的Ⅲ類抗心律失常藥物,其療效更佳,且安全性更高,具有廣泛的適應(yīng)人群,如心臟外科術(shù)后、急診、兒童、植入起搏器、老年的心房顫動(dòng)患者[16]。伊布利特可有效激活緩慢內(nèi)向的鈉通道,同時(shí)阻斷心肌細(xì)胞延遲整流鉀通道,延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期及動(dòng)作電位間期,減慢傳導(dǎo),阻礙折返激動(dòng)的形成,加強(qiáng)其轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲的效果[17]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)在2006年將其列為首選的治療房顫復(fù)律的藥物,用藥10～30 min可使QTc間期到達(dá)峰值,用藥后4 h會(huì)逐漸恢復(fù)到正常水平[18]。相關(guān)研究指出,在新發(fā)的房顫患者中伊布利特的轉(zhuǎn)復(fù)率>80%,但如果房顫的持續(xù)時(shí)間>4 d,其轉(zhuǎn)復(fù)率會(huì)明顯降低,約為40%[19]。伊布利特的代謝產(chǎn)物中有活性的只有1種,其余7種均無(wú)活性,因此可全部通過(guò)尿液排出體外。相關(guān)研究證實(shí),針對(duì)肌酐清除率下降或腎功能不全的患者,應(yīng)用伊布利特后藥物清除率無(wú)變化,但針對(duì)肝功能不全患者藥物作用的時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng),清除率降低。因肝臟的首過(guò)效應(yīng),選擇靜脈用藥可有效避免口服用藥后肝臟對(duì)藥物利用度的影響,以此提高治療效果。相關(guān)研究指出,在轉(zhuǎn)復(fù)房顫方面伊布利特的成功率為30%～50%,轉(zhuǎn)復(fù)房撲成功率為70%～90%,由此可見(jiàn),伊布利特可有效、快速轉(zhuǎn)復(fù)房顫。左室功能不全的患者應(yīng)用此藥也具有較好的耐受性,其不會(huì)嚴(yán)重影響患者的血流動(dòng)力學(xué),針對(duì)左心室功能不全、老年患者,快速起效更加有利于保證患者的安全。

本研究中對(duì)照組應(yīng)用伊布利特,研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用普羅帕酮,結(jié)果顯示,研究組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,治療后6個(gè)月、1年竇性心律維持率高于對(duì)照組,表明聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用,可有效提高心房顫動(dòng)患者轉(zhuǎn)復(fù)成功率,縮短轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間,降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)提高竇性心律維持率。因心肌無(wú)力,持續(xù)性房顫患者的心房收縮力會(huì)明顯降低,引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂及凝血功能異常,導(dǎo)致出血或栓塞現(xiàn)象,影響患者的生活能力和認(rèn)知功能[20]。本結(jié)果還顯示,研究組QRS波時(shí)限、AA間期、QTc間期長(zhǎng)于對(duì)照組,ADL評(píng)分、MMES評(píng)分高于對(duì)照組,表明聯(lián)合用藥可有效改善患者的心電圖指標(biāo),提高患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。且本結(jié)果顯示,研究組治療3個(gè)月后凝血指標(biāo)與NT-proBNP水平均優(yōu)于對(duì)照組,表明針對(duì)心房顫動(dòng)患者聯(lián)合應(yīng)用普羅帕酮+伊布利特效果較好,可有效改善患者的凝血指標(biāo)和NT-proBNP水平。本結(jié)果還顯示,研究組治療3個(gè)月、6個(gè)月后左心房?jī)?nèi)徑、A、E、E/A均優(yōu)于對(duì)照組,表明聯(lián)合應(yīng)用普羅帕酮+伊布利特治療后,心房顫動(dòng)患者的心臟彩超復(fù)查結(jié)果更佳。

綜上所述,普羅帕酮聯(lián)合伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性心房顫動(dòng)的效果較好,可有效縮短患者的轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間,提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率和治療后的竇性心律維持率,同時(shí)可降低復(fù)發(fā)率,改善患者的心電圖指標(biāo)、心臟彩超指標(biāo)、凝血指標(biāo)與NT-proBNP水平,提高患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得推廣和應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。