田曉芳,韓芙蓉,劉玲玲,李兵,張曉紅

頭孢菌素和頭霉素類藥物由于有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用[1]。然而,關(guān)于頭孢菌素和頭霉素類藥物使用前是否需進(jìn)行皮試,一直存在爭(zhēng)議[2-5]。各個(gè)地區(qū)、醫(yī)院、甚至同一醫(yī)院不同科室規(guī)定不盡相同[6-7]。2021年4月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則(2021年版)》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》),明確指出不推薦使用頭孢菌素和頭霉素類藥物前常規(guī)進(jìn)行皮試,為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試提供了依據(jù)[8-9]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),截止到2021年12月8日,全國(guó)僅402家醫(yī)院在《指導(dǎo)原則》發(fā)布后明確取消使用頭孢菌素和頭霉素類藥物前常規(guī)進(jìn)行皮試,相對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目,推動(dòng)執(zhí)行《指導(dǎo)原則》的醫(yī)院僅占很小比例,關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)《指導(dǎo)原則》實(shí)踐的文獻(xiàn)報(bào)道更是少之甚少[10-11]。因此,通過探討《指導(dǎo)原則》在本院的實(shí)施方法,分析頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理與成效,可為臨床正確踐行《指導(dǎo)原則》提供參考,為國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)推廣《指導(dǎo)原則》提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、合理用藥管理系統(tǒng),收集北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院2020年8月—2021年5月(管理前)和2021年8月—2022年5月(管理后)使用頭孢菌素和頭霉素類注射劑的住院患者資料,統(tǒng)計(jì)頭孢菌素和頭霉素類藥物的皮試率、皮試陽性率、皮試成本及使用量占比。通過HIS和國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),查詢與頭孢菌素和頭霉素類相關(guān)的過敏反應(yīng)發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 規(guī)范化管理方法 基于《指導(dǎo)原則》,本院于2021年6—7月由臨床藥師與臨床、護(hù)理等專家研討,制定了院內(nèi)頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試規(guī)范,經(jīng)藥事管理委員會(huì)審核批準(zhǔn),于8月正式實(shí)施。實(shí)施方法：臨床藥師在醫(yī)務(wù)例會(huì)上對(duì)中層及以上管理人員進(jìn)行宣講與培訓(xùn);臨床藥師在各個(gè)病區(qū)對(duì)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行宣講與培訓(xùn);利用HIS維護(hù)頭孢菌素和頭霉素類藥物的皮試方式;醫(yī)院行政部門進(jìn)行監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 皮試率=皮試人次/使用人次×100%;皮試陽性率=皮試陽性例次/皮試?yán)巍?00%;速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率=速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/使用人次×100%;皮試成本=直接成本+間接成本,直接成本=藥物費(fèi)用+耗材費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用,間接成本=護(hù)理人員消耗的人力成本=[本市護(hù)理人員平均月工資(元)/21.75(d)/8(h)]×護(hù)理人員對(duì)每例患者的平均操作時(shí)間(h)×皮試?yán)?其中,2022年北京市護(hù)理人員平均月工資105 000元,護(hù)理人員對(duì)每例患者的平均操作時(shí)間為0.5 h;患者承擔(dān)皮試成本=藥物費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用,醫(yī)院承擔(dān)皮試成本=耗材費(fèi)用+護(hù)理消耗的人力成本——護(hù)理人員操作費(fèi)用,醫(yī)保承擔(dān)皮試成本=藥物費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用;以用藥頻度(DDDs)統(tǒng)計(jì)藥物消耗量,某藥使用量占比=某藥消耗量/所有抗菌藥物消耗量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物的皮試情況

2.1.1 皮試率比較：管理后皮試率為23.21%,低于管理前的94.17%(χ2=5 747.131,P<0.001),見表1。

表1 管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物的 皮試率比較 [例(%)]

2.1.2 皮試陽性率比較：管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.475,P=0.225),見表2。

表2 管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試陽性率 比較 [例次(%)]

2.2 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率比較 皮試管理前發(fā)生頭孢菌素和頭霉素類藥物速發(fā)型過敏反應(yīng)2例,表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢,速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.04%(2/5 110)。皮試管理后,亦出現(xiàn)皮疹伴瘙癢的速發(fā)型過敏反應(yīng)2例,速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.03%(2/6 321)。二者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.045,P=0.831)。

2.3 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試成本

2.3.1 皮試成本：皮試管理前,皮試總成本為440 953.33元,總直接成本為265 621.43元,占總成本的60.24%,包括藥物費(fèi)用236 566.43元、耗材費(fèi)用5 811元和護(hù)理人員操作費(fèi)用23 244元;間接成本(護(hù)理人員消耗的人力成本)為175 331.90元,占總成本的39.76%。皮試管理后,皮試總成本為115 091.87元,其中總直接成本62 833.25元,間接成本52 258.62元,分別占總皮試成本的54.59%和45.41%。管理后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試成本較管理前減少了325 861.46元,其中藥物費(fèi)用減少了182 393.17元(占55.97%),耗材費(fèi)用減少了4 079元(1.25%),護(hù)理人員操作費(fèi)用減少了16 316元(5.01%),間接成本減少了123 073.28元(37.77%),見表3。

表3 皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試成本 [元(%)]

2.3.2 從不同決策主體分析皮試成本：為研究規(guī)范化管理皮試的獲益情況,分析成本決策主體。結(jié)果顯示,皮試管理后,患者、醫(yī)院、醫(yī)保皮試費(fèi)用支出均下降,與管理前比較,患者、醫(yī)院及醫(yī)?；鸱謩e節(jié)約皮試成本55 156.16元、69 811.85元及143 553.02元,占皮試管理前的79.37%、70.19%和75.43%,收益顯著,見表4。

表4 不同決策主體皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物 皮試成本 (元)

2.4 皮試管理前后抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)變化情況 皮試管理前,頭孢菌素和頭霉素類藥物DDDs為30 833.79;三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑DDDs為15 630.00;碳青霉烯類DDDs為5 481.00。皮試管理后,頭孢菌素和頭霉素類藥物、三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類的消耗量分別占所有抗菌藥物的47.46%(34 609.62/72 922.26)、28.18%(20 552.62/72 922.26)、5.75%(4 196.06/72 922.26)。與皮試管理前比較,頭孢菌素和頭霉素類、三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑使用量增加,碳青霉烯類使用量減少,見表5。

表5 皮試管理前后抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)變化情況

2.5 管理后仍行皮試情況 皮試管理后,使用頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試1 732例次,使用說明書規(guī)定需進(jìn)行皮試(注射用鹽酸頭孢替安和注射用鹽酸頭孢米諾)例次為219例次,占12.64%;使用非說明書規(guī)定進(jìn)行皮試1 513例次,占比87.36%,其中產(chǎn)科770例次(50.89%),婦科403例次(26.64%)。具體科室分布情況見圖1。

注：科室皮試不足10例次歸為其他

3 討 論

使用頭孢菌素和頭霉素類藥物前是否需進(jìn)行皮試,一直存在爭(zhēng)議。2021年4月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《指導(dǎo)原則》為本院規(guī)范化管理頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試提供依據(jù)。基于《指導(dǎo)原則》,本院臨床藥師制定了院內(nèi)頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試規(guī)范,同時(shí)多次進(jìn)行宣傳與培訓(xùn),進(jìn)行頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理。規(guī)范化管理后,皮試人次、皮試率顯著下降,皮試陽性率與管理前無顯著差異,說明通過上述模式規(guī)范化管理頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試安全有效。

根據(jù)不同免疫機(jī)制,可將藥物過敏反應(yīng)分為4種類型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[12]。頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試僅對(duì)Ⅰ型(速發(fā)型)過敏反應(yīng)有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),皮試管理前后頭孢菌素和頭霉素類藥物的速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異,與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的研究結(jié)果類似[10-11,13];是否進(jìn)行皮試并不能預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng),與《指導(dǎo)原則》“頭孢菌素皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值不確定”相符,進(jìn)一步驗(yàn)證了取消頭孢菌素和頭霉素類藥物在使用前常規(guī)進(jìn)行皮試的科學(xué)、合理、安全性。

本研究中,皮試?yán)物@著下降,皮試成本顯著降低;取消頭孢菌素和頭霉素類藥物在使用前常規(guī)皮試,取得患者、醫(yī)院、醫(yī)保等多方獲益的成效;規(guī)范化管理皮試,不但為患者節(jié)約了79.37%的皮試費(fèi)用,減少患者的身體傷害及皮試帶來的不便;同時(shí)為醫(yī)院節(jié)約了70.19%皮試耗材、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理成本等醫(yī)療支出,在一定程度上緩解了護(hù)理工作的高強(qiáng)度和護(hù)理人員短缺情況;為醫(yī)?；鸸?jié)約了75.43%皮試藥品及皮試護(hù)理費(fèi)用支出,緩解了醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力,促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠戆踩褂谩?/p>

規(guī)范化管理皮試后經(jīng)濟(jì)效益顯著,可促進(jìn)抗菌藥物合理使用。研究顯示,如果某種頭孢菌素規(guī)定需要皮試,醫(yī)師可能會(huì)減少使用該藥物[14]。本研究發(fā)現(xiàn),皮試管理后頭孢菌素和頭霉素類藥物DDDs占比由40.46%上升至47.46%,與劉敏豪等[14]報(bào)道相符。同時(shí)抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化。皮試管理后,三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑DDDs占比顯著上升,高級(jí)別的碳青霉烯類DDDs占比顯著下降,可能與管理后臨床不再因?yàn)槠ぴ嚮蚱ぴ囮栃远x擇高級(jí)別的抗菌藥物有關(guān),因此,取消頭孢菌素和頭霉素類藥物使用前常規(guī)進(jìn)行皮試,可優(yōu)化抗菌藥物使用結(jié)構(gòu),減少高級(jí)別抗菌藥物的不必要使用,進(jìn)而促進(jìn)抗菌藥物合理使用,降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

規(guī)范化管理皮試后,盡管本院取消頭孢菌素和頭霉素類藥物使用前常規(guī)進(jìn)行皮試,但研究發(fā)現(xiàn)仍存在皮試情況。這可能與以下因素相關(guān)：患者既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發(fā)型)過敏史;患者對(duì)過敏史描述不清,經(jīng)醫(yī)師評(píng)估后考慮患者可能存在較大風(fēng)險(xiǎn);患者主動(dòng)要求;患者為孕產(chǎn)婦;政策執(zhí)行需要過程,醫(yī)師存在疑慮。針對(duì)上述情況,醫(yī)院采取有效措施：臨床醫(yī)師加強(qiáng)問診;臨床藥師加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的培訓(xùn),加強(qiáng)患者教育,以本次調(diào)查結(jié)果為例打消醫(yī)師、患者疑慮;行政部門加強(qiáng)監(jiān)督等方面進(jìn)一步督促落實(shí)《指導(dǎo)原則》。但執(zhí)行過程中應(yīng)避免“一刀切”,需具體情況具體對(duì)待。

綜上所述,臨床藥師基于《指導(dǎo)原則》制定院內(nèi)皮試規(guī)范進(jìn)行頭孢菌素和頭霉素類藥物皮試的規(guī)范化管理成效顯著,在皮試陽性率和速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生率不變的前提下,顯著降低了皮試率,節(jié)約了皮試成本,優(yōu)化了抗菌藥物使用結(jié)構(gòu),同時(shí)也存在未嚴(yán)格執(zhí)行皮試規(guī)范的情況,醫(yī)院需進(jìn)一步督促落實(shí)。本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查,所得數(shù)據(jù)有一定局限性,但可為臨床正確踐行《指導(dǎo)原則》提供參考,為國(guó)家在全國(guó)范圍內(nèi)推廣《指導(dǎo)原則》提供數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。