林琳 天津市第四中心醫(yī)院血液透析室 （天津 300140）

內(nèi)容提要： 目的：分析單次透析治療中使用不同膜材料透析器的效果。方法：從2021年3月～2022年3月本院透析患者中隨機抽取50例，隨機數(shù)字表法均分為對照組25例，使用三醋酸纖維素膜透析器（150U）透析，觀察組25例，使用高通量聚砜膜透析器（HF15）透析，對比透析效果。結(jié)果：觀察組下降率、清除率（尿素氮、肌酐、血磷）和對照組的對比（P>0.05）；觀察組β2微球蛋白下降率、清除率高于對照組（P<0.05）；觀察組和對照組生物相容性標記物變化率各個時間對比差異顯著（P>0.05）。結(jié)論：血液透析患者使用HF15透析器，單次清除中小分子毒素的效果比150U透析器更優(yōu)，從生物相容性角度分析兩種透析器等同。

1945年臨床利用透析器首次成功對人體完成血液透析，發(fā)展至今，血液透析已經(jīng)成為腎臟疾病患者終末期替代腎臟功能的主要方法[1]。臨床越來越廣泛地應(yīng)用高通量血液透析為終末期腎病患者清除身體中的毒素，治療中使用高超濾系數(shù)、高溶質(zhì)通透性和水通透性的透析膜，能進一步提高清除毒素的效果[2]。膜絲孔徑大小直接決定透析膜的通量，血液透析中不論是使用聚砜膜等合成膜，還是使用三醋酸纖維素膜等天然纖維素膜，膜絲孔徑及孔隙率都可以利用紡絲技術(shù)進行調(diào)控[3]。成型后的聚砜膜橫截面結(jié)構(gòu)不對稱，小且致密的內(nèi)壁孔是濾過溶質(zhì)的主要屏障，大且疏松的外壁孔具有穩(wěn)固支撐作用；三醋酸纖維素膜橫截面結(jié)構(gòu)均質(zhì)對稱，外壁孔徑大小等于膜絲內(nèi)壁[4]。本研究對比分析了單次透析治療中使用150U、HF15透析器的效果，闡述如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從2021年3月～2022年3月的透析患者中隨機抽取50例，隨機數(shù)字表法均分為對照組和觀察組各25例，觀察組男14例，女11例，年齡48～78歲；平均（53.26±2.33）歲；體重58.23～75.26kg，平均（65.87±8.53）kg；受教育年限9～15年，平均（10.82±2.37）年。對照組男15例，女10例；年齡48～78歲，平均（53.35±2.40）歲；體重57.98～75.41kg，平均（65.71±8.42）kg；受教育年限9～16年，平均（10.94±2.53）年。兩組患者一般資料及透析相關(guān)指標（見表1）對比無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

表1.透析相關(guān)指標對比(n=25,±s)

表1.透析相關(guān)指標對比(n=25,±s)

項目觀察組對照組t P透析次數(shù)(次)412±245 426±231 0.207 0.836透析血流量(mL/min) 253.26±27.47 254.38±27.41 0.144 0.885尿素氮(mmol/L)29.56±8.34 29.13±8.26 0.183 0.855肌酐(μmol/L)948.53±186.34 932.14±178.94 0.317 0.752血磷(mmol/L)2.15±0.48 2.21±0.42 0.470 0.640 β2微球蛋白(mg/L)29.64±7.23 29.51±7.18 0.063 0.949白細胞(×109/L)6.98±2.46 6.84±2.35 0.205 0.837血小板(×109/L)156±65 162±61 0.336 0.737血紅蛋白(g/L)118.26±7.56 119.68±7.61 0.661 0.511補體因子C3a(g/L)0.012±0.006 0.011±0.005 0.640 0.525

納入標準：①透析>1年；②透析頻次不低于3次/周；③自愿入組；④資料齊全且知情同意；⑤倫理委員會批準。排除標準：①惡性腫瘤；②風(fēng)濕免疫性疾??；③肝硬化；④1個月內(nèi)有手術(shù)史者。

1.2 方法

所有入組患者均使用常規(guī)透析方案以及DBB-27C透析機，對照組使用三醋酸纖維素膜透析器（150U）、觀察組使用高通量聚砜膜透析器（HF15），兩種高通量透析器滅菌方式（γ射線）。透析液（碳酸氫鹽）、透析液流量（500mL/min）、血流量（200～320mL/min）、抗凝（低分子肝素）。檢驗時間為透析前（t=0min）、透析15min和60min、透析結(jié)束（t=240min）。

150U：超濾系數(shù)15.3mL/h/mmHg，膜面積1.3m2。

HF15：膜壁厚（35μm）、內(nèi)徑（200μm）、表面積（1.4m2）、超濾系數(shù)Kuf（40mL/mmHg·h）。4h/次，3次/周。

采用模擬的體外循環(huán)，血液側(cè)：無菌生理鹽水500mL，流速200mL/min；透析液側(cè)：無菌生理鹽水1000mL，透析液流速200mL/min，使用每個內(nèi)毒素濃度（2EU/mL、10EU/mL、20EU/mL）的透析液進行3次密閉體外循環(huán)。在循環(huán)過程中，每1h留取5mL血液側(cè)和透析液側(cè)樣本對其包含的內(nèi)毒素濃度進行檢測。

結(jié)合患者臨床癥狀將其分為3級：癥狀輕微為1級，這類患者并不需要進行特殊處理，即可繼續(xù)進行血液透析；癥狀相對較重為2級，這類患者經(jīng)過干預(yù)后臨床癥狀達到1級才可繼續(xù)血液透析；癥狀嚴重為3級，這類患者即使經(jīng)過干預(yù)也不能將癥狀顯著改善，需要停止血液透析。

檢測方法：使用桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司生成的全自動血細胞分析儀（URIT-5260）檢測血常規(guī)指標（白細胞、血小板等）；使用賽默飛世爾科技有限公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀（Konelab 20）檢測血生化指標（尿素氮、肌酐、血磷等）；使用賽默飛世爾科技有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測β2微球蛋白、補體因子C3a。

1.3 觀察指標

對比透析器清除有效性，納入指標中小分子（尿素氮、肌酐、血磷、β2微球蛋白）的下降率和清除率。

對比透析器生物相容性標記物（白細胞、血小板、補體因子C3a）變化率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，以±s表示計量數(shù)據(jù)，以n、%表示計數(shù)數(shù)據(jù)，分別用t值與χ2檢驗，（P<0.05）有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比透析器清除有效性

觀察組尿素氮[下降率、清除率（70.75±8.94）%、（208.15±30.06）mL/min]、 肌酐[ 下降率、 清除率（67.98±6.42）%、（182.26±21.93）mL/min]、血磷[下降率、清除率（61.47±9.35）%、（187.12±17.03）mL/min]和對照組相比，P>0.05，無顯著性差異。觀察組β2微球蛋白下降率、清除率（67.06±5.14）%、（61.38±23.14）mL/min高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2.對比透析器清除有效性(n=25,±s)

表2.對比透析器清除有效性(n=25,±s)

組別下降率(%)清除率(mL/min)尿素氮肌酐血磷β2微球蛋白尿素氮肌酐血磷β2微球蛋白觀察組70.75±8.94 67.98±6.42 61.47±9.35 67.06±5.14 208.15±30.06 182.26±21.93 187.12±17.03 61.38±23.14對照組67.81±5.26 66.15±3.67 58.86±5.29 45.24±5.73 216.75±16.34 190.68±16.75 191.13±13.46 40.62±5.51 t 1.417 1.237 1.214 14.173 1.256 1.525 0.923 4.363 P 0.162 0.222 0.230 0.000 0.214 0.133 0.360 0.000

2.2 比較生物相容性標記物變化率

觀察組和對照組生物相容性標記物（白細胞、血小板、補體因子C3a）變化率各個時間點（0min、15min、60min、240min）對比（P>0.05）。見表3。

表3.對比生物相容性標記物變化率(n=25,±s,%)

表3.對比生物相容性標記物變化率(n=25,±s,%)

組別指標0min 15min 60min 240min觀察組白細胞100.00 85.34±7.52 90.05±5.94 86.75±14.16對照組100.00 82.13±19.14 95.56±16.06 92.82±13.97 t 0.780 1.608 1.525 P 0.438 0.114 0.133觀察組血小板100.00 92.82±7.74 92.53±11.98 100.35±10.97對照組100.00 95.76±5.53 94.36±4.32 103.17±11.62 t 1.545 0.718 0.882 P 0.128 0.475 0.382觀察組 補體因子C3a 100.00 117.12±82.75 93.95±58.32 84.62±45.96對照組100.00 150.48±70.47 121.26±92.74 75.37±39.62 t 1.534 1.246 0.762 P 0.131 0.218 0.449

3.討論

透析器中的空纖維膜絲在血液透析過程清除和濾過體內(nèi)潴留水分和累積毒素[5]。本文研究中透析60min觀察組生物相容性標記物（白細胞、血小板、補體因子C3a）變化率為（90.05±5.94）%、（92.53±11.98）%、（93.95±58.32）%低于對照組，可能是由于患者在透析過程中血液流量直接受到膜絲壁厚度的影響。膜絲在一定程度上阻礙溶質(zhì)的擴散效果，降低膜絲壁厚能有效降低膜絲阻礙溶質(zhì)擴散的作用。不同膜材料的透析器具有不同空纖維膜絲壁厚的濾過膜，HF15、150U的膜絲壁厚分別為40μm、15μm，相對而言150U的透析器具有較薄的膜絲壁厚，能有效提高清除體內(nèi)小分子毒素的效果[6]。

腎臟疾病患者病情發(fā)展到終末期，人體自身難以清除中分子毒素，導(dǎo)致這些毒素在人體中大量聚集，使患者不良癥狀（尿毒癥性心血管病變、免疫抑制、營養(yǎng)不良等）進一步加重[7]。骨骼、血管壁、內(nèi)部器官、關(guān)節(jié)周圍組織等部位大量沉積β2微球蛋白，特別是心臟中沉積纖維狀結(jié)構(gòu)和淀粉樣，誘發(fā)透析相關(guān)淀粉樣變性疾病[8]。臨床研究結(jié)果顯示，膜絲孔徑平均大小、孔徑分布寬窄直接影響血液透析治療過程中清除中大分子的效果，其中清除中分子毒素的效果直接取決于孔徑大小，而膜絲組成和生物相容性對基本不會影響到清除中分子毒素的效果[9]。另有研究結(jié)果顯示，三醋酸纖維素膜膜孔徑小且孔徑分布窄會影響清除中分子毒素的效果。本文結(jié)果顯示，觀察組清除β2微球蛋白的有效性[下降率（67.06±5.14）%、清除率（61.38±23.14）mL/min]高于對照組（P<0.05），可能是因為HF15、150U透析器不論是透析膜孔徑平均大小還是孔徑分布均有所不同?？缒合嗤琀F15透析器的超濾系數(shù)相較于150U透析器更大。HF15透析器平均孔徑較大，有效降低了阻礙β2微球蛋白擴散的作用，相較于150U透析器，HF15具有更高的通量，使HF15清除β2微球蛋白的效果更高，同時具有更強的跨膜對流效果[10]。

本次研究使用的HF15和150U高通量透析器不論是單室尿素清除指數(shù)還是尿素下降率均達到了美國血液透析充分性臨床實踐指南的相關(guān)要求。血透中大量血液直接接觸透析膜，誘發(fā)各種生物反應(yīng)，評估透析患者療效的一個主要指標是透析膜的生物相容性。血細胞（白細胞、血小板、紅細胞等）在血膜相互作用下被直接激活，或通過其他途徑（直接或間接激活補體系統(tǒng)及凝血因子等）降低白細胞數(shù)量，使血小板提高黏附性。不論是透析膜的材料、滅菌方法還是個性化參數(shù)（疏水性、電荷、羥基數(shù)目、中空纖維內(nèi)徑、膜表面粗糙度等）都會導(dǎo)致透析膜中血小板活化和黏附。

作為小分子肽的補體因子C3a是免疫系統(tǒng)的一個主要趨化介質(zhì)，其水平變化情況能反映人體激活補體系統(tǒng)的程度。補體系統(tǒng)在血膜接觸作用下被激活，使血液中C3a水平提升，本次研究結(jié)果觀察組補體因子C3a變化率15min、60min、240min（117.12±82.75）%、（93.95±58.32）%、（84.62±45.96）%和對照組相關(guān)無顯著差異（P>0.05），這一結(jié)果提示，使用兩種透析器C3a水平上升率差異不大。透析中使用HF15 15min，一些患者C3a水平降低，可能是受到膜絲清除吸附作用。

綜上所述，相較于高通量透析器來說150U清除β2微球蛋白的效果HF15更優(yōu)，和150U高通量透析器相比，HF15清除小分子的作用、單次透析充分性、生物相容性均無較大差異。臨床不斷對高通量聚砜膜透析器的產(chǎn)品設(shè)計、工藝配方不斷優(yōu)化，使其清除毒素效果和生物相容性顯著提升，用于臨床透析中，使患者生存質(zhì)量和時間顯著提升，同時也為臨床選擇透析器、開展個性化和精準化透析治療提供了更多的選擇。