沈波

高尿酸血癥是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所導致的慢性代謝性疾病，是痛風發(fā)作的重要基礎(chǔ)，同時也與糖尿病、冠心痛、高血壓、慢性腎臟病的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切，嚴重危害人們的身體健康及生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在防治高尿酸血癥及痛風有充實的臨床實踐經(jīng)驗，效果得到患者認可，值得進行臨床應(yīng)用。

病因病機

中醫(yī)認為高尿酸血癥在痛風發(fā)作前癥狀不明顯，可以歸為“未病”或“伏邪”范疇。痛風是以高尿酸血癥為基礎(chǔ)發(fā)展而來的疾病，所以從痛風發(fā)作時癥狀表現(xiàn)來看，可歸入“白虎歷節(jié)”“痹癥”“痛風”等范疇。

高尿酸血癥的基本病機是正虛邪實，與脾腎密切相關(guān)。一般急性期多以邪氣盛為主，表現(xiàn)為濕熱夾瘀；亦有病久正氣虧虛，復感于邪而發(fā)病。在慢性期，雖無痛風急性發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，但根據(jù)中醫(yī)四診合參，多以濕濁內(nèi)蘊、痰瘀阻絡(luò)和脾腎兩虛為主。

先天脾胃功能不足，或嗜食肥甘厚味、飲食不節(jié)導致后天脾胃功能異常，是高尿酸血癥發(fā)病的主要因素。脾失健運，則升清降濁無力；清濁不分則易生成痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物；濕濁痰瘀交阻，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，久則變生疾病。脾、腎二臟先后天相互資生、相互影響。腎主藏精，需脾精補充。腎為水臟，有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的功能。脾虛及腎，則水液代謝愈加紊亂。機體水液代謝是一個復雜的生理過程，由多個臟腑共同參與完成，其中腎主水這一生理功能起到關(guān)鍵作用。腎主水主要通過氣化這一作用實現(xiàn)，具體表現(xiàn)為人體津液通過肺的宣發(fā)肅降運輸至腎，再通過腎陽的氣化作用，清者升騰，濁者下輸膀胱，化為尿液排出體外。盡管中醫(yī)之腎與西醫(yī)之腎不盡相同，但兩者在腎主調(diào)節(jié)人體水液平衡方面有統(tǒng)一的認知，清者運行于臟腑，濁者化為汗液及尿液排出體外，腎臟在其中起到了關(guān)鍵作用。

治則治法

中醫(yī)治療高尿酸血癥強調(diào)分期論治，注意標本虛實緩急。一般高尿酸血癥引起痛風發(fā)作時屬急性期，臨床以關(guān)節(jié)腫痛明顯或伴全身癥狀為主，治療以清利濕熱、活血通絡(luò)、降濁止痛為主。在慢性期，可無明顯臨床癥狀，治療以補腎健脾、理氣化濕、活血祛瘀為主?，F(xiàn)代藥理研究已證實，中藥可通過溶解尿酸抑制尿酸合成、排泄尿酸等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮優(yōu)勢，治療高尿酸血癥，提高療效。

辨證論治

1．急性期

癥狀以關(guān)節(jié)紅腫熱痛、關(guān)節(jié)痛劇驟發(fā)為主癥，單個或多個關(guān)節(jié)紅腫，灼熱疼痛，痛不可觸，多于夜間發(fā)生或加重。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱除濕、活血通絡(luò)。方劑用四妙散合當歸拈痛湯加減治療。常用中藥有黃檗、蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝、土茯苓、綿萆薜、防己、車前草、威靈仙、澤瀉、豬苓、虎杖、稀薟草、秦艽、忍冬藤、延胡索、白芍、甘草等。

黃檗苦寒沉降、清熱燥濕，長于清泄下焦?jié)駸?；蒼術(shù)辛散苦燥、燥濕健脾，祛濕作用卓著，對濕濁偏勝者尤為適宜；薏苡仁、土茯苓、綿萆薜、防己、車前草、澤瀉、豬苓利水滲濕、祛濕除痹；川牛膝通利關(guān)節(jié)、舒通筋脈；延胡索活血通絡(luò)止痛；稀薟草、秦艽、忍冬藤等藥清熱祛濕通絡(luò)；白芍、甘草緩急止痛。

2．慢性期

（1）濕濁內(nèi)蘊證

癥狀表現(xiàn)為肢體困重，形體肥胖，或伴有嗜食肥甘，口膩不渴，大便黏滯。舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈滑。主要見于脾胃虛弱的患者。治宜健脾益氣、祛濕化濁。方劑用四君子湯合四妙丸。常用中藥有黃芪、黨參、白術(shù)、土茯苓、薏苡仁、萆薜、蒼術(shù)、黃檗、玉米須、木瓜、車前子、陳皮、姜黃等。

黃芪、黨參健脾益氣，白術(shù)、陳皮燥濕健脾，黃檗清熱燥濕，蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁、土茯苓、綿萆薜、玉米須、車前子利水滲濕、祛濕除痹，姜黃、川牛膝通利關(guān)節(jié)、舒通筋脈。

（2）痰瘀阻絡(luò)證

癥狀表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部無疼痛或疼痛不顯，痛有定處，關(guān)節(jié)局部可有痛風石。舌苔白膩，舌質(zhì)紫暗或淡暗，脈澀。治宜化痰散結(jié)、活血通絡(luò)。方劑用上中下通用痛風方加減治療。常用中藥有姜南星、龍膽草、黃檗、蒼術(shù)、防己、羌活、白芷、威靈仙、川芎、桂枝、桃仁、紅花、神曲等。

姜南星燥痰散風，化經(jīng)絡(luò)間痰濁之氣；龍膽草可清利肝膽濕熱；黃檗苦寒；蒼術(shù)健脾燥濕；防己利水逐濕；羌活祛百節(jié)之風；白芷祛頭面之風；威靈仙祛十二經(jīng)絡(luò)之風；川芎為血中氣藥，通行十二經(jīng)絡(luò)；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；桃仁、紅花活血祛瘀；神曲消積導滯。

（3）脾腎虧虛證

癥狀表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部無疼痛或隱痛，納少，脘腹脹悶，腹瀉或便溏，腰膝酸軟，疲乏，舌淡白，舌苔白膩，脈沉細。治宜健脾益腎、燥濕化濁。方劑用四君子湯合金匱腎氣丸加減。常用中藥有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、懷牛膝、肉桂、附子、車前子、葛根等。

黨參、黃芪益氣健脾養(yǎng)胃，白術(shù)、蓮子肉健脾燥濕以助運化，茯苓滲濕健脾，肉桂、附子溫壯腎陽、引火歸原，山萸肉、懷牛膝溫補肝腎，熟地滋補腎陰，山藥補脾固腎，澤瀉、車前子利尿而瀉濕熱。各藥配合，既能壯陽，又能補陰，既能補虛，又能清利濕熱。

3．無癥狀期

大多數(shù)高尿酸血癥可無明顯臨床癥狀，但患者濕、濁、瘀已然存在，脾腎虧虛仍較為明顯。治宜利濕活血、健脾補腎。常用中藥有蒼術(shù)、薏苡仁、萆薜、澤瀉、豬苓、赤芍、丹參、黃芪等。

蒼術(shù)辛散燥濕以健脾，薏苡仁利水滲濕以健脾，脾喜燥而惡濕，水濕得去則脾氣健旺。本病關(guān)鍵在于濕濁內(nèi)停，方中以澤瀉、豬苓等藥物利濕泄?jié)?，使?jié)駶嵊尚”愣狻，F(xiàn)代藥理研究顯示，澤瀉、豬苓均具有明顯的利尿作用，同時草薜能夠促進尿酸排泄。配伍赤芍、丹參，以二者微寒之性清熱，同時具有活血祛瘀之功。黃芪補中益氣，氣行則水行。

飲食運動調(diào)護

高尿酸血癥與生活方式密切相關(guān)，應(yīng)結(jié)合體質(zhì)辨識，飲食、運動干預(yù)，調(diào)節(jié)臟腑功能。建議患者清淡飲食，限制高脂肪、高碳水合物及海鮮、動物內(nèi)臟的攝入。避免攝人甜飲料、蜂蜜等。吃水果時也應(yīng)注意攝入量，一次不要吃太多，尤其是在痛風急性發(fā)作期應(yīng)注意避免攝入水果。多食新鮮蔬菜，有利于控制尿酸水平。對高尿酸血癥患者而言，不必糾結(jié)于蔬菜中的嘌呤含量，而忽略了新鮮蔬菜的總攝入量。禁止飲酒，因為酒精可增加尿酸合成，減少尿酸排泄。

適當運動、逐漸減重。運動有助于減少內(nèi)臟脂肪，降低胰島素抵抗，預(yù)防痛風發(fā)作。運動時可選擇與自身體力相符的有氧運動，應(yīng)注意循序漸進。急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息、抬高患肢，避免負重；慢性期進行規(guī)律的有氧運動，如散步、游泳、慢跑、太極拳、八段錦等。

飲食和運動調(diào)護對延緩疾病的發(fā)展尤為重要。因此，患者應(yīng)當在日常生活中注意飲食，避免加重病情。