李媛媛

隨著我國人民生活水平的日益提高，飲食習慣和生活方式也在不斷改變，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率逐年升高。那么，究竟什么是高尿酸血癥呢？又該如何預防呢？

高尿酸血癥的分型

高尿酸血癥是指成人在正常嘌呤飲食情況下，不分男女，非同日兩次空腹血尿酸水平超過420微摩爾／升。高尿酸血癥可以依據(jù)24小時尿尿酸和尿酸排泄分數(shù)進行臨床分型，也可以按照病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥。

高尿酸血癥的臨床分型，根據(jù)24小時尿尿酸和尿酸排泄分數(shù)（FEUA）將患者分為為腎臟排泄不良型、腎臟負荷過多型、混合型和其他型。

①腎臟排泄不良型：24小時尿尿酸≤600毫克（3.57毫摩爾），且FEUA<5.5%；②腎臟負荷過多型：24小時尿尿酸> 600毫克，且FEUA≥5.5%；③混合型：24小時尿尿酸>600毫克且FEUA<5.5%；④其他型：24小時尿尿酸≤600毫克且FEUA≥5.5%。

既往研究顯示，約80%～90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于排泄不良型，少部分由尿酸生成過多引起。

按照病因，高尿酸血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥。原發(fā)性高尿酸血癥是指由于嘌呤代謝紊亂，機體內(nèi)血尿酸水平升高，目前病因尚不明確。發(fā)病與尿酸排泄減少或尿酸生成過多有關(guān)。①尿酸排泄減少。若限制嘌呤飲食5天以后，每日尿酸排泄量小于3.57毫摩爾／天（600毫克／天）可以認為是尿酸排泄減少。②尿酸生成過多。內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多的定義是在低嘌呤飲食（<17.9微摩爾／天）超過5天后，尿中尿酸排出量仍大于3.58毫摩爾。10%原發(fā)性痛風患者高尿酸血癥的原因與尿酸生成過多有關(guān)。其機制可能是內(nèi)源性尿酸生成過多，主要由嘌呤代謝酶缺陷導致。在嘌呤代謝生成尿酸的途徑中，各個步驟均需要一系列酶的參與，由遺傳或環(huán)境等因素導致的酶功能障礙都會影響到嘌呤的代謝，從而影響尿酸水平。

繼發(fā)性高尿酸血癥是指多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸生成增多或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。①攝人過多高嘌呤含量的食物，代謝后會生成大量的尿酸，超出了腎臟的排泄能力，導致血尿酸水平顯著提高，造成高尿酸血癥。②炎癥、肝臟疾病、骨髓增生性或淋巴增生性腫瘤、腫瘤溶解綜合征、白血病、真性紅細胞增多癥、慢性溶血性貧血、心肌梗死、佩吉特氏病、銀屑病、癲癇、橫紋肌溶解癥等疾病。這些疾病的患者體內(nèi)存在大量死亡的細胞，它們會釋放出大量含嘌吟基團的分子，在體內(nèi)被代謝產(chǎn)生大量尿酸，使血尿酸升高。③藥物，如胰酶制劑、胰脂酶等會增加外源性嘌呤的攝入，尿酸合成量增加，升高血尿酸；細胞毒性化療藥在治療相應疾病的同時會大量殺傷人體細胞，釋放大量含嘌呤基團的分子。如上述，經(jīng)人體代謝后產(chǎn)生大量尿酸，導致血尿酸升高。

與細胞毒性化療藥物升高血尿酸機制類似的藥物包括去羥肌苷、乙醇、非格司亭、果糖、糖皮質(zhì)激素、利巴韋林、干擾素等。

高尿酸血癥的誘因

在了解了高尿酸血癥的定義和成因后，也需要了解一下高尿酸血癥產(chǎn)生的誘因，主要包括下面5種情況。

1．飲酒①飲酒時常伴食富含嘌呤的食物；②乙醇可刺激人體內(nèi)酮體和乳酸合成增加，而兩者均可競爭性抑制腎小管分泌尿酸的功能；③酒中的乙醇可直接加快體內(nèi)嘌呤合成的速度，增加尿酸的生成；④某些酒類，尤其是啤酒，在發(fā)酵過程中可產(chǎn)生大量嘌呤，增加尿酸水平和痛風發(fā)生的風險，同時，啤酒中的鳥嘌呤核苷可通過腸道細菌轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩幔^度飲用啤酒可加速肝臟對腺嘌呤核苷酸（ATP）的分解，增加尿酸的生成；⑤酒精引起脫水，從而導致血尿酸濃度增加；⑥長期飲用威士忌類含鉛的酒或使用鉛制作的酒容器，因鉛可明顯抑制尿酸分泌，可使高尿酸血癥和痛風的發(fā)生風險增加。

2．過量的有氧運動、無氧運動有氧運動可以降低血尿酸，但高強度有氧運動與無氧運動會升高血尿酸。高強度運動后會使體內(nèi)乳酸產(chǎn)生增加，乳酸與尿酸在腎臟的排泄通路是有重疊的。體內(nèi)乳酸量的增加，會競爭性抑制尿酸在腎臟的排泄，使血尿酸水平升高，甚至引發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎。過量運動和大量出汗使尿液濃縮，肌肉中嘌呤核苷酸會加速分解，導致尿酸濃度升高。運動時需要機體提供能量，人體提供能量的主要物質(zhì)是腺嘌呤核苷酸。含嘌呤基團的分子大量消耗及降解，尿酸是其在人體內(nèi)的最終代謝產(chǎn)物，進而使血尿酸大幅度升高，最終誘發(fā)痛風。

3．攝入過多高蛋白含量的食物高蛋白食物往往也會導致血尿酸升高，因為食物中的蛋白質(zhì)是無法被人體直接吸收的，需要降解為氨基酸或者由幾個氨基酸組成的小肽段（蛋白質(zhì)在胃腸道的降解產(chǎn)物）才能被人體吸收。人體天然的26種氨基酸中，丙氨酸、天冬氨酸、谷氨酸是合成嘌呤的必要物質(zhì)，而嘌呤合成增多會導致最終降解生成的尿酸增多。此外，蛋白質(zhì)、氨基酸在人體內(nèi)最終的代謝產(chǎn)物中還有一大類是尿素，尿素會與尿酸在腎臟競爭性排泄，體內(nèi)尿素水平高，尿酸排泄量就會減少。同時，攝人過多不飽和脂肪酸會誘發(fā)并加劇胰島素抵抗，胰島素抵抗會使腎臟近曲小管細胞“鈉離子一氫離子”交換增加，氫離子排泄時，伴隨著重吸收尿酸，進而使尿酸排泄減少，導致高尿酸血癥。食物中的嘌呤含量見表1。

4．疾病因素酒精中毒、尿崩癥、唐氏綜合征、鐮狀細胞貧血癥、氯仿中毒、四氯化碳中毒、鉛中毒、妊娠毒血癥、子癇、酸中毒等疾病，在引發(fā)體內(nèi)尿酸合成增多的同時，也會造成腎功能障礙，導致尿酸排泄減少、血尿酸濃度增高。

5．藥物因素利尿劑、阿司匹林、左旋多巴等藥物會影響腎小管對尿酸的分泌，也會引起高尿酸血癥。

高尿酸血癥對人體的危害

高尿酸血癥形成后，根據(jù)患者有無臨床癥狀，分為有癥狀的高尿酸血癥和無癥狀的高尿酸血癥。有癥狀的高尿酸血癥是指血尿酸升高伴痛風性關(guān)節(jié)炎或痛風性腎損害等臨床癥狀。其中痛風性關(guān)節(jié)炎包括發(fā)作及發(fā)作間期（有單鈉尿酸鹽晶體沉積）、進展期或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎期（痛風石、骨破壞等）。無癥狀的高尿酸血癥是指血尿酸濃度增高，但未出現(xiàn)痛風、痛風石或痛風性腎損害、腎結(jié)石等臨床癥狀。一些專家將僅在影像學檢查中發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽沉積，而沒有痛風發(fā)作和皮下痛風結(jié)節(jié)的高尿酸血癥患者亦劃分至無癥狀性高尿酸血癥范疇。包括無癥狀高尿酸血癥期（無單鈉尿酸鹽晶體沉積）及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積期（無痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作）。

高尿酸血癥產(chǎn)生后對人體有哪些危害呢？

第一，高尿酸血癥是痛風發(fā)生的最重要危險因素。血清尿酸鹽水平與痛風發(fā)作風險之間存在濃度依賴性關(guān)系，血尿酸水平越低，痛風發(fā)生率越低。

第二，血尿酸水平增高是2型糖尿病的獨立危險因素，增加2型糖尿病患者心血管疾病和腦血管意外（包括血栓栓塞性和出血性腦卒中）的風險。血尿酸升高還是2型糖尿病患者發(fā)生外周動脈疾病的獨立危險因素和糖尿病腎病進展惡化的重要預測因子。此外，高尿酸血癥與糖尿病周圍神經(jīng)病變以及威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變分險增加也有關(guān)聯(lián)。

第三，血尿酸水平升高不僅是非酒精性脂肪性肝病的獨立預測因子，還與非酒精性脂肪性肝病肝組織學損傷的嚴重程度有關(guān)。

第四，高尿酸血癥還是心血管疾病的獨立危險因素，與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用且共同參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。血尿酸每增加60微摩爾／升，高血壓發(fā)生風險相應增加15%～23%。女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26%和30%，男性增加9%和17%。而且血尿酸升高與慢性心衰嚴重程度相關(guān)，是慢性心衰患者預后不良的獨立預測因子。高尿酸與心衰患者的短期預后不良（院內(nèi)死亡）和長期預后不良（心源性死亡和心衰再次人院）相關(guān)。

第五，高尿酸血癥可明顯增加腦卒中風險，特別是缺血性腦卒中的風險，影響急性腦卒中的預后，增加復發(fā)率。

高尿酸血癥的防治

了解了高尿酸血癥的危害后，我們需要加強對高尿酸血癥的防治。防治原則主要包括：①普及高尿酸血癥相關(guān)常識；②給予飲食、運動等方面的健康指導，制定個體化的生活方式干預；③篩查并預防痛風及相關(guān)并發(fā)癥；④與?？漆t(yī)師合作，多學科共同制定共患病治療方案，盡量避免使用引起血尿酸升高的藥物；⑤藥物治療須長程控制，血尿酸持續(xù)達標，接受藥物治療的患者須同時接受健康的生活方式干預。

那么，我們在日常生活中如何發(fā)現(xiàn)無癥狀的高尿酸血癥呢？首先，我們可通過定期檢查血尿酸，或者通過關(guān)節(jié)雙能CT、高頻超聲、X線等影像學檢查手段發(fā)現(xiàn)。其次，我們需要對下列高危人群進行篩查，早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，包括：①肥胖者、中老年男性及絕經(jīng)后女性；②有高血壓、高脂血癥、糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病的患者；③長期服用利尿藥、小劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素等藥物的人群；④長期大量飲酒、高嘌呤飲食者；⑤有痛風家族史的人群。