李志鋒

【摘 要】 重度孤獨(dú)癥兒童需提高他們的日常生活自理能力、精細(xì)動(dòng)作能力、社會(huì)交往能力等，從而能基本自理和適應(yīng)校園生活環(huán)境。作業(yè)治療契合重度孤獨(dú)癥兒童的教育教學(xué)需求和學(xué)習(xí)特點(diǎn)，可以使教學(xué)效果達(dá)到最優(yōu)化。文章從基本概念、作業(yè)治療實(shí)施準(zhǔn)備、作業(yè)治療教學(xué)策略三個(gè)方面對(duì)作業(yè)治療進(jìn)行闡述，以期豐富重度孤獨(dú)癥兒童的教育教學(xué)。

【關(guān)鍵詞】 重度孤獨(dú)癥；作業(yè)治療；教育

【中圖分類(lèi)號(hào)】 G764

孤獨(dú)癥又稱(chēng)孤獨(dú)癥譜系障礙，其特征是具有不同程度的社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言和非語(yǔ)言的溝通問(wèn)題以及重復(fù)的動(dòng)作。美國(guó)《精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版按照社會(huì)互動(dòng)和溝通、刻板行為和興趣的需要支持程度提出了3個(gè)不同級(jí)別的孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度，即第一級(jí)（輕度）：需要支持；第二級(jí)（中度）：需要較多的支持；第三級(jí)（重度）：需要極大的支持［1］。重度孤獨(dú)癥兒童在認(rèn)知能力、精細(xì)動(dòng)作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、生活自理能力等方面存在較重的障礙，常因無(wú)法很好地表達(dá)較復(fù)雜的需求，伴有情緒和行為異常，如哭鬧、自傷等，這些都給重度孤獨(dú)癥兒童的教育帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。作業(yè)治療作為一種整合的理念，所關(guān)注的表現(xiàn)領(lǐng)域主要有工作活動(dòng)、休閑娛樂(lè)、日常生活等。作業(yè)治療關(guān)注的內(nèi)容契合重度孤獨(dú)癥兒童的需求，兒童學(xué)齡前期如果能改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)、生活自理、游戲娛樂(lè)、簡(jiǎn)單的需求表達(dá)等技能，將會(huì)對(duì)個(gè)體的成就感和穩(wěn)定的情緒有積極的影響，而義務(wù)教育期也可以增設(shè)作業(yè)治療以滿(mǎn)足重度孤獨(dú)癥兒童的教育教學(xué)需求。

一、作業(yè)治療在重度孤獨(dú)癥兒童教育中的可行性

作業(yè)治療以康復(fù)對(duì)象為中心，通過(guò)有選擇的作業(yè)活動(dòng)、適當(dāng)?shù)沫h(huán)境干預(yù)來(lái)改善軀體、心理和社會(huì)功能，促進(jìn)活動(dòng)參與［2］，作業(yè)治療主要目的是使患者能獲得最大的生活獨(dú)立性。作業(yè)治療更多關(guān)注生活自理和改善上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫@是獨(dú)立生活的重要環(huán)節(jié)。作業(yè)治療可以分為生理障礙作業(yè)治療、兒童作業(yè)治療及心理障礙作業(yè)治療。重度孤獨(dú)癥兒童的早期作業(yè)治療主要訓(xùn)練肢體功能與動(dòng)作技巧以應(yīng)對(duì)日常生活需要，并對(duì)游戲技能、認(rèn)知能力、生活自理能力等進(jìn)行訓(xùn)練。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是作業(yè)治療的一種，目的是使兒童有效處理不同感官知覺(jué)接收到的信息，避免因感知覺(jué)問(wèn)題影響動(dòng)作技能和導(dǎo)致異常行為問(wèn)題。

在作業(yè)治療評(píng)估方面，強(qiáng)調(diào)評(píng)估要有靈活性，篩選有意義、優(yōu)先、易于執(zhí)行的教學(xué)目標(biāo)［3］。重度孤獨(dú)癥兒童的評(píng)估，不一定要使用量化的評(píng)估工具，在實(shí)際操作中更多是觀察兒童的能力與普通同齡兒童平均水平的差距。評(píng)估的主要目的是制訂能達(dá)成教學(xué)目標(biāo)的干預(yù)方法和途徑，包括：學(xué)習(xí)如何專(zhuān)注于教學(xué)任務(wù)；如何以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)情緒；如何自我調(diào)節(jié)；如何與同伴一起游戲；如何遵守學(xué)校集體學(xué)習(xí)生活的要求；習(xí)得能滿(mǎn)足校園和家庭日常需求的基本生活自理技能；等等。

二、針對(duì)重度孤獨(dú)癥兒童的作業(yè)治療實(shí)施準(zhǔn)備

（一）作業(yè)治療評(píng)估

作業(yè)治療的評(píng)估需求一般由家長(zhǎng)或?qū)W科教師向?qū)W校康復(fù)治療師提出，評(píng)估內(nèi)容為活動(dòng)障礙的表現(xiàn)和分析。筆者以加拿大作業(yè)活動(dòng)測(cè)量表（Canadian Occupational Performance Measure，以下簡(jiǎn)稱(chēng)COPM）為評(píng)估工具。COPM是一種可靠、有效并被廣泛認(rèn)可的測(cè)量工具，在臨床作業(yè)治療上被廣泛使用，它重視通過(guò)對(duì)作業(yè)活動(dòng)、環(huán)境的觀察來(lái)進(jìn)行描述性評(píng)估，進(jìn)而篩選有意義、優(yōu)先、易于執(zhí)行的教學(xué)目標(biāo)［4］。使用該測(cè)量表在自然情境中觀察評(píng)估內(nèi)容，記錄個(gè)人、作業(yè)、環(huán)境三個(gè)方面的情況，通過(guò)描述和分析評(píng)估結(jié)果，決定近期的干預(yù)重點(diǎn)。

（二）目標(biāo)的確定

作業(yè)治療的目標(biāo)是提高重度孤獨(dú)癥兒童的獨(dú)立性、自理能力和社會(huì)參與度。具體目標(biāo)的確定需要依據(jù)評(píng)估結(jié)果及兒童的教育教學(xué)需求來(lái)定。例如，有的重度孤獨(dú)癥兒童喜歡在教室內(nèi)追逐和繞圈，教師往往視這些行為是不恰當(dāng)?shù)?。但從作業(yè)治療的理念來(lái)看，追逐和繞圈等活動(dòng)是兒童主動(dòng)發(fā)起的，表示他們有娛樂(lè)的需求，教師此時(shí)可以巧妙利用這些活動(dòng)，加入功能指令或視覺(jué)提示訓(xùn)練，通過(guò)游戲的方式發(fā)展兒童的功能活動(dòng)。

（三）內(nèi)容的選擇

重度孤獨(dú)癥兒童的教育重點(diǎn)不是進(jìn)行認(rèn)知能力和言語(yǔ)能力的直接訓(xùn)練，而是進(jìn)行情緒和行為、生活自理等訓(xùn)練。作業(yè)治療的內(nèi)容要求有實(shí)際的意義和價(jià)值，能與兒童的日常生活相關(guān)聯(lián)。課程從四大領(lǐng)域提高重度孤獨(dú)癥兒童的基礎(chǔ)能力，使其能基本自理和適應(yīng)校園生活環(huán)境。一是在日常生活方面，教師需觀察兒童進(jìn)食、穿衣、如廁、刷牙等技能。二是在精細(xì)動(dòng)作方面，教師需觀察手寫(xiě)、繪畫(huà)、手工穿珠子和使用剪刀的協(xié)調(diào)技能。三是在兒童玩游戲時(shí)，教師需觀察規(guī)則遵守、溝通技巧和解決問(wèn)題等技能，還需觀察環(huán)境改變與個(gè)體的情緒反應(yīng)。四是在適應(yīng)行為方面，教師需指導(dǎo)兒童學(xué)會(huì)基本的社交禮儀，使其能做到基本的自理和完成課堂活動(dòng)等。

需要注意的是，全面提升重度孤獨(dú)癥兒童各領(lǐng)域的功能是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，合理的期望會(huì)幫助兒童在生活自理、精細(xì)動(dòng)作、情緒和行為上發(fā)展和改善。言語(yǔ)領(lǐng)域可以圍繞基本的需求進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練或選擇替代物，如溝通卡片；認(rèn)知訓(xùn)練可以圍繞技能學(xué)習(xí)進(jìn)行內(nèi)容的選擇，避免偏離個(gè)體生活的認(rèn)知內(nèi)容的同時(shí)有效促進(jìn)兒童認(rèn)知能力的發(fā)展。

三、針對(duì)重度孤獨(dú)癥兒童的作業(yè)治療教學(xué)策略

單一使用作業(yè)治療并不能滿(mǎn)足重度孤獨(dú)癥兒童的多樣化、個(gè)性化需求，教師在教育教學(xué)中使用作業(yè)治療時(shí)還需根據(jù)兒童實(shí)際情況，合理搭配其他有效的教學(xué)策略，以期將作業(yè)治療的教學(xué)效果最優(yōu)化。

（一）與結(jié)構(gòu)化教學(xué)相結(jié)合

在特殊教育學(xué)校，作業(yè)治療一般和結(jié)構(gòu)化教學(xué)分開(kāi)并行。作業(yè)治療的內(nèi)容雖契合重度孤獨(dú)癥兒童的教育教學(xué)需求，但多以任務(wù)活動(dòng)為主，需要兒童的自主參與和專(zhuān)注。重度孤獨(dú)癥兒童的問(wèn)題行為會(huì)使得作業(yè)活動(dòng)容易被打斷。結(jié)構(gòu)化教學(xué)強(qiáng)調(diào)條理，幫助兒童建立屬于自己的個(gè)人工作系統(tǒng)或計(jì)劃，培養(yǎng)兒童按順序進(jìn)行活動(dòng)的習(xí)慣，使他們具備“要先完成一項(xiàng)工作，再做下一項(xiàng)工作”的順序意識(shí)，從而獲得活動(dòng)任務(wù)的先后次序和層次的概念。結(jié)構(gòu)化教學(xué)在學(xué)習(xí)方式上契合重度孤獨(dú)癥兒童的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，通過(guò)建立個(gè)人工作系統(tǒng)，使兒童了解自己要做什么任務(wù)、任務(wù)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，以及下一步要做什么等。將結(jié)構(gòu)化教學(xué)與作業(yè)治療有效結(jié)合，對(duì)提高重度孤獨(dú)癥兒童學(xué)習(xí)效率起到了重要作用。這便于兒童接受不同的作業(yè)治療教學(xué)任務(wù)，使他們更專(zhuān)注于學(xué)習(xí)和活動(dòng)，培養(yǎng)他們獨(dú)立完成活動(dòng)和順利轉(zhuǎn)換活動(dòng)的能力，從而發(fā)揮兒童練習(xí)的主動(dòng)性，也提升作業(yè)治療的訓(xùn)練效果。

（二）與任務(wù)分析法相結(jié)合

任務(wù)分析法是作業(yè)治療技能訓(xùn)練最常用的策略，也是重度孤獨(dú)癥兒童技能學(xué)習(xí)的有效策略。任務(wù)分析也稱(chēng)工作分析，是將復(fù)雜的功能活動(dòng)分解成多個(gè)簡(jiǎn)單的步驟，并利用誘發(fā)技巧，使個(gè)體主動(dòng)地進(jìn)行每一步的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)達(dá)成后教師要及時(shí)強(qiáng)化，把這些步驟組合成一連串的次序活動(dòng)，按順序或逆序加以反復(fù)練習(xí)直至技能掌握［5］。例如，作業(yè)治療課的練習(xí)部分中功能活動(dòng)是練習(xí)進(jìn)食前三個(gè)步驟（伸手拿勺子、抓緊勺柄、將食物從碗中撈出），那么卡片也只呈現(xiàn)前三個(gè)步驟的圖片，讓兒童根據(jù)圖示逐個(gè)步驟做，做完教師及時(shí)給予一朵小紅花代表完成1次。對(duì)情緒比較急躁的孤獨(dú)癥兒童，教師可以在兒童午餐進(jìn)食時(shí)，采取逆序訓(xùn)練的方法，先從第四、第五步進(jìn)行練習(xí)，再倒退回第三步進(jìn)行練習(xí)。

針對(duì)重度孤獨(dú)癥兒童，要盡可能地提高其生活自理能力和適應(yīng)行為。作業(yè)治療以個(gè)體獨(dú)立生活、功能活動(dòng)為主要內(nèi)容，契合重度孤獨(dú)癥兒童的教育康復(fù)需求。它作為一種務(wù)實(shí)的方法，更容易抓住干預(yù)的重點(diǎn)，是一個(gè)循序漸進(jìn)、逐步深入的過(guò)程，與其他策略結(jié)合使用可將效果最優(yōu)化，最終使兒童能獨(dú)立進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)。

參考文獻(xiàn)：

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［3］胡曉毅，范文靜.自閉癥兒童結(jié)構(gòu)化教學(xué)研究實(shí)驗(yàn)［J］.現(xiàn)代特殊教育，2016（13）：33-35.

［4］CARSWELL A， MCCOLL M A， BAPTISTE S， et al. The Canadian Occupational Performance Measure： a research and clinical literature review ［J］. Canadian journal of occupational therapy， 2004， 71（4）：210-222.

［5］徐朦婷，畢鴻雁，李琳琳，等.加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表在康復(fù)作業(yè)治療中的應(yīng)用總結(jié)［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（A1）：82-83.

本文為天津市教育科學(xué)學(xué)會(huì)“十四五”規(guī)劃一般課題“重度孤獨(dú)癥幼兒的作業(yè)治療校本課程研究與實(shí)踐”（課題編號(hào)：JK1450187B）的階段性研究成果。

（作者單位：天津市東麗區(qū)明強(qiáng)特殊教育學(xué)校，300000）