李瓊 葛蕊 孫瑩 郭冕 侯艷 魯馳

摘 要 目的：總結(jié)26例口咽癌患者采用經(jīng)口入路達芬奇機器人輔助下口咽癌切除手術(shù)的護理配合與經(jīng)驗。

方法：回顧性分析2017年6月—2020年12月在本院行口咽癌手術(shù)的26例患者的臨床資料，采用經(jīng)口機器人輔助手術(shù)（Transoral Robot-assisted Surgery，TORS）治療口咽癌的護理配合流程，包括機器人器械物品準備、手術(shù)室布局、體位安置及護理配合。結(jié)果：26例口咽癌患者均采用TORS順利完成手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。結(jié)論：手術(shù)護士完善術(shù)前準備，充分了解手術(shù)方式及患者體位安置要點，熟練掌握達芬奇機器人的操作和排除故障方法，是經(jīng)口機器人輔助口咽癌手術(shù)順利完成的關(guān)鍵；精準、高效的護理配合可縮短手術(shù)時間，保證口咽癌患者的手術(shù)安全，提高其生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 口咽癌；機器人輔助手術(shù)；經(jīng)口入路；護理；圍手術(shù)期

中圖分類號 R608 R739.8 R472 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）06-0567-05

Nursing cooperation of transoral robot-assisted surgery for oropharyngeal cancer

LI Qiong1， GE Rui1， SUN Ying1， GUO Mian1， HOU Yan2， LU Chi2

（1.Operating Room， Beijing United Family Hospital， Beijing 100015， China; 2. Nursing Department，

Beijing United Family Hospital， Beijing 100015， China）

Abstract Objective： To summarize the nursing cooperation experience of 26 cases of transoral robot-assisted surgery for patients with oropharyngeal. Methods： Clinical data of 26 patients who underwent Da Vinci robot-assisted surgery for oropharyngeal cancer in Beijing United Family hospital from June 2017 to December 2020 were retrospectively analyzed. The nursing procedures in transoral robot-assisted surgery （TORS）， including preparation of instruments for robotic surgery， operating room layout， patient positioning and care coordination， were summarized. Result： All 26 cases were treated by TORS successfully with smaller surgical trauma and less blood loss. No hypothermia， skin nerve injury， incision infection and other complications were found during the operations. Conclusion： Sufficient preoperative preparation， fully understand the surgical methods and positioning techniques， and proficiency in the operation and troubleshooting of Da Vinci robotic surgical system are keys to a successful transoral robot-assisted surgery for oropharyngeal cancer. Delicate and efficient nursing cooperation could shorten the operative time， ensure the safety and improve the quality of life of patients with oropharyngeal cancer.

Key words Oropharyngeal cancer; Robot-assisted surgery; Transoral approach; Nursing; Perioperative period

收稿日期：2022-09-30 錄用日期：2023-05-16

Received Date： 2022-09-30 Accepted Date： 2023-05-16

通訊作者：孫瑩，Email：yings026@163.com

Corresponding Author： SUN Ying， Email： yings026@163.com

引用格式：李瓊，葛蕊，孫瑩，等. 經(jīng)口入路機器人輔助下口咽癌切除術(shù)的手術(shù)配合[J].機器人外科學雜志（中英文），2023，4（6）：567-571.

Citation： LI Q， GE R， SUN Y， et al. Nursing cooperation of transoral robot-assisted surgery for oropharyngeal cancer[J].Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 567-571.

口咽癌是指發(fā)生于軟腭、腭扁桃體、舌根、咽壁等部位的惡性腫瘤。近二十年，其發(fā)病率呈逐年增長趨勢，以扁桃體癌和舌根癌最為常見。手術(shù)切除為主要治療手段，但傳統(tǒng)開放術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大。隨著社會經(jīng)濟水平的不斷提高，生存質(zhì)量和生存率逐漸成為評價腫瘤患者手術(shù)質(zhì)量的2個金標準[1]。為提高口咽癌患者生存質(zhì)量，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)在治療方面不斷進行改革，由最初的開放切口腫瘤切除、游離皮瓣逐漸發(fā)展至經(jīng)口入路微創(chuàng)技術(shù)治療[2]。達芬奇手術(shù)機器人的問世為外科手術(shù)帶來了一次新的技術(shù)革新，它具有靈活的操作手臂、3D清晰影像、可遠程操縱技術(shù)，具有手術(shù)切口減小、失血量減少、恢復時間縮短、感染率降低等優(yōu)點[2-3]。21世紀初西方國家逐漸將達芬奇機器人應用于口腔手術(shù)，成其為了一種新型微創(chuàng)手術(shù)方法[4]。但在國內(nèi)經(jīng)口機器人輔助手術(shù)（Transoral Robot-assisted Surgery，TORS）治療口咽癌的時間較短，目前仍處于探索階段。本院自2017年起結(jié)合文獻研究和臨床實踐經(jīng)驗[5-7]，將TORS治療應用于口咽癌手術(shù)，現(xiàn)將護理配合方法與經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2020年12月在北京和睦家醫(yī)院行TORS治療口咽癌的26例患者病例資料（男性22例，女性4例），年齡39～76歲，平均年齡55歲。其中扁桃體癌患者15例，舌根癌患者11例。

1.2 手術(shù)方法

研究中的26例患者均給予鼻腔插管全身麻醉，安裝Davis開口器或F?K開口器充分暴露口咽部腫物。巡回護士推達芬奇機器人床旁機械臂由患者雙腿之間中線入位，洗手護士協(xié)助助手醫(yī)生安裝30° 8 mm機器人鏡頭和5 mm機器人器械，1號臂置入單極電鏟，2號臂置入Debakey或馬里蘭抓鉗切除口咽部腫瘤組織。行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時，雙側(cè)頸淋巴清掃一般采取開放術(shù)式；單側(cè)頸淋巴清掃依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度和患者意愿，采取開放術(shù)式或經(jīng)耳后切口機器人手術(shù)。有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)中先行頸淋巴清掃，再進行TORS。關(guān)閉切口前沖洗術(shù)腔，認真止血。

1.3 結(jié)果

所有患者均順利完成TORS，無中轉(zhuǎn)開放。其中僅行TORS口咽癌切除術(shù)6例，TORS口咽癌切除術(shù)+經(jīng)耳后切口機器人輔助單側(cè)頸淋巴清掃術(shù)11例，TORS口咽癌切除術(shù)+開放單側(cè)頸淋巴清掃術(shù)4例，TORS口咽癌切除術(shù)+開放雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)5例。TORS手術(shù)時間為65～360 min，平均215 min。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量5～600 ml，平均70 ml。26例患者均未出現(xiàn)低體溫、皮膚神經(jīng)損傷、切口感染等護理并發(fā)癥。術(shù)后中位隨訪時間21.5個月（0.4～45個月），3年總生存率為83.0%，3年無病生存率為75.8%。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理護理

腫瘤患者在不同階段會產(chǎn)生不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼等，嚴重者可影響生存質(zhì)量。術(shù)前1 d，巡回護士進行訪視，與患者積極溝通，了解患者的心理狀況，給予適當?shù)那楦兄С?，可緩解其不良情緒；為患者講解達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在口咽癌手術(shù)中應用的優(yōu)勢，增加患者面對疾病的信心，更好地配合手術(shù)團隊完成手術(shù)[8]。

2.1.2 手術(shù)用物準備

術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，明確手術(shù)入路，準備口腔手術(shù)所需的常用物品及8 mm 30°達芬奇機器人鏡頭、5 mm達芬奇機器人專用手術(shù)器械包、Davis開口器或F?K開口器、床旁支架、經(jīng)口達芬奇機器人手術(shù)專用加長細腔吸引器頭等特殊器械。除此之外，還需準備達芬奇機器人床旁機械臂系統(tǒng)和影像處理系統(tǒng)無菌保護套以及超聲刀、高頻電刀等儀器設(shè)備。

2.1.3 手術(shù)間布局

為縮短手術(shù)時間，手術(shù)當天，手術(shù)護士提前30 min進入手術(shù)間，將手術(shù)床擺放至層流凈化正下方，麻醉機位于手術(shù)床縱軸左側(cè)，影像處理系統(tǒng)位于手術(shù)床縱軸左下方，高頻電刀和超聲刀置于影像處理系統(tǒng)的一體車架上，床旁機械臂系統(tǒng)位于手術(shù)床床尾，器械車位于手術(shù)床右側(cè)，外科醫(yī)生控制臺位于手術(shù)床右上方非無菌區(qū)域。

2.1.4 口腔護理

口腔健康是口腔手術(shù)成功的重要因素。有研究表明[9]，口腔手術(shù)可導致患者口腔感染，且口腔手術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，增加了感染概率，但采取有效的預防措施可以降低手術(shù)感染風險。洗必泰是一種常用的口腔消毒液，對口腔黏膜刺激小，可有效抑制口咽部細菌的定植，采用持續(xù)沖洗、負壓抽吸的方法，可減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，研究中的26例患者術(shù)前均常規(guī)清潔牙齒，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)中采用含洗必泰溶液通過沖洗球抽吸沖洗、負壓吸引的方式對口腔及牙齒進行反復沖洗，預防口腔感染[10-11]。除此之外，還需注意牙齒和舌頭的保護，經(jīng)口口咽癌手術(shù)需使用開口器撐開上下頜牙齒和向外牽拉舌頭來顯露病變區(qū)域，因此，術(shù)前訪視時，手術(shù)護士應對患者的牙齒進行評估，了解患者牙齒活動度，準備合適尺寸的牙齒保護套。

2.1.5 頭面部皮膚護理

由于口咽手術(shù)操作區(qū)域位于頭面部，開口器壓力和達芬奇機器人機械臂活動易壓迫和損傷眼睛及面部皮膚。因此在麻醉后，護理人員應使用水凝膠眼貼膜和棉墊覆蓋患者眼部，使用自粘繃帶纏繞頭面部，壓力適中以免壓迫眼球。

2.1.6 預防低體溫

圍手術(shù)期低體溫是圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥，患者自身對寒冷的抵抗力、環(huán)境、手術(shù)、麻醉等因素均可影響患者體溫[12-13]。有文獻報道，圍手術(shù)期采取有效預防措施，可維持患者核心溫度，減少出血量[14]。術(shù)前30 min將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至22℃～24℃，暖風機溫度調(diào)節(jié)至38℃，連接全身型暖風毯加熱床單位[15]?；颊呷胧液螅瑸榛颊呱w上毛毯，提高患者舒適度。

2.1.7 體位安置

經(jīng)口機器人輔助口咽癌手術(shù)的體位擺放不同于開放手術(shù)。傳統(tǒng)開放口腔手術(shù)，術(shù)者位于患者頭部兩側(cè)完成手術(shù)，因此采用肩部墊高的仰臥位即可滿足術(shù)者操作要求。但本研究中的術(shù)式需借助達芬奇機器人來完成，床旁機械臂系統(tǒng)操作角度與人體手臂相反，其手臂距切口的距離需在主軸藍色標識區(qū)域內(nèi)才可發(fā)揮出最佳的操作優(yōu)勢。因此，除采取肩部墊高，頭部仰伸位外，還需將患者雙腿擺放呈截石位。手術(shù)體位的安置是手術(shù)成功的主要環(huán)節(jié)，有文獻表明，合理擺放手術(shù)體位既可加快手術(shù)進程，又能減少神經(jīng)損傷，提高患者舒適度。故本研究中的26例患者均將小腿腓腸肌中上段置于截石位腿架上，調(diào)整腿架使其踝部略高于膝關(guān)節(jié)處，腿架整體略高于手術(shù)床面，雙腿分開角度約60°，為床旁機械臂系統(tǒng)入位預留足夠空間[16-17]。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護士配合

①連接達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，開機檢測通過后，與洗手護士一同套機器人保護套，使用無菌單覆蓋以備術(shù)中使用。②患者入室后，根據(jù)手術(shù)需要在患者左上肢建立靜脈通路，方便靜脈通路的管理。③協(xié)助麻醉醫(yī)生完成氣管插管和呼吸回路的安全固定。④與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同安置手術(shù)體位，上半身取肩部墊高仰伸位，下半身取改良截石位，期間保持患者身體各部位處于功能位，避免過伸、過度外展造成神經(jīng)損傷。⑤根據(jù)手術(shù)入路沿患者雙腿之間中線推達芬奇機器人床旁機械臂系統(tǒng)入位并固定。⑥術(shù)中做好保暖措施，將暖風毯平鋪于患者身下，下半部分沿縱軸剪開，分別覆蓋患者左右腿，連接暖風機持續(xù)加溫，使暖風毯的加溫功能達到最大化。期間嚴密監(jiān)測患者體溫變化，適當調(diào)節(jié)暖風機溫度，以免發(fā)生低體溫。⑦熟悉掌握達芬奇機器人的規(guī)范操作及錯誤代碼解除方法，保證手術(shù)順利進行。

2.2.2 器械護士配合

①部分口咽癌患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，口咽癌手術(shù)切口屬于Ⅱ類切口，而頸部淋巴結(jié)清掃屬于Ⅰ類手術(shù)切口。因此，在準備手術(shù)臺時，將口腔手術(shù)器械和頸部手術(shù)器械分臺管理，降低切口感染和腫瘤種植的風險。②消毒鋪單后，連接單極電燒線、超聲刀線，檢測單極電鏟和超聲刀性能。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生連接達芬奇機器人Trocar和器械臂，1號臂置入單極電鏟，2號臂置入Debakey或馬里蘭抓鉗。③口腔消毒后，使用牙齒保護套保護患者牙齒，為手術(shù)醫(yī)生提供0#圓針縫線縫合舌頭前端，輕輕向外牽拉舌頭，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安裝開口器，術(shù)中使用紅霉素軟膏涂于口唇及口周皮膚，濕紗布覆蓋舌頭和口唇，防止舌頭和口唇干裂。在開口器和面部皮膚之間墊紗布，以緩解開口器對面部皮膚的壓力。④術(shù)中集中精力，密切關(guān)注手術(shù)進程，及時處理機器人手術(shù)系統(tǒng)報錯，保證手術(shù)順利進行。⑤術(shù)中取下的標本及時交于醫(yī)生做好方位標記，以指導后期手術(shù)進程和治療方案。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 保證呼吸通暢

①口咽癌手術(shù)切口位于口咽部，術(shù)后易出現(xiàn)窒息。術(shù)后恢復期間，準備好吸引裝置并使用鹽水濕化患者氣道，防止切口出血和口腔分泌物分泌過多造成氣道堵塞。②將床頭抬高30°，可緩解患者由于術(shù)后咽部組織腫脹導致的呼吸困難。③給予患者面罩吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度。

2.3.2 有效溝通

口咽癌患者術(shù)后由于傷口原因，語言表達能力會受到影響。因此，護理人員應采取針對性措施，保證護患之間的溝通。①提前與患者充分溝通，了解其關(guān)心的問題，做好約定，使用簡單手勢快速表達訴求。②術(shù)后恢復期間，提前準備好紙筆放于患者床頭，患者可通過文字來表達需求。

2.3.3 疼痛護理

①采用Wong-Baker評估量表評估患者疼痛，評分≥4分時，給予藥物鎮(zhèn)痛處理。②鼓勵患者正向表達自己的情緒和壓力，引導其注意力從腳趾到頭頂依次感覺每個部位的不同感受，想象疼痛隨呼氣離開身體，健康自信隨吸氣回到身體[18]。

3 討論

隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為外科治療領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢。近幾十年來，TORS手術(shù)得到了迅速發(fā)展，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、減輕疼痛、提高生存率等優(yōu)點[19-20]，為口咽癌患者提供了一種新的治療方法。在部分國家TORS手術(shù)已經(jīng)發(fā)展得比較成熟，但我國仍然處于探索階段。因此，在手術(shù)配合方面對護士提出了更高的要求[1，21]。

首先，手術(shù)護士需了解手術(shù)方式，備齊手術(shù)器械、儀器設(shè)備等用物，合理布局手術(shù)間，縮短術(shù)中等待時間。其次，經(jīng)口機器人輔助口咽癌的手術(shù)入路與開放手術(shù)不同，手術(shù)護士需掌握經(jīng)口機器人輔助口咽癌手術(shù)的體位安置要點，根據(jù)入路方式備齊頭圈、梯形肩墊、截石位腿架等的體位設(shè)備；安置體位時，使患者身體處于功能位，避免損傷神經(jīng)。最后，要求手術(shù)護士熟練掌握達芬奇機器人器械安裝調(diào)試、無菌保護套安裝拆卸和設(shè)備故障處理等方法，積極發(fā)揮團隊協(xié)作精神，配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。本研究通過對26例口咽癌患者采用TORS術(shù)式的手術(shù)配合及護理經(jīng)驗的分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)精細化、高效的護理配合可縮短手術(shù)時間，保證口咽癌患者的手術(shù)安全，提高其生存質(zhì)量。

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