魏華 甘祥芝 王德林 程洪林 高飛 羅生軍 陳剛 羅義佳 王丹

摘 要 目的：探討加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RLRP）中的應(yīng)用及效果。方法：本研究采用回顧性研究方法，選擇2021年1月1日—2021年12月31日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科ERAS理念下行RLRP術(shù)的34例患者為觀察組，選擇2020年1月1日—2020年12月31日入院并在常規(guī)方案下行RLRP的32例患者為對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組較對(duì)照組在術(shù)后疼痛評(píng)分、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。

結(jié)論：ERAS應(yīng)用于RLRP可減輕患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，值得臨床推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞 加速康復(fù)外科；前列腺癌根治術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)

中圖分類號(hào) R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）06-0549-07

Clinical effect of enhanced recovery after surgery in patients under robot-assisted laparoscopic?radical prostatectomy

WEI Hua， GAN Xiangzhi， WANG Delin， CHENG Honglin， GAO Fei， LUO Shengjun， CHEN Gang，?LUO Yijia， WANG Dan

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract Obiective： To explore the clinical effect of enhanced recovery after surgery（ERAS） in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy（RLRP）. Methods： Retrospective study was performed in this study. 34 patients underwent RLRP based on the concept of ERAS in the Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from Jan 1， 2021 to December 31， 2021 were selected as the observation group. While 32 patients underwent RLRP from January 1， 2020 to December 31， 2020 under routine nursing care were selected as the control group. The intraoperative and postoperative recovery of the two groups were compared. Results： There were significant differences between the observation group and the control group in postoperative pain score， first exhaust time， first getting out of bed time， drainage tube indwelling time， postoperative hospital stay， total hospitalization cost and complication rate（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion： The application of ERAS in RALP can relieve pain， promote postoperative rehabilitation， shorten hospital stay and save hospitalization costs， which is worthy of clinical promotion and application.

Key words Enhanced recovery after surgery; Radical prostatectomy; Robot-assisted surgery

收稿日期：2022-06-06 錄用日期：2022-12-03

Received Date： 2022-06-06 Accepted Date： 2022-12-03

基金項(xiàng)目：重慶市科技攻關(guān)項(xiàng)目基金（cstc2012gg-yyjs0454）

Foundation Item： Science and Technology Project Fund of Chongqing （cstc2012gg-yyjs0454）

通訊作者：甘祥芝，Email：864883648@qq.com

Corresponding Author： GAN Xiangzhi， Email： 864883648@qq.com

引用格式：魏華，甘祥芝，王德林，等. 加速康復(fù)外科理念在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用及效果觀察[J]. 機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2023，4（6）：549-555.

Citation： WEI H， GAN X Z， WANG D L， et al. Clinical effect of enhanced recovery after surgery in patients under robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2023， 4（6）： 549-555.

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念是1997年由Kehlet H等人提出[1]，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以患者為核心，對(duì)圍手術(shù)期進(jìn)行有效干預(yù)，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持生理穩(wěn)態(tài)，達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。近年來(lái)，ERAS逐漸在胃腸外科、心血管外科、婦科、骨科等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果。目前，ERAS在泌尿外科的應(yīng)用仍在進(jìn)一步探索中[2-3]。前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[4]，在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，RLRP）因術(shù)中操作靈活、精準(zhǔn)，具有微創(chuàng)性，以及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)已逐漸成為前列腺癌手術(shù)的首選方案[5]，ERAS與RLRP相結(jié)合可達(dá)到更好的臨床效果，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究探討加速康復(fù)外科理念在機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性研究方法，選擇2021年1月1日—2021年12月31日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科REAS理念下行RLRP的34例患者作為觀察組，選擇2020年1月1日—2020年12月31日入院，并在常規(guī)方案行RLRP的32例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺腺癌，病理活檢臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，經(jīng)影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②Gleason評(píng)分為6～9分；③患者一般情況良好，麻醉風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，可耐受且擇期行RLRP術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI示T3及以上或進(jìn)展期腫瘤，需行內(nèi)分泌治療者；②合并高血壓、糖尿病、心臟病以及嚴(yán)重心肺功能障礙者；③術(shù)中改變手術(shù)方式者；④發(fā)生直腸損傷（需行結(jié)腸造瘺）等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，通過(guò)口頭宣教的方式向患者講解住院流程及疾病知識(shí)等，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前檢查；術(shù)前第3 d進(jìn)少渣軟食，第2 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，第1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，術(shù)前晚行甘油灌腸一次，并行稀碘伏（50 ml生理鹽水+50 ml聚維酮碘）灌腸一次，術(shù)前再行稀碘伏灌腸一次；常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h，術(shù)前補(bǔ)液500～1000 ml，術(shù)前晚備皮刀進(jìn)行備皮?；颊卟扇夤懿骞苋砺樽?，半截石位固定，臺(tái)上留置尿管，必要時(shí)留置鼻胃管。術(shù)后禁食、禁飲至肛門排氣后開(kāi)始流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡半流質(zhì)至軟食、普食，常規(guī)去枕平臥位6 h，術(shù)后第1 d抬高床頭臥床休息，床上活動(dòng)四肢及翻身，視病情2～3 d逐漸下床活動(dòng)。根據(jù)盆腔引流的實(shí)際情況，一般術(shù)后3～5 d拔除引流管，術(shù)后3～4周拔除尿管。

1.2.2 觀察組

觀察組采用ERAS理念對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行管理（見(jiàn)表1）。

1.2.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及并發(fā)癥的發(fā)生率等情況，疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rating Scale，NRS），以0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（n）和百分率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

對(duì)比兩組患者一般臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組較對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組較對(duì)照組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組較對(duì)照組在首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、引流管留置時(shí)間方面的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組患者較對(duì)照組患者在術(shù)后住院時(shí)間與住院總費(fèi)用方面較少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組較對(duì)照組患者在并發(fā)癥發(fā)生總?cè)藬?shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在并發(fā)癥嚴(yán)重程度上兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 ERAS理念對(duì)RLRP患者的意義

前列腺組織位于盆腔深處，盆腔血流豐富，解剖關(guān)系較為復(fù)雜，加之盆腔空間狹小，不利于止血及精準(zhǔn)的重建縫合，機(jī)器人輔助手術(shù)的出現(xiàn)大大地改善了經(jīng)典的開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)及傳統(tǒng)的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的劣勢(shì)與不足[6]。

RLRP手術(shù)視野清晰，也可三維立體成像，有利于術(shù)者清晰分辨盆腔解剖結(jié)構(gòu)。此外，機(jī)械臂操作具有更高的精密性和穩(wěn)定性，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，并使吻合更加精確、可靠，具有疼痛少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)RLRP患者圍手術(shù)期的管理和術(shù)后快速康復(fù)提出新的期望，自ERAS理念引入中國(guó)以來(lái)，通過(guò)外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科技術(shù)和方法的不斷優(yōu)化、結(jié)合，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床，尤其在患者圍手術(shù)期管理方面很大程度上提高了機(jī)器人輔助手術(shù)的效果[8]。

按照傳統(tǒng)護(hù)理方法，RLRP手術(shù)要求患者禁食8 h、禁飲6 h，且術(shù)日晨不允許喝水，以防止發(fā)生術(shù)中誤吸綜合征。然而過(guò)度禁食、禁飲可能導(dǎo)致患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)缺乏，加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致過(guò)度饑餓或術(shù)后惡心嘔吐（Post-operative Nausea and Vomiting，PONV）等不良反應(yīng)，甚至可能引起術(shù)中酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂[9]，且既往研究表明，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)在2018年發(fā)布的相關(guān)共識(shí)與指南中提出的新禁食、禁飲實(shí)踐，并沒(méi)有增加術(shù)中誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[10]。根據(jù)傳統(tǒng)理念，留置鼻胃管是為了防止消化液反流，以免發(fā)生誤吸，同時(shí)也可減少術(shù)后腹痛、腹脹的發(fā)生。但留置胃管可能導(dǎo)致咽喉部黏液分泌，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加重患者PONV，降低患者舒適度。本次研究不常規(guī)留置鼻胃管，鼓勵(lì)患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前根據(jù)手術(shù)接臺(tái)時(shí)間口服定制碳水化合物清涼飲料，術(shù)后2 h試飲溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳及嘔吐后可少量多次飲用定制碳水化合物清涼飲料，沒(méi)有發(fā)生術(shù)中及術(shù)后誤吸，患者PONV發(fā)生率降低，結(jié)果表明采用ERAS理念對(duì)RLRP患者進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)是切實(shí)可行的[11-12]。

2020年8月發(fā)布的《第四版術(shù)后惡心嘔吐管理指南》[13]也指出，減少阿片類藥物的使用，采用多模式聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛，可在降低患者PONV發(fā)生率的同時(shí)有效減輕患者疼痛。疼痛易引發(fā)患者的抵抗情緒，不利于患者早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)。通過(guò)控制疼痛使患者達(dá)到舒適狀態(tài)，從而提高患者的依從性，增加康復(fù)的信心。觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、引流管留置時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明ERAS方案有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)肛門盡早排氣，有利于早期下床活動(dòng)，同時(shí)也降低了肺部感染、腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，患者排氣后逐漸過(guò)渡并恢復(fù)飲食，促進(jìn)了術(shù)后的康復(fù)，可以減少患者術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果相一致，表明將機(jī)器人輔助手術(shù)的特有優(yōu)勢(shì)與ERAS理念相結(jié)合是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)[14]。本研究存在納入樣本量較少的局限性，且患者的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，但這也是今后ERAS理念和管理方案需關(guān)注的方向。

3.2 ERAS對(duì)臨床工作的意義

實(shí)踐證明，ERAS理念用于RLRP是可行的，有利于患者的圍手術(shù)期管理。本研究從多個(gè)方面分析了ERAS理念在RLRP中的應(yīng)用具有臨床價(jià)值，但目前該方案尚未形成固定的模式[15-17]，就整個(gè)泌尿外科而言，ERAS尚處起步階段，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，也需進(jìn)一步探索，以形成標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化的流程，這對(duì)構(gòu)建泌尿外科ERAS臨床護(hù)理模式提出了新的挑戰(zhàn)[18]。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理方案，ERAS理念能明顯緩解患者手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，臨床值得推廣。

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