李小紅，郝志軍，許應(yīng)宏，洪 榮，李苑薈

（海南省海口市第三人民醫(yī)院，海南 海口 571100）

根尖周炎及牙周炎均為常見(jiàn)慢性口腔疾病。根尖周炎是由細(xì)菌感染、創(chuàng)傷或其他牙源性因素引起的根尖周組織破壞、硬組織吸收和局部炎性改變，臨床多表現(xiàn)為腫脹、疼痛、壓痛、咬合無(wú)力，在20～60歲人群的發(fā)病率為33%～62%［1-2］。牙周炎主要由牙周菌斑微生物及其毒性產(chǎn)物引起牙周炎性反應(yīng)，患病率較高，其特征是牙齒支持組織的進(jìn)行性損壞，導(dǎo)致牙齦炎癥、臨床附著缺失、牙槽骨質(zhì)流失［3-4］。兩病均是牙齒疼痛和牙齒脫落的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重影響口腔健康，給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的不適感。有研究指出，Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療牙周牙髓病變、根尖周炎具有較好的臨床價(jià)值［5-6］，或能推廣用于根尖周炎伴牙周炎的治療，但相關(guān)報(bào)道較少，安全性及有效性均有待進(jìn)一步研究。為此，本研究中探討了Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素治療該類疾病的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、口腔檢查和X線攝片檢查，符合慢性根尖周炎及牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；牙周袋深度＞5 mm；能耐受根管治療；無(wú)精神異常，能配合完成相關(guān)項(xiàng)目的檢查和評(píng)估。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏；入組前2 周內(nèi)接受過(guò)抗炎、抗生素、免疫抑制劑等藥物治療；合并其他部位感染；凝血功能異常；非首次治療。

病例選擇與分組：前瞻性選取醫(yī)院2020 年1 月至2021 年12 月收治的根尖周炎伴牙周炎患者112 例（患牙112 顆），按隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，各56 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=56）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=56）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)口腔檢查和口腔X線攝片檢查，并行牙周基礎(chǔ)治療（齦上潔治和牙周袋清洗），然后對(duì)患牙行根管治療：根據(jù)X線攝片影像結(jié)果和患牙病變情況實(shí)施髓腔預(yù)備、逐步后退法行根管預(yù)備、消毒，反復(fù)沖洗根管，根管清洗干燥后進(jìn)行填充。對(duì)照組采用常規(guī)根管填充方案，以棉簽及碘酚為填充材料，填充結(jié)束后采用丁香油水門?。ㄉ虾Ｇ嗥正X科材料有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173170985，規(guī)格為每支20 mL）暫封處理，并于牙周袋置適量碘甘油，1 次/周。觀察組以Vitapex 糊劑（尼奧制藥工業(yè)株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20173172065，規(guī)格為每支2 g）為填充材料，填充結(jié)束后采用丁香油水門汀暫封處理，并根據(jù)情況給予適量鹽酸米諾環(huán)素軟膏（SunStar Inc.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150106，規(guī)格為每支0.5 g），注滿牙周袋，1次/周。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）臨床牙周指標(biāo)。通過(guò)牙周探診檢查，記錄治療前后的牙周袋深度（PD）、齦溝出血指數(shù)（BI）、牙齦指數(shù)（GI）、菌斑指數(shù)（PLI）。2）齦溝液中炎性細(xì)胞因子水平。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者治療前后的齦溝液中的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子- α（TNF - α）、白細(xì)胞介素（IL）- 1β、IL - 6 水平。3）疼痛情況。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者治療前后的疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，分值越高表明疼痛越劇烈。4）采用口腔健康影響程度量表（OHIP - 14）［8］評(píng)估口腔健康對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，該量表共7 個(gè)子領(lǐng)域14 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分（計(jì)0～4 分），總分越高表明生存質(zhì)量越差。

療效判定［9-10］：顯效，炎癥消退、牙齦腫痛、牙齦出血等癥狀消失，牙周袋深度減少≥2 mm，咬合功能正常，X線攝片示根尖周透射區(qū)消失，牙周間隙恢復(fù)正常；有效，臨床癥狀顯著緩解，牙周袋深度縮小1～2 mm，咬合功能良好，X線攝片示根尖周透射區(qū)縮?。粺o(wú)效，臨床癥狀、牙周袋深度、根尖周透射區(qū)未達(dá)上述改善，無(wú)法正常咀嚼?？傆行?顯效+有效。

安全性：統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心、嘔吐、食欲減退等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者臨床牙周指標(biāo)比較（，n=56）Tab.2 Comparison of clinical periodontal indexes between the two groups（，n=56）

表2 兩組患者臨床牙周指標(biāo)比較（，n=56）Tab.2 Comparison of clinical periodontal indexes between the two groups（，n=56）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表3、表4同。Note：Compared with those before the treatment，*P ＜0.05（for Tab.2 - 4）.

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后1.44±0.34*1.76±0.36*4.903＜0.001 PD（mm）治療前5.54±0.68 5.62±0.59 0.665 0.508治療后2.89±0.42*4.16±0.48*14.901＜0.001 BI（分）治療前2.83±0.52 2.72±0.49 1.152 0.252治療后1.21±0.32*1.56±0.38*5.272＜0.001 GI（分）治療前2.71±0.61 2.62±0.59 0.794 0.429治療后1.02±0.33*1.59±0.46*7.535＜0.001 PLI（分）治療前2.67±0.45 2.58±0.42 1.094 0.276

表3 兩組患者齦溝液中炎性因子水平比較（，n=56）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels in gingival sulcus fluid between the two groups（，n=56）

表3 兩組患者齦溝液中炎性因子水平比較（，n=56）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels in gingival sulcus fluid between the two groups（，n=56）

組別觀察組對(duì)照組t值P值CRP（mg/L）治療前4.81±1.36 4.78±1.35 0.117 0.907治療后1.61±0.49*2.56±0.69*8.400＜0.001 TNF-α（pg/mL）治療前6.83±1.12 6.61±1.08 1.058 0.292治療后2.24±0.42*3.16±0.57*9.724＜0.001 IL-1β（pg/mL）治療前8.17±1.37 8.29±1.42 0.794 0.429治療后3.63±0.62*5.46±0.86*9.164＜0.001 IL-6（pg/mL）治療前7.26±1.30 6.87±1.41 1.522 0.131治療后2.26±1.30*3.52±0.84*9.992＜0.001

表4 兩組患者VAS和OHIP-14評(píng)分比較（，分，n=56）Tab.4 Comparison of VAS and OHIP-14 scores between the two groups（，point，n=56）

表4 兩組患者VAS和OHIP-14評(píng)分比較（，分，n=56）Tab.4 Comparison of VAS and OHIP-14 scores between the two groups（，point，n=56）

組別觀察組對(duì)照組t值P值治療后7.28±1.25*11.02±2.36*5.799＜0.001 VAS治療前7.64±1.65 7.29±1.49 1.178 0.241治療后1.37±0.27*2.61±0.46*17.397＜0.001 OHIP-14治療前16.48±4.21 16.92±4.36 0.543 0.588

表5 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=56］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=56］

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=56］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=56］

3 討論

牙周病是成人失缺牙的主要原因，據(jù)第4次口腔健康調(diào)查，我國(guó)的牙周健康率較低，牙周病高發(fā)，牙周病防治工作仍是提高居民口腔健康水平的重要任務(wù)［11］。據(jù)報(bào)道，牙科就診患者中近80%存在牙周炎，其中部分患者還伴有根尖周炎［12］。根尖周炎與牙周炎的發(fā)生、發(fā)展均與口腔微生物侵襲有關(guān)，由于牙周和牙髓的結(jié)構(gòu)相通，感染部位易擴(kuò)散，導(dǎo)致兩病合并，疼痛加劇，增加治療難度，且致病菌還可能入血侵襲心血管系統(tǒng)，引發(fā)心血管疾病［13-14］。既往臨床對(duì)根尖周炎伴牙周炎患者多采用常規(guī)根管治療，通過(guò)祛除牙根管內(nèi)感染源及壞死牙髓，嚴(yán)密充填根管，以預(yù)防根尖周病變進(jìn)展和再感染，同時(shí)行牙周沖洗給藥，但方法有待改進(jìn)［15］。

本研究中，觀察組患者臨床療效更好，治療后的臨床牙周指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥治療根尖周炎伴牙周炎療效更佳，能有效改善牙周組織損傷，減輕牙齦炎癥和出血癥狀、有效清除菌斑，與吳劉中等［16］的研究結(jié)論相似。根管充填是牙周牙髓病臨床治療的重要方法，充填材料和牙周抗菌藥物的選擇對(duì)治療效果影響較大。Vitapex 糊劑主要由碘仿、聚硅氧烷油和氫氧化鈣組成。碘仿可分離碘，持續(xù)緩慢地發(fā)揮殺菌、消毒、減少滲出和除臭作用［17］；氫氧化鈣能很好地殺滅厭氧菌，刺激鈣化組織形成，且對(duì)牙髓感染中發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)細(xì)菌物種表現(xiàn)出顯著的抗菌活性，并可中和酸性炎性物質(zhì)，維持根尖周組織的健康，促進(jìn)牙槽骨再生［18-19］；聚硅氧烷油可調(diào)和碘仿及氫氧化鈣，增加糊劑的流動(dòng)性和貼合度［20］。鹽酸米諾環(huán)素屬半合成衍生物四環(huán)素，比其他四環(huán)素類抗生素具有更廣泛的抗菌活性，常用于治療牙周病，其與細(xì)菌核糖體的30 S 亞基可逆結(jié)合起作用，從而阻止氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)到生長(zhǎng)肽中，有效抑制蛋白質(zhì)的合成，通過(guò)緩慢而連續(xù)地釋放抗菌藥物有效抑制革蘭陽(yáng)性/陰性厭氧菌和需氧菌的生長(zhǎng)，并促進(jìn)成纖維細(xì)胞的再生，以加速牙周組織的附著［21-22］。此外，有研究顯示，鹽酸米諾環(huán)素還具有抑制骨吸收并促進(jìn)新骨形成的作用，但本研究未對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察［23］。

本研究中，兩組患者治療后齦溝液中各炎性因子水平均顯著低于對(duì)照組。牙周組織損壞過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生大量炎性因子，對(duì)抗侵入性細(xì)菌。CRP 不僅是炎性反應(yīng)的高敏標(biāo)志物，還直接參與炎癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。IL-1β和IL-6 在牙周炎過(guò)程中充當(dāng)促炎因子，引發(fā)或加劇全身炎癥，IL - 6 水平還與牙周病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［24］。有研究表明，牙周炎期間革蘭陰性厭氧菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素也可刺激TNF-α的合成和分泌，TNF-α 會(huì)破壞牙槽骨吸收、牙周結(jié)締組織及促進(jìn)牙周附著缺失［25-26］。本研究中的聯(lián)合用藥可有效降低患者齦溝液炎性因子水平，并可通過(guò)減弱炎性反應(yīng)，減輕牙周組織損傷，從而改善牙周狀態(tài)。VAS 和OHIP - 14 評(píng)分結(jié)果提示，聯(lián)合用藥可緩解根尖周炎伴牙周炎根管治療的疼痛，減少口腔健康對(duì)生存質(zhì)量的影響。

綜上所述，Vitapex 糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素根管治療根尖周炎伴牙周炎，能有效改善患者的牙周組織狀況，降低齦溝液的炎性因子水平，緩解疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。