胡 蕾，李 靜，郭 薇，蔡雙霜

（1. 重慶市人民醫(yī)院，重慶 400014； 2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶 401147）

惡性腫瘤患者因營(yíng)養(yǎng)不良直接導(dǎo)致的死亡率高達(dá)20%，是其主要死因［1］。隨著放射治療和化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱放化療）次數(shù)的增加，患者的食欲減退、疲乏、疼痛等癥狀會(huì)逐漸加重。其中，食欲減退與疾病、放化療次數(shù)及焦慮、恐懼等心理問(wèn)題密切相關(guān)。長(zhǎng)期、可持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)管理可幫助患者建立和維持健康的飲食習(xí)慣，優(yōu)先攝入營(yíng)養(yǎng)密度高且患者喜愛的食物，有助于改善其營(yíng)養(yǎng)健康狀況。對(duì)于進(jìn)食受限、消化吸收功能障礙的腫瘤患者，在營(yíng)養(yǎng)管理基礎(chǔ)上加用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）有助于減輕患者的饑餓感，提高其生活質(zhì)量。米飯、肉類、蔬菜、水果等為非禁食患者首選的天然營(yíng)養(yǎng)食物，其次為特殊醫(yī)療食品［2］。但前一類食物常因攝入不足影響預(yù)后，而后一類食物銷售渠道受限、價(jià)格較高。目前，市場(chǎng)較常見的全脂奶粉是全合一固體飲料，可為機(jī)體提供糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且購(gòu)買方便。本研究中探討了常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合ONS 用于腫瘤放化療患者家庭營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）評(píng)分≥3分［3］；患者主觀整體評(píng)估（PG - SGA）量表評(píng)分≥4 分；年齡18～80 歲；智力正常，能有效進(jìn)行語(yǔ)言溝通。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：KY S2021 -011-01），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；腸道功能受損，無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食；對(duì)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充奶粉不耐受；拒絕參加本研究；失訪。

病例選擇與分組：選取重慶市人民醫(yī)院2021年5月至2022 年4 月收治的接受放化療的腫瘤患者58 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各29例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1?；颊吣[瘤類型共涉及肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、淋巴癌、腎癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等9種，對(duì)照組分別有6，5，1，2，9，2，1，3，0例，觀察組分別有4，3，3，5，6，5，0，2，1例。

表1 兩組患者一般資料比較（n=29）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=29）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理。建立營(yíng)養(yǎng)支持小組，小組成員包括腫瘤科醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)藥師，并進(jìn)行人員培訓(xùn)。管理流程如下：1）出院前1天，評(píng)估患者疾病和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，建立營(yíng)養(yǎng)管理檔案；對(duì)患者及其家屬給予營(yíng)養(yǎng)教育，建議優(yōu)先攝入營(yíng)養(yǎng)密度高的食物，少食多餐，及時(shí)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量。2）采用營(yíng)養(yǎng)管理手機(jī)軟件、電話或微信進(jìn)行出院后隨訪干預(yù)，記錄患者體質(zhì)量及攝食量，并對(duì)其進(jìn)行飲食與營(yíng)養(yǎng)健康教育，每周1 次，直至出院后3 個(gè)月。3）出院3 個(gè)月后，門診或入院復(fù)查，再次評(píng)估患者的疾病和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。觀察組患者于出院后第1天加用ONS，取安佳全脂奶粉（調(diào)制乳粉，新西蘭乳品集團(tuán)，批號(hào)為23087602，每袋400 g）50 g，溶于250 mL溫水，制成營(yíng)養(yǎng)液，餐間口服，每天2次。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。于干預(yù)前后，采用PG-SGA量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度。0～1 分、2～3 分、4～8 分、≥9 分分別為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、可疑營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良［4］。2）血清營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。于出院前1 天及3 個(gè)月后，采用生化分析儀檢測(cè)患者血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（PA）水平，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者血紅蛋白（Hb）水平。3）其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。于出院前1 天及出院3 個(gè)月后檢測(cè)患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、皮下脂肪厚度（用電子數(shù)字顯示脂肪測(cè)量鉗鉗爪夾住皮膚褶皺，讀數(shù)）、握力（右手以最大力量握住電子握力器，讀數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 和表3。干預(yù)后，觀察組患者的PG -SGA 量表評(píng)分為（5.03 ± 2.74）分，顯著低于對(duì)照組的（7.31±3.48）分（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（，n=29）Tab.2 Comparison of serum nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

表2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（，n=29）Tab.2 Comparison of serum nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

組別Alb（g/L）干預(yù)前37.64±5.52 37.83±6.04-1.121 0.904干預(yù)后114.62±12.62 106.00±16.68 2.219 0.031觀察組對(duì)照組t值P值干預(yù)后41.30±4.49 37.22±4.51 3.452 0.001 PA（mg/dL）干預(yù)前19.79±4.19 21.25±4.80-1.232 0.223干預(yù)后21.97±3.55 19.06±5.08 2.530 0.014 Hb（g/L）干預(yù)前110.58±17.75 107.75±18.96 0.586 0.560

表3 兩組患者其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（，n=29）Tab.3 Comparison of other nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

表3 兩組患者其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（，n=29）Tab.3 Comparison of other nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

組別觀察組對(duì)照組t值P值BMI（kg/m2）干預(yù)前20.83±2.37 21.44±2.02-1.055 0.296干預(yù)后21.40±2.40 20.95±2.50 0.699 0.487皮下脂肪厚度（mm）干預(yù)前10.78±5.36 9.76±3.58 0.852 0.398干預(yù)后12.60±5.59 9.28±3.31 2.604 0.012握力（kg）干預(yù)前20.84±5.09 22.68±7.46-1.100 0.276干預(yù)后24.12±5.83 23.49±6.96 0.372 0.711

3 討論

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良特指腫瘤本身或其相關(guān)因素（如腫瘤治療或心理應(yīng)激等）導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良［5］。這類患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)持續(xù)存在于放化療后的居家生活周期。本研究中納入患者的NRS 2002 評(píng)分≥3 分，均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但患者出院不利于管理和干預(yù)。四川大學(xué)華西醫(yī)院提出H2H（hospital to home）營(yíng)養(yǎng)管理模式，是指以患者為中心，提供從院內(nèi)到院外的連續(xù)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理［6］。其中，“home”是指對(duì)患者在出院后給予延續(xù)性的營(yíng)養(yǎng)支持。近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)+ ”管理模式利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，根據(jù)患者實(shí)際情況，進(jìn)行院外延續(xù)性護(hù)理，提高患者健康知識(shí)知曉率和依從性，以及醫(yī)護(hù)人員的工作效率。本研究中利用手機(jī)軟件、電話（部分年齡較大的患者僅通過(guò)此方式）或微信等方式對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、教育及隨訪。

ONS 是腫瘤患者方便、易行的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方式，也是家庭營(yíng)養(yǎng)的主要方式。其能提供多種微量和常量元素的營(yíng)養(yǎng)制劑（包含粉劑、半固體或液體），目的是增加營(yíng)養(yǎng)的攝入［7-8］。每日予能量為400～600 kcal 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)療食品，餐間少量多次口服，被認(rèn)為是ONS 標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)療法［9］。JIANG 等［10］的研究顯示，對(duì)鼻咽癌患者放化療全程給予ONS，其BMI、蛋白攝入量等指標(biāo)均顯著改善，提示ONS 在維持體質(zhì)量及蛋白攝入方面的優(yōu)勢(shì)明顯。但出院后購(gòu)買腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)療食品不便，且價(jià)格偏高，故患者依從性較低。本研究中以全脂奶粉為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，價(jià)格較低，購(gòu)買方便，營(yíng)養(yǎng)成分雖不及上述2 種制劑及食品全面、豐富，但均含有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)，三者供能比例為25∶50∶25，蛋白質(zhì)和脂肪比例較高，故在無(wú)法獲得標(biāo)準(zhǔn)ONS 制劑時(shí)，可作為腫瘤患者放化療后口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的替代選擇。

營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)不良診斷的起點(diǎn)，可采用NRS 2002評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)不良的二級(jí)診斷，主要判斷患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度，常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表有SGA 量表、PG -SGA 量表等。BARTHELEMY 等［11］的研究顯示，采用NRS2002 量表和PG-SGA 量表評(píng)估肺癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的結(jié)果基本一致。PG - SGA 量表是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，總分≥4分判斷為營(yíng)養(yǎng)不良［12］。本研究中，觀察組患者干預(yù)后的PG -SGA 量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示ONS 聯(lián)合常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理可改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

機(jī)體依靠糖和脂肪的分解供給能量，若供能不足，則分解蛋白質(zhì)，導(dǎo)致其大量流失，從而嚴(yán)重影響機(jī)體的肌肉、腸道、肝臟、免疫細(xì)胞等功能。腫瘤患者代謝紊亂，存在糖異生，導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗增加，故建議其在保證糖和脂肪供能充足的基礎(chǔ)上提高蛋白質(zhì)的攝入，推薦攝入量為1.2～2.0 g/（kg·d）［3］。本研究中，觀察組患者干預(yù)后的Alb，PA，Hb 水平均顯著高于對(duì)照組，分析原因，觀察組患者每天額外補(bǔ)充了400～600 kcal 熱量的營(yíng)養(yǎng)制劑，更有利于保證充足的能量和蛋白質(zhì)攝入。在營(yíng)養(yǎng)支持治療的監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，腫瘤患者體質(zhì)量、體脂含量、肌肉含量和握力是重要的效果指標(biāo)。本研究中，觀察組BMI、皮下脂肪厚度及握力在出院3 個(gè)月后均高于對(duì)照組，提示ONS 聯(lián)合常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理模式可改善腫瘤放化療患者的體質(zhì)量、脂肪成分及上肢肌肉力量。但兩組患者的BMI 和握力差異不顯著，可能與本研究觀察時(shí)間短有關(guān)，故需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及進(jìn)一步隨訪以補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù)。

綜上所述，腫瘤放化療患者出院后居家接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合ONS，可提高其Alb，PA，Hb 水平及增加皮下脂肪厚度，減輕營(yíng)養(yǎng)不良程度，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況及長(zhǎng)期的生活質(zhì)量。