徐俊彥，鐘凱惠，陳小燕，張謝稍

（1. 廣東省佛山市第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000； 2. 廣東省佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續(xù)性氣流受限為特征，且呈進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾?。?-2］。其與肺部炎性反應(yīng)有關(guān)，發(fā)病率和死亡率均較高。采取長期規(guī)范的防治措施可幫助患者穩(wěn)定病情，提高生活質(zhì)量。有研究表明，COPD 患者持續(xù)規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑等可提高療效，延緩病情進(jìn)展［3］。在臨床治療中，用藥依從性差、缺乏正確使用吸入裝置的相關(guān)知識等是造成COPD 患者預(yù)后較差的重要原因［4-6］，且會造成醫(yī)療費(fèi)用的增加和浪費(fèi)［7］。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，將藥學(xué)服務(wù)與現(xiàn)代信息技術(shù)結(jié)合可為患者提供更好的用藥體驗(yàn)。本研究中探討了“互聯(lián)網(wǎng)+ ”藥學(xué)服務(wù)模式聯(lián)合常規(guī)用藥指導(dǎo)用于COPD 患者健康管理的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（二）》［8］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70 歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥或病情危重；精神疾病或認(rèn)知障礙。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出或失訪。

病例選擇與分組：考慮依從率高于89%，取α=0.05，1-β=0.80，采用差異性均等（1∶1）設(shè)計方案，由PASS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件計算，得總樣本量為456例，考慮脫落率20%，選取佛山市第四人民醫(yī)院綜合呼吸科2018年1月至2019年12月收治的COPD住院患者570例［9］。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各285 例。出院后隨訪12個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%），n=285］Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups［case（%），n=285］

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)用藥指導(dǎo)。采用電話隨訪（每周1次）及家庭隨訪（每2周1 次）方式指導(dǎo)患者用藥（特殊情況可增加隨訪次數(shù)）?；颊叱鲈呵跋蚱浒l(fā)放呼氣峰流速（PEF）測定儀并教會其使用，要求每日7：00及19：00分別測定3次PEF值。

觀察組加用“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式，出院前，藥師幫患者在手機(jī)上安裝“慢阻肺患者管理”App，該應(yīng)用包括擬訂服藥計劃、提醒按時用藥、記錄用藥、反饋檢測指標(biāo)和藥品不良反應(yīng)（ADR）、在線咨詢和用藥指導(dǎo)等功能，便于為患者提供健康管理指導(dǎo)。具體如下。

1）出院時，經(jīng)治醫(yī)師為患者制訂服藥方案和藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，并對接至App。

2）藥師在App中建立個體化電子藥歷，記錄患者的取藥和購藥情況，每周進(jìn)行分析匯總，更新電子藥歷，并同步給患者。

3）對接醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的基層藥師（含我院3 名藥師），由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供藥品，對其居家藥物治療進(jìn)行管理。

4）患者通過App 向藥師反饋病情變化和ADR，或咨詢用藥問題，藥師及時解答；若需調(diào)整用藥劑量或種類，藥師主動與經(jīng)治醫(yī)師或基層醫(yī)師聯(lián)系，落實(shí)用藥方案。

5）藥師將COPD 患者相關(guān)用藥知識制作成視頻，通過App向患者展示，解答患者用藥過程中的常見問題。

兩組患者均隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者隨訪情況。1）相關(guān)信息知曉情況及ADR發(fā)生情況。其中前者包括藥物治療作用、ADR、氣霧劑使用方法、ADR 防治方法知曉情況。2）疾病情況。按《咳嗽的診斷與治療指南2021》進(jìn)行咳嗽、咳痰評分，分值越高表明咳嗽、咳痰程度越嚴(yán)重；采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評估呼吸功能，分值越高表明呼吸越困難。記錄早、晚PEF 最大值。3）急性期和穩(wěn)定期用藥情況。包括用藥種類（按急性加重期、穩(wěn)定期分別統(tǒng)計）、按時用藥情況、按規(guī)定劑量用藥情況、藥品說明書參閱情況。4）年就診次數(shù)、年住院率、年就診費(fèi)用。其中，年就診費(fèi)用包括門診、住院、檢查、藥物及其他相關(guān)醫(yī)療成本。5）滿意度及自我效能感。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）評估，評分范圍為19～95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意，＜76分為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。自我效能感采用一般自我效能感量表（GSES）評估，分值越高表明自我效能感越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。失訪56例（觀察組30例，對照組26 例），均剔除。觀察組ADR 發(fā)生率為18.82%，顯著低于對照組的39.00%（χ2=9.907，P=0.002）。

表2 兩組患者相關(guān)信息知曉情況比較［例（%）］Tab.2 Comparison of awareness for relevant information between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者疾病情況比較Tab.3 Comparison of disease condition between the two groups

表4 兩組患者不同時期用藥情況比較Tab.4 Comparison of medication between the two groups in different periods of disease

表5 兩組患者年就診情況比較Tab.5 Comparison of annual consultation between the two groups

表6 兩組患者滿意度及自我效能感評分比較Tab.6 Comparison of satisfaction level and self-efficacy score between the two groups

3 討論

COPD 是臨床常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、逐漸加重等特點(diǎn)。由于患者存在通氣功能障礙，發(fā)病時可出現(xiàn)氣促、呼吸困難等表現(xiàn)。病程遷延和長期治療不僅影響患者健康，同時也造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。有研究表明，50%的COPD 患者活動受限，25%的患者在生活中采用被迫體位［10］。在COPD 的治療過程中，患者的自我管理對疾病控制具有重要作用。由于COPD 病程較長，患者需長期規(guī)范化用藥，以預(yù)防或延緩疾病進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但受文化程度、收入、對藥物相關(guān)知識的了解程度等因素的影響，多數(shù)患者不能堅持規(guī)范化使用藥品或按時、按量用藥，導(dǎo)致療效欠佳。故對COPD 患者進(jìn)行集中、個體化管理，加強(qiáng)患者出院后的用藥管理，提高其對藥物相關(guān)知識的了解程度和用藥依從性，對于控制癥狀、延緩疾病發(fā)展具有重要作用。在既往的藥學(xué)服務(wù)中，由于受時間、空間的限制，藥師無法長期對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展、智能手機(jī)的普及，以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，互聯(lián)網(wǎng)為藥學(xué)服務(wù)提供了良好的支持，進(jìn)而形成了“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)模式。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者干預(yù)后對藥物治療作用、藥品用法、ADR 及其防治方法和氣霧劑使用方法的知曉率均較高，且ADR 發(fā)生率較低，提示“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)可有效提高COPD 患者對藥物相關(guān)知識的了解程度，減少ADR的發(fā)生。觀察組患者干預(yù)后的咳嗽、咳痰、呼吸功能評分均較低，提示“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)可有效幫助患者控制臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。觀察組患者干預(yù)后用藥種類（急性加重期和穩(wěn)定期）較少，按時用藥率、按劑量用藥率和說明書參閱率均較高，提示“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)可提高患者的用藥依從性，促進(jìn)患者合理用藥。觀察組患者干預(yù)后的年就診次數(shù)、年住院率和年就診費(fèi)用均較低，提示“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)可提高療效，減少治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本。觀察組患者自我效能感評分和滿意度均較高，提示患者對自身疾病及治療的認(rèn)知程度和自我管理能力均有改善，有利于控制疾病發(fā)展。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)用于COPD 患者的健康管理，可有效提高患者對疾病和藥物相關(guān)知識的認(rèn)識，減少ADR 的發(fā)生，改善病情，減少用藥種類，降低用藥成本。