閆曉燕，候 靜，李 霞，薛繼連

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是婦科腫瘤化療病人的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為口腔疼痛、黏膜潰瘍和吞咽困難等，嚴(yán)重影響病人治療效果，降低病人生活質(zhì)量[1]。目前尚無預(yù)防和治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，早期識別風(fēng)險因素、對高風(fēng)險病人進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是預(yù)防口腔黏膜炎發(fā)生的重要手段[2-3]。臨床上廣泛使用的口腔黏膜炎評估量表，如口腔評估指南（Oral Assessment Guideline，OAG）、口腔黏膜評分量表（Oral Mucosa Rating Scale，OMRS）和口腔黏膜炎指數(shù)（Oral Mucositis Index，OMI）等，主要用于評估口腔黏膜炎毒性，并未對口腔黏膜炎風(fēng)險因素進(jìn)行相關(guān)分析和風(fēng)險評估[4-6]。目前，針對婦科腫瘤化療病人口腔黏膜炎的研究主要集中于其治療和護(hù)理[7]，但是對于風(fēng)險因素的相關(guān)分析和風(fēng)險評估報道較少。因此，以我院婦科腫瘤化療病人為研究對象，調(diào)查分析口腔黏膜炎風(fēng)險因素，以期為預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年2 月—2023 年2 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科住院且資料完整的婦科腫瘤病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因卵巢惡性腫瘤、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤的化療病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）出現(xiàn)嚴(yán)重口腔感染導(dǎo)致敗血癥；2）不能口腔進(jìn)食，放置胃管、胃空腸管；3）進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食病人；4）依從性差?？谇火つぱ自\斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：采用世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ級，口腔黏膜無異常為0 級；口腔黏膜有1 個或2 個＜1.0 cm 潰瘍，輕度疼痛，不影響進(jìn)食為Ⅰ級；口腔黏膜有＞1.0 cm 潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛加重，能進(jìn)半流質(zhì)飲食為Ⅱ級；口腔黏膜有2 個＞1.0 cm 潰瘍和數(shù)個小潰瘍，疼痛明顯，只能進(jìn)流質(zhì)飲食為Ⅲ級；有2 個以上＞1.0 cm 的潰瘍和（或）融合潰瘍，疼痛劇烈，進(jìn)食困難為Ⅳ級[8]。病人或家屬自愿參加研究并簽署同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)[9-10]，本研究共納入19 個變量，包括年齡、腫瘤類型、文化程度、煙草接觸史、聯(lián)合用藥、放療史、化療史、口腔急慢性疾病、每日至少刷牙1 次、白球比、中性粒細(xì)胞減少等。研究前對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，所有資料均在病人入院24 h 內(nèi)完成。其中煙草接觸史包括過去3 個月內(nèi)吸煙或者吸二手煙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料進(jìn)行達(dá)戈斯蒂諾-皮爾森正態(tài)性檢驗（D'Agostino &Pearson test），符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，行Mann-Whitney秩和檢驗。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic 回歸分析，確定回歸系數(shù)，計算比值比（odds ratio，OR）和95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 婦科腫瘤化療病人發(fā)生口腔黏膜炎的單因素分析

共納入232 例婦科腫瘤化療病人，依據(jù)是否發(fā)生口腔黏膜炎分為口腔黏膜炎組和非口腔黏膜炎組。單因素分析結(jié)果顯示，非口腔黏膜炎組與口腔黏膜炎組年齡、煙草接觸史、化療藥物、放療史、化療史、口腔急慢性疾病、每日至少刷牙1 次、白球比、中性粒細(xì)胞減少9 項指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 婦科腫瘤化療病人發(fā)生口腔黏膜炎的單因素分析結(jié)果

2.2 婦科腫瘤化療病人發(fā)生口腔黏膜炎的多因素分析

以是否發(fā)生口腔黏膜炎為因變量，對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的9 項指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，年齡、煙草接觸史、聯(lián)合用藥、化療史、放療史、口腔急慢性疾病、中性粒細(xì)胞減少、白球比8 項指標(biāo)是口腔黏膜炎發(fā)生的危險因素（P＜0.05），詳見表2。

表2 自變量賦值表

表3 口腔黏膜炎相關(guān)危險因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

口腔黏膜炎是影響婦科腫瘤化療病人生活質(zhì)量的重要因素，前瞻性地識別風(fēng)險因素，在口腔黏膜炎發(fā)生前進(jìn)行有目的、有側(cè)重地采取護(hù)理預(yù)防措施，可以獲得最佳風(fēng)險獲益比，從而避免產(chǎn)生負(fù)面影響。口腔黏膜炎風(fēng)險與病人因素和治療方案有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，年齡、煙草接觸史、聯(lián)合用藥、化療史、放療史、口腔急慢性疾病、中性粒細(xì)胞減少、白球比降低8 項指標(biāo)是發(fā)生口腔黏膜炎的危險因素（均P＜0.05）。年齡、煙草接觸史、急慢性口腔疾病歸屬于病人因素，年齡作為口腔黏膜炎風(fēng)險因素結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為，年輕人由于對化療藥物的敏感性強而容易發(fā)生口腔黏膜炎[12]；亦有研究表明，老年病人普遍存在機體免疫力下降、肝腎功能下降和營養(yǎng)不良等，口腔黏膜炎風(fēng)險更高[13]。本研究結(jié)果顯示，口腔黏膜炎組病人的年齡大于非口腔黏膜炎組，提示高齡是口腔黏膜炎的風(fēng)險因素。煙草中含有多種有毒物質(zhì)會刺激和損傷口腔黏膜，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致核因子-kappaB（nuclear factorkappaB，NF-κB）上調(diào)，促進(jìn)炎癥而增加口腔黏膜炎的風(fēng)險[13]。盡管我國女性吸煙比例并不高，但接觸二手煙的比例較高，其危害同樣不容忽視。本研究顯示，煙草接觸史包括吸煙和二手煙均增加口腔黏膜炎的風(fēng)險。病人牙體、牙周、黏膜急慢性口腔疾病使口腔處于感染的微環(huán)境，成為化療病人感染的來源，導(dǎo)致使口腔黏膜炎風(fēng)險增加[14]。因此，護(hù)理工作中要特別關(guān)注高齡病人，提高免疫力并改善營養(yǎng)不良、鼓勵病人戒煙、并避免接觸二手煙，有針對性地治療急慢性口腔疾病，均有助于降低口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險。

口腔黏膜炎風(fēng)險與治療方案有關(guān)?？勾x藥物、蒽環(huán)類藥物和紫杉烷類是導(dǎo)致口腔黏膜炎發(fā)病率較高的藥物，而且藥物劑量越大，周期越長，風(fēng)險越大[15]。口腔黏膜炎發(fā)生具有累積效應(yīng)，聯(lián)合用藥（例如紫杉醇類和鉑類聯(lián)合）在增強對婦科腫瘤細(xì)胞的殺傷力的同時，副作用也可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，每個化療周期都存在口腔黏膜炎風(fēng)險，一般而言，如果病人在第1 個治療周期中出現(xiàn)黏膜炎，則在沒有劑量遞減的情況下，在隨后的周期中復(fù)發(fā)的可能性很高[16]。在本研究中，聯(lián)合用藥較單一用藥風(fēng)險增加。

本研究還顯示，放療史是口腔黏膜炎的風(fēng)險因素，其原因與放射療法引起DNA 鏈斷裂和細(xì)胞凋亡，促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放，破壞口腔黏膜有關(guān)[17]，對于婦科腫瘤病人，同時進(jìn)行化學(xué)療法與放射療法，口腔黏膜炎風(fēng)險顯著增加。因此，在制定治療方案時，應(yīng)充分考慮病人的承受力，盡量使用單一療法，采用小劑量隨機給藥方式，減少口腔黏膜炎的發(fā)生。

實驗室檢查數(shù)據(jù)客觀反映了病人機體的狀態(tài)，可作為口腔黏膜炎風(fēng)險評估的依據(jù)。本研究顯示，白球比降低是口腔黏膜炎風(fēng)險因素，其原因是婦科腫瘤與慢性炎癥有關(guān)，球蛋白參與慢性炎癥，而低白蛋白血癥在婦科腫瘤頻繁發(fā)生，同時在炎癥狀態(tài)下球蛋白的某些成分會增加，因此白球比降低提示機體處于炎癥狀態(tài)，而慢性炎癥是口腔黏膜炎發(fā)生的機制之一[18]。另外，中性粒細(xì)胞減少也是口腔黏膜炎的風(fēng)險因素，中性粒細(xì)胞減少降低了口腔黏膜的保護(hù)能力，影響口腔上皮細(xì)胞的增殖，存在微生物定植的高風(fēng)險，促炎細(xì)胞因子增加而容易發(fā)生口腔黏膜炎[19]。因此，密切關(guān)注病人的生化指標(biāo)，積極提高免疫力，有助于降低口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險。

4 小結(jié)

年齡、煙草接觸史、聯(lián)合用藥、化療史、放療史、口腔急慢性疾病、中性粒細(xì)胞計數(shù)、白球比均為臨床常見評估內(nèi)容，其數(shù)據(jù)易于獲取，在病人治療期間精準(zhǔn)采集，可以取得較為理想的預(yù)測效果。同時，本研究局限于單一機構(gòu)，只進(jìn)行了內(nèi)部驗證，未進(jìn)行大樣本的臨床驗證，后續(xù)需實施多中心、大樣本研究進(jìn)行臨床驗證和前瞻性研究來進(jìn)一步確認(rèn)其風(fēng)險因素。