王曉峰,向光彩,張德平,許 輝*

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,遼寧省腫瘤醫(yī)院,遼寧110042;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

乳腺癌(breast cancer,BC)是全世界女性最常見的惡性腫瘤[1],第三代芳香化酶抑制劑(AIs)作為絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌病人的首選輔助治療,能有效減少30%～45%乳腺癌病人的疾病復(fù)發(fā)率和死亡率[2]。然而25.0%～73.5%的乳腺癌病人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)停止了治療[3-5],最常見的不良反應(yīng)是AIs相關(guān)的骨骼肌肉綜合征(aromatase inhibitor-induced musculoskeletal symptoms,AIMSS),通常表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松性骨折、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉僵硬、握力下降等相關(guān)骨骼肌肉癥狀的不良反應(yīng)[6],AIMSS的發(fā)生率高達(dá)50%,這嚴(yán)重影響了乳腺癌病人的生活質(zhì)量,同時(shí)也對(duì)乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性和持續(xù)性產(chǎn)生了負(fù)面影響[7]。運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療方法,近年來受到了學(xué)者的廣泛關(guān)注。有研究指出運(yùn)動(dòng)療法對(duì)乳腺癌病人AIMSS和生活質(zhì)量具有有效性[8-10],但也有研究顯示尚未得出相同的結(jié)論[11-14],本研究旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià),全面、系統(tǒng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法對(duì)AIMSS和病人生活質(zhì)量的影響,為有關(guān)臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:乳腺癌病人,且接受AIs治療;2)干預(yù)措施:減輕AIs相關(guān)骨骼肌肉癥狀的有關(guān)運(yùn)動(dòng),這些運(yùn)動(dòng)包括但不限于抗阻運(yùn)動(dòng)、瑜伽、太極、游泳、散步、八段錦等;3)結(jié)局指標(biāo):包括關(guān)節(jié)疼痛、肌肉僵硬、握力下降、骨密度降低等相關(guān)骨骼肌肉癥狀的發(fā)生率或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);4)研究類型:系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非中英文文獻(xiàn);2)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析的計(jì)劃書;3)研究方法存在嚴(yán)重缺陷的文獻(xiàn);4)無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn);5)未對(duì)納入的原始研究進(jìn)行定量分析的文獻(xiàn);6)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);7)會(huì)議摘要。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心、EMbase、Web of Science、Green Medical、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限均為數(shù)據(jù)庫建立到2022年5月31日,用谷歌學(xué)術(shù)搜索未發(fā)表的文獻(xiàn),搜索僅限于英文和中文的研究,同時(shí)手工檢索、回顧參考文獻(xiàn),并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為檢索補(bǔ)充。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整,所有檢索策略均通過多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞包括:“乳腺癌”“乳房腫瘤”“乳癌”;“依西美坦”“來曲唑”“阿那曲唑”“芳香化酶抑制劑”;“運(yùn)動(dòng)”“體育活動(dòng)”“有氧運(yùn)動(dòng)”“抗阻運(yùn)動(dòng)”“瑜伽”“游泳”“太極”“八段錦”;“骨骼肌肉”“疼痛”“僵硬”“骨折”“骨質(zhì)疏松”“握力下降”;“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta分析”“薈萃分析”等。英文檢索詞包括:“breast neoplasm”“breast cancer”“breast tumo*”“breast carcinoma”“breast malignan*”“exemestane”“l(fā)etrozole”“anastrozole”“aromatase inhibitor*”“exercise”“physical activit*”“aerobic exercise”“yoga”“Tai Chi”“walking”“Jogging”“swim*”“musculoskeletal pain”“stiffness”“osteoporosis”“Meta analysis”“systematic review”等。利用NoteExpress 3.2文獻(xiàn)管理軟件來管理文獻(xiàn)資料。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,具體檢索策略如下。

#1 "breast neoplasms"[MeSH]

#2 breast neoplasm OR breast tumor* OR breast cancer OR mammary cancer* OR cancer* mammary OR malignant neoplasm of breast OR breast malignant neoplasm* OR malignant tumor of breast OR breast malignant tumor* OR cancer of breast OR cancer of the breast OR human mammary carcinoma* OR human mammary neoplasm* OR breast carcinoma*

#3 #1 OR #2

#4 "exercise"[MeSH]

#5 exercise* OR physical activit* OR physical exercise* OR isometric exercise* OR aerobic exercise* OR exercise training* OR yoga OR exergaming OR gym* OR muscle stretching exercise* OR endurance training OR plyometric exercise* OR resistance training OR preoperative exercise* OR run* OR jog* OR swim* OR walk* OR nordic walking OR stair climbing OR warm-up exercise* OR exercise therap* OR kinetic therapy OR sport* OR aquatic OR danc* OR isometric* OR Tai Chi OR qi gong OR "Chi Kung" OR asana OR pranayam*

#6 #4 OR #5

#7 "aromatase inhibitors "[MeSH]

#8 inhibitor*,aromatase OR aromatase inhibitor* OR exemestane OR letrozole OR anastrozole OR aromatase inhibitor-induced musculoskeletal symptom* OR aromatase inhibitor-associated arthralgia joint pain OR arthr* OR joint disease* OR musculoskeletal disease OR musculoskeletal pain OR musculoskeletal symptomOR stiffness OR osteoporosis

#9 #7 OR #8

#10 Meta analysis OR systematic review

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析培訓(xùn)的研究者按照文獻(xiàn)檢索策略初步獲取文獻(xiàn)并交叉核對(duì),通過閱讀題目、摘要、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)判斷是否納入,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文,如遇到分歧,則進(jìn)行討論或與第3名研究者協(xié)商決定。對(duì)于缺失的資料,盡量聯(lián)系作者予以補(bǔ)充。對(duì)納入的文獻(xiàn),在Excel表格中進(jìn)行信息提取,提取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表(或更新)年份、納入研究類型及數(shù)量、病人例數(shù)、研究對(duì)象年齡、干預(yù)(或暴露)和對(duì)照(或非暴露)措施、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、主要結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR Ⅱ量表[15]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),該評(píng)價(jià)工具共包含16個(gè)條目,具體如下:條目1為研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括了PICO部分;條目2為是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法,對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說明;條目3為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說明納入研究的類型;條目4為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了全面的檢索策略;條目5為是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇;條目6為是否采用雙人重復(fù)式數(shù)據(jù)提取;條目7為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說明其原因;條目8為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否詳細(xì)地描述了納入的研究;條目9為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用合適工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn);條目10為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源;條目11為行Meta分析時(shí),系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了合適的統(tǒng)計(jì)方法合并研究結(jié)果;條目12為Meta分析時(shí),系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否評(píng)估了每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響 ;條目13為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者解釋或討論每個(gè)研究結(jié)果時(shí)是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn);條目14為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否對(duì)研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論;條目15為如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者進(jìn)行定量合并,是否對(duì)發(fā)表偏倚(小樣本研究偏倚)進(jìn)行充分的調(diào)查,并討論其對(duì)結(jié)果可能的影響;條目16為系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源,包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的滿足情況,按照“是”“否”“部分是”來判斷每個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果,其中條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13、條目15這7個(gè)條目需重點(diǎn)考慮是否存在方法學(xué)缺陷,并對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)(分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí))。

1.5 結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 GRADE工具[16]對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià),該工具從研究設(shè)計(jì)出發(fā),包括5個(gè)降級(jí)因素(偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚)和 3個(gè)升級(jí)因素(大效應(yīng)量、有劑量-效應(yīng)關(guān)系、相關(guān)混雜),分為高、中、低和極低 4個(gè)等級(jí)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)被預(yù)設(shè)為高級(jí)證據(jù),根據(jù)降級(jí)因素進(jìn)行降級(jí)處理,其中未降級(jí)為高級(jí)、降1級(jí)為中級(jí)、降2級(jí)為低級(jí)、降3級(jí)為極低級(jí)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉核對(duì),如遇分歧,與第3名研究者協(xié)商決定。

1.6 資料分析方法

由于本次納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析存在異質(zhì)性以及部分研究未進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,本研究不對(duì)納入的研究進(jìn)行定量合成,僅采用描述性分析方法進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)的匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關(guān)文獻(xiàn)169篇,其他途徑獲得文獻(xiàn)0篇,經(jīng)查重并閱讀題目、摘要及全文后,最終納入7篇文獻(xiàn)[17-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)AMSTAR 2工具的Ⅱ項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)納入的7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。納入的7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析最大的方法學(xué)質(zhì)量缺陷主要集中在未詳細(xì)報(bào)告前期設(shè)計(jì)方案、未解釋納入研究設(shè)計(jì)類型的原因、未充分檢索灰色文獻(xiàn)、未詳細(xì)報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源、未充分調(diào)查發(fā)表偏倚這五個(gè)方面。

表2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的AMSTAR Ⅱ方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng),對(duì)納入7篇文獻(xiàn)的10個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí),結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的GRADE證據(jù)質(zhì)量等級(jí)結(jié)果

2.5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的主要內(nèi)容

本研究所納入的7篇文獻(xiàn)都對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案進(jìn)行了描述,運(yùn)動(dòng)干預(yù)的主要形式包括步行、太極拳、瑜伽、游泳、慢跑、北歐式健步、健美操等有氧運(yùn)動(dòng)以及在健身器材上進(jìn)行的抗阻力訓(xùn)練。步行是最常見的有氧運(yùn)動(dòng)形式,通過健身器材進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練也是主要的干預(yù)方案之一,主要形式有拉伸訓(xùn)練、抬舉重物等。運(yùn)動(dòng)的主要場(chǎng)所包括健身俱樂部、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)室、大學(xué)體育館、醫(yī)院醫(yī)療健身中心、康復(fù)病房和家庭,主要的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和監(jiān)督者包括健身教練、醫(yī)護(hù)人員、運(yùn)動(dòng)治療師等,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為15～100 min,頻率為每周1～5次,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為達(dá)到年齡調(diào)整最大心率的50%～80%,運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間持續(xù)6～48周。

2.6 主要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果

2.6.1 疼痛

納入的這7篇文獻(xiàn)[17-23]都報(bào)道了服用AIs所引起的疼痛癥狀,其中有4篇文獻(xiàn)[18,20,22-23]研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,在改善骨骼肌肉疼痛方面,運(yùn)動(dòng)干預(yù)比常規(guī)護(hù)理更有效,每天進(jìn)行大約30 min的有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻力訓(xùn)練,可以顯著減輕疼痛,在0～10分的疼痛量表上,運(yùn)動(dòng)效果顯示疼痛降低了1.52分。有2篇文獻(xiàn)[17,21]研究結(jié)果顯示,對(duì)于管理AIMSS,運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)疼痛評(píng)分整體變化影響的證據(jù)是不確定的,干預(yù)組與對(duì)照組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有1篇文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果顯示,在其納入的3項(xiàng)RCT中,只有1項(xiàng)研究顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)有益[24],干預(yù)組在專業(yè)指導(dǎo)下鍛煉12個(gè)月時(shí)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(Brief Pain Inventory,BPI)評(píng)分改善了29%,而對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理在12個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分只改善了3% (P<0.001),干預(yù)組與對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6.2 僵硬

共有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了肌肉僵硬癥狀[17,22]。其中,1篇文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)療法對(duì)肌肉僵硬度評(píng)分的整體變化幾乎沒有影響[17]。另1篇文獻(xiàn)研究結(jié)果則顯示,與對(duì)照組比較,在改善肌肉僵硬癥狀方面,運(yùn)動(dòng)干預(yù)比常規(guī)護(hù)理更有效[22]。

2.6.3 握力

共有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了握力情況[17,22-23]。其中,1篇文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示[17],關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法對(duì)握力整體變化的影響,證據(jù)是不確定的。1篇文獻(xiàn)[22]研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,在改善握力情況方面,運(yùn)動(dòng)干預(yù)比常規(guī)護(hù)理更有效。而另1篇文獻(xiàn)[23]研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)在握力方面只有微小的改善。

2.6.4 骨密度

有1篇文獻(xiàn)[23]報(bào)道了骨密度的變化情況。在該文獻(xiàn)納入的5項(xiàng)試驗(yàn)研究中[25-29],其中有3項(xiàng)試驗(yàn)研究顯示了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)提高骨密度有顯著效果[26,28-29],其他2項(xiàng)試驗(yàn)研究則提示運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)骨密度的提高沒有顯著影響[25,27]。

2.6.5 健康相關(guān)生活質(zhì)量的總體變化

共有5篇文獻(xiàn)[17,20-23]報(bào)道了健康相關(guān)生活質(zhì)量的總體變化情況。其中,1篇文獻(xiàn)[17]研究結(jié)果顯示,關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量整體變化的影響證據(jù)還非常不確定。其余4篇文獻(xiàn)[20-23]均報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)健康相關(guān)生活有顯著改善,可提高病人生活質(zhì)量,研究結(jié)果顯示,艾揚(yáng)格瑜伽(Iyengar yoga)和太極拳是由精確的姿勢(shì)(體式)、呼吸練習(xí)(調(diào)息)和冥想組成,進(jìn)行每周2次、每次1 h、持續(xù)8周的規(guī)律練習(xí),病人的緊張、焦慮、抑郁、疲勞等負(fù)性情緒都得到了顯著改善。另一方面,用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)和癌癥特異性生活質(zhì)量評(píng)分表(FACT-G)對(duì)病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行了測(cè)評(píng),與僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比,干預(yù)組的生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌病人AIMSS的影響

本研究結(jié)果表明,運(yùn)動(dòng)是一種有益的治療方法,對(duì)服用AIs的乳腺癌病人AIMSS的管理具有良好的效果,目前的指南建議將運(yùn)動(dòng)鍛煉納入女性乳腺癌病人的日常護(hù)理中。考慮到有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的傷害風(fēng)險(xiǎn)較低,將有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練(如瑜伽、太極拳、游泳、散步、慢跑、拉伸訓(xùn)練、抬舉重物等)納入所有乳腺癌幸存者的治療中是合理的。一些機(jī)制也解釋了運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥病人的益處:首先,通過維持心血管功能和代謝參數(shù),運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)身心健康[30];其次,運(yùn)動(dòng)通過神經(jīng)因子和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)可以提升情緒體驗(yàn)[31];最后,運(yùn)動(dòng)還能強(qiáng)身健體,增強(qiáng)免疫功能,減少可能致癌的炎性因子[22-33]。李呈等[34-35]認(rèn)為乳腺癌幸存者進(jìn)行中低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí),上下肢肌肉力量均能得到較大程度的改善;Jones等[36]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可以通過逐漸增加骨骼肌肉癥狀病人的運(yùn)動(dòng)范圍和骨骼肌力量來提高疼痛閾值從而緩解關(guān)節(jié)疼痛。因此,有共識(shí)推薦病人應(yīng)進(jìn)行每天至少30 min的負(fù)重運(yùn)動(dòng)[37],我國(guó)專家共識(shí)也指出可進(jìn)行每天至少30 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),如步行、跑步等,以提高病人的身體素質(zhì),促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[38]。但這些指南共識(shí)未充分考慮到人群、地區(qū)和個(gè)體差異,還需開展更多研究形成相關(guān)規(guī)范來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。盡管長(zhǎng)期以來的指南共識(shí)都建議癌癥幸存者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,但是根據(jù)Irwin[39]的1篇綜述估計(jì),70%的癌癥幸存者沒有達(dá)到推薦的運(yùn)動(dòng)鍛煉目標(biāo),缺乏堅(jiān)持是實(shí)現(xiàn)推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉目標(biāo)的一個(gè)重要障礙,這一點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員要引起足夠的重視。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明,運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)服用AIs乳腺癌病人生活質(zhì)量的提高也具有良好的效果,運(yùn)動(dòng)已被證明有助于緩解癌性疲勞[40]和抑郁癥狀[41],改善癌癥相關(guān)結(jié)局[42]和提高生活質(zhì)量[43]。有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)癌癥病人的生理和心理健康,改善其家庭和社會(huì)功能,裘佳佳等[44-45]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法是提高乳腺癌幸存者生活質(zhì)量的有效干預(yù)手段。運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)可以產(chǎn)生微電刺激,使大腦皮層放松,緩解病人的精神壓力,從而減輕其緊張情緒[46]?？紤]到安全性,病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí),一般由專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo),專業(yè)人員包括健身教練、醫(yī)護(hù)人員、運(yùn)動(dòng)治療師等。病人共同參與到運(yùn)動(dòng)過程中,一方面可以提高病人的主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心;另一方面病人也可以得到支持與鼓勵(lì)以及他人對(duì)自己的認(rèn)可和尊重,這樣有助于病人實(shí)現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值,減少社會(huì)孤立感[47]。運(yùn)動(dòng)療法作為一種非藥物治療手段,經(jīng)濟(jì)方便、簡(jiǎn)單易行,易于被病人接受,也易于得到病人家庭的支持,其家庭成員也會(huì)積極參與其中。病人 “愛與歸屬”“尊重”“自我實(shí)現(xiàn)”的需求得到滿足,就會(huì)有效減輕其緊張、焦慮、抑郁、疲勞等負(fù)性情緒,這在某種程度上提高了病人的家庭和社會(huì)適應(yīng)性[48],促進(jìn)了家庭和社會(huì)功能的恢復(fù),進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)證據(jù)等級(jí)總體上偏低,需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步驗(yàn)證

盡管系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析被認(rèn)為是循證證據(jù)資源的最佳來源之一,但由于受到方法學(xué)質(zhì)量和納入的原始研究質(zhì)量的影響,仍然要以批判性思維來謹(jǐn)慎對(duì)待其得出的結(jié)論。報(bào)告質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,納入的7篇文獻(xiàn)最大的方法學(xué)質(zhì)量缺陷主要體現(xiàn)在未詳細(xì)報(bào)告前期設(shè)計(jì)方案[18-22]、未解釋納入研究設(shè)計(jì)類型的原因[18,21-23]、未充分檢索灰色文獻(xiàn)[18,22-23]、未詳細(xì)報(bào)告納入各研究的資助來源[18-20,22-23]、未充分調(diào)查發(fā)表偏倚[18-19,12-23]。AMSTAR Ⅱ量表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,2篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量為高級(jí)[17,21],1篇為中級(jí)質(zhì)量[20],3篇為低級(jí)質(zhì)量[19,22-23],1篇為極低級(jí)質(zhì)量[18]。GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,中級(jí)質(zhì)量指標(biāo)2個(gè),低級(jí)質(zhì)量指標(biāo)7個(gè),極低級(jí)質(zhì)量指標(biāo)15個(gè),未有升級(jí)因素,造成證據(jù)質(zhì)量降級(jí)的主要因素為偏倚風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)表偏倚、不精確性、不一致性,這意味著納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的結(jié)局指標(biāo)總體證據(jù)質(zhì)量偏低,部分結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性較大,結(jié)果可靠性一般,運(yùn)動(dòng)干預(yù)在管理AIMSS方面的有效性的評(píng)價(jià)仍需要開展更高質(zhì)量的研究,來為證據(jù)提供更好的支持。

3.4 本研究的局限性及展望

本研究的局限性主要為:1)本研究共納入7篇文獻(xiàn),且都是英文文獻(xiàn),其他語種文獻(xiàn)的缺失可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響;2)在本研究中,由于各個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入RCT/CCT的干預(yù)措施、干預(yù)頻率、開始時(shí)間以及持續(xù)時(shí)間等不同,不同研究間存在較大的異質(zhì)性,本研究未進(jìn)行定量合成,僅進(jìn)行描述性分析,結(jié)果可能存在偏倚;3)檢索時(shí)間截至2022年5月31日,后續(xù)文獻(xiàn)的發(fā)表和證據(jù)的更新可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響;4)在應(yīng)用AMSTAR Ⅱ量表和GRADE評(píng)價(jià)工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析過程中,存在的主觀性也可能會(huì)造成偏倚。

從本研究納入的文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)來看,我國(guó)對(duì)乳腺癌病人的運(yùn)動(dòng)療法方面關(guān)注較少,建議今后臨床醫(yī)護(hù)人員和研究者從我國(guó)國(guó)情出發(fā),探討總結(jié)出我國(guó)乳腺癌病人的運(yùn)動(dòng)需求,根據(jù)病人自身情況制定出切實(shí)有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略,在提高病人運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性的同時(shí),來進(jìn)一步探索運(yùn)動(dòng)療法對(duì)病人康復(fù)效果、功能改善及生活質(zhì)量的影響,從而更好地為病人服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)、全面評(píng)估了運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效性,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)在改善乳腺癌病人AIMSS和生活質(zhì)量方面均具有顯著效果,雖然本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低,研究方法上也存在一定的局限性,但仍期望研究結(jié)果能夠?yàn)榕R床醫(yī)護(hù)人員及病人決策運(yùn)動(dòng)鍛煉方案提供一些啟示。